DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan kebutuhan oksigenasi adalah :

1. Tidak efektifnya bersihan saluran napas.
Defenisi : Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret atau slem sehingga
menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dalam rangka mempertahankan saluran
pernapasan.
Kemungkinan berhubungan dengan :
- Menurunnya energy dan kelelahan
- Infeksi trakheobronkhial
- Gangguan kognitif dan persepsi
- Trauma
- Bedah thorax
Kemungkinan data yang ditemukan :
- Suara napas tidak normal
- Perubahan jumlah pernapasan
- Batuk
- Sianosis
- Demam
- Kesulitan bernapas (dyspnea)
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
- ARDS, Cystic fibrosis
- Pneumonia, injuri dada
- Ca Paru, gangguan neuromuskuler
- COPD
Tujuan yang diharapkan :
- Saluran pernapasan pasien menjadi bersih
- Pasien dapat mengeluarkan secret
- Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.

Intervensi
Rasional
Sediakan alat suction dalam kondisi baik
Peralatan dalam keadaan siap
Monitor jumlah, bunyi napas, AGD, efek Indikasi dasar kepatenan/gangguan saluran
pengobatan bronkodilator.
pernapasan
Pertahankan intake cairan 3.000 ml/hari Membantu mengencerkan secret
jika tidak ada kontra indikasi
Terapi inhalasi dan latihan pernapasan Mengeluarkan secret
dalam dan batuk efektif
Bantu oral hygiene setiap 4 jam
Memberikan rasa nyaman
Mobilisasi pasien setiap 2 jam
Mempertahankan sirkulasi
Berikan pendidikan kesehatan (efek Mencegah komplikasi paru-paru
merokok, alcohol, menghindari allergen,
latihan bernapas)
Tidak efektifnya pola napas
Defenisi : kondisi dimana pola inhalasi dan exhalasi pasien tidak mampu karena adanya
gangguan fungsi paru

Kemungkinan berhubungan dengan :

- Obstruksi tracheal
- Perdarahan aktif
- Menurunnya ekspansi paru
- Infeksi paru
- Depresi pusat pernapasan
- Kelemahan otot pernapasan
Kemungkinan data yang ditemukan :
- Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan
- Dyspnea
- Penggunaan otot tambahan pernapasan
- Suara pernapasan tidak normal
- Batuk disertai dahak
- Menurunnya kapasitas vital
- Kecemasan
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada ::
- Penyakit kanker, infeksi pada dada
- Penggunaan obat dan keracunan alcohol
- Trauma dada
- Myasthenia gravis, Guillian Syndrome

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tujuan yang diharapkan :

- Pasien dapat mendemonstrasikan pola pernapasan yang efektif
- Data objektif menunjukan pola pernapasan yang efektif
- Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas
Intervensi
Rasional
Berikan oksigen sesuai program
Mempertahankan O2 arteri
Monitor jumlah pernapasan, penggunaan Mengetahui status pernapasan
otot bantu pernapasan, batuk, bunyi paru,
tanda vital, warna kulit, AGD.
Laksanakan program pengobatan
Meningkatkan pernapasan
Posisikan pasien fowler
Meningkatkan pengembangan paru
Bantu dalam terapi inhalasi
Membantu mengeluarkan secret
Alat alat emergency disiapkan dalam Kemungkinan terjadi kesulitan Bernapas yang
kondisi baik
akut
Pendidikan kesehatan (Perubahan gaya Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang
hidup, menhindari allergen, teknik
bernapas, teknik relaksasi)

3. Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Defenisi : Kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan
oksigen pada tingkat seluler.
Kemungkinan berhubungan dengan :
- Vasokonstriksi
- Hipovolemia
- Thrombosis vena

Menurunnya aliran darah

Edema
Pendarahan
Immobilisasi

Kemungkinan data yang ditemukan :

- Edema
- Pulsasi periver kecil
- Capillary Refill lambat
- Perubahan warna kulit/pucat
- Menurunnya sensasi
- Penyembuhan luka lama
- Cyanosis
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
- CHF
- Infark miokardial
- Peradangan pada jantung
- Hipertansi
- Syok
- COPD
Tujuan yang diharapkan :
- Menurunnya insufisiensi jantung
- Suara pernapasan dalam keadaan normal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Intervensi
Rasional
1
2
Monitor denyut jantung dan irama
Mengetahui kelainan jantung
Monitor tanda vital, bunyi jantung, CVP, Data dasar untuk mengetahui perkembangan
Edema, tingkat kesadaran
pasien
Kolaborasi
dengan
dokter
dalam Mengetahui keadaan umum pasien
pemeriksaan AGD, elektrolit, darah
lengkap.
Jelaskan semua prosedur yang akan Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif
dilakukan
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Meningkatkan perfusi
Ukur intake dan outtake cairan
Mengetahui kelebihan atau kekurangan
Lakukan perawatan kulit seperti pemberian Menghindari gangguan integritas kulit
lotion
Hindari terjadinya palsava maneuver seperti Mempertahankan pasokan oksigen
mengedan, menahan napas, dan batuk

1
9. Batasi pengunjung
10.
Berikan pendidikan kesehatan (proses
terapi, perubahan gaya hidup, teknik
relaksasi, program latihan, diet, efek obat)

2
Mengurangi stress dan energy bicara
Meningkatkan pengetahuan dan mencegah
terjadinya kambuh dan komplikasi

4. Gangguan pertukaran gas

Defenisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan
karbon dioksida diantara alveoli paru dan system vaskuler
Kemungkinan berhubungan dengan :
- Penumpukan cairan dalam paru

Gangguan pasokan oksigen

Obstruksi saluran pernapasan
Bronkhospasme
Atelectasis
Edema paru
Pembedahan paru

Kemungkinan data yang ditemukan :

- Sesak napas
- Penurunan kesadaran
- Nilai AGD tidak normal
- Perubahan tanda vital
- Sianosis /takhikardia
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :
- COPD
- CHF
- Asma
- Pneumonia
Tujuan yang diharapkan :
- Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas
- Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : Tanda Vital,
Nilai AGD, dan ekspresi wajah
Intervensi
Rasional
1
2
1. Monitor/kaji kembali adanya nyeri,
Data dasar untuk pengkajian lebih lanjut.
kesulitan bernapas, hasil laboratorium,
retraksi sternal, penggunaan otot bantu
pernapasan, penggunaan oksigen, X-Ray,
catat tanda vital
2. Jaga alat emergency dan pengobatan tetap
Persiapan emergency terjadinya masalah akut
tersedia seperti Ambubag, suction, ET
pernapasan
Tube, oksigen
3. Suction jika ada indikasi
Meningkatkan pertukaran gas
4. Monitor intake dan output cairan
Menjaga keseimbangan cairan
5. Berikan terapi inhalasi
Melonggarkan saluran pernapasan
6. Berikan posisi fowler/semi fowler
Mengurangi kesulitan bernapas
1
2
7. Batasi pengunjung
Mengurangi tingkat kecemasan
8. Berikan nutrisi protein, rendah lemak
Menurunkan kebutuhan energy pencernaan
9. Pendidikan kesehatan tentang (napas
Membantu menghemat energy
dalam, latihan bernapas, mobilisasi,
kebutuhan istirahat, efek merokok dan
alcohol)
10. Jelaskan teknik suction pada keluarga
Dapat mengerjakan sendiri dirumah jika
memungkinkan

LATIHAN NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF

Defenisi
Napas dalam adalah suatu tindakan keperawatan dimana perawat akan mengajarkan atau melatih
klien agar mampu dan mau melakukan napas dalam secara efektif sehingga kapasitas vital dan
ventilasi paru meningkat
Batuk efektif adalah proses mengeluarkan udara atau benda asing dari paru secara kuat, baik
dilakukan dengan sengaja atau tidak sengaja (akibat reseptor batuk terstimulasi benda asing,
seperti secret, darah, dll)

Tujuan
Tujuan Latihan napas dalam :
Meningkatkan kapasitas vital dan ventilasi paru
Mempertahankan energy
Membantu pernapasan abdominal lebih otomatis dan lebih efisien
Meningkatkan relaksasi dan rasa aman
Menurunkan efek hipovolemik
Menurunkan efek anestesi
Menurunkan rasa nyeri

Tujuan dari batuk efektif :

Membersihkan jalan napas
Mencegah komplikasi : Infeksi saluran napas, pneumonia
Mengurangi kelelahan

Indikasi
Indikasi Klien dilakukan latihan napas dalam adalah :
Intoleransi aktivitas
Pola napas tidak efektif
Kecemasan
Gangguan atau kerusakan pertukaran gas
Nyeri
Hipoksia
Fatique
Indikasi Klien dilakukan Batuk efektif dalam adalah :
Jalan napas tidak efektif
Penyakit paru
Pre dan post operasi
Klien immobilisasi

Kontra Indikasi
Secara umum tidak ada kontra indikasi pada latihan napas dalam
Kontra indikasi pada batuk efektif adalah :
Klien yang mengalami TIK gangguan fungsi otak
Gangguan Kardiovaskuler : Hipertensi berat, aneurisma, gagal jantung, infark miocard.
Emphysema karena dapat menyebabkan rupture dinding alveolar.
CHECK LIST PELAKSANAAN PROSEDUR TINDAKAN TEKNIK NAPAS DALAM
DAN BATUK EFEKTIF

No
1.

2.

3.

Tindakan yang dilakukan

Persiapan alat :
Bantal/penyangga
Air minum hangat
Tissue
Sputum pot
Sarung tangan bersih
Bengkok
Persiapan pasien dan lingkungan
Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
Jaga privasi klien
Beri klien posisi fowler ditempat tidur atau posisi duduk dikursi,
bahu rileks agak condong ke depan.
Pelaksanaan :
1. Mencuci tangan
2. Pakai sarung tangan
3. Anjurkan klien untuk meletakan kedua telapak tangan diatas abdomen
sisi bawah iga
4. Anjurkan klien untuk menarik napas dalam perlahan-lahan dari hidung
dan mengeluarkannya dari mulut (lakukan sebanyak 3 kali)
5. Anjurkan klien untuk menahan napas selama 2-3 detik setelah napas
dalam terakhir
6. Anjurkan klien untuk batuk dengan kuat menggunakan perut dan otot

Dilakukan
Ya

Tidak

bahu pernapasan
7. Siapkan sputum pot, anjurkan klien untuk membuang sputum ditempat
yang telah disediakan
8. Bersihkan mulut klien dengan tissue
9. Anjurkan klien istirahat sebentar
10. Anjurkan klien untuk mengulang prosedur no. 4 s.d 7 (lakukakan + 3
kali).
11. Bila prosedur telah selesai berikan minum air hangat pada klien
12. Rapikan alat dan pasien
13. Lepaskan sarung tangan
14. Cuci tangan
15. Mendokumentasikan (jumlah, warna, bau, dan kekentalan secret, nama
perawat, tanggal dan jam dilakukan prosedur)
Sikap
1. Melakukan tindakan dengan sistematis
2. Komunikasi dengan klien
3. Percaya diri.

DAFTAR PUSTAKA
Kholid Rasyid & Nila Dewi Wulansari, 2013. Prosedur Praktik Keperawatan. Jakarta, Penerbit
Trans Info Media.
Tarwoto & Wartonah, 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, Edisi 3.
Jakarta : Penerbit Salemba Medika.