intervensi NIC NOC

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: efektif berhubungan dengan: Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Infeksi, disfungsi Ventilation Berikan O2 l/mnt, metode neuromuskular, hiperplasia Respiratory status : Airway Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dinding bronkus, alergi jalan patency dalam nafas, asma, trauma Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan Obstruksi jalan nafas : spasme Setelah dilakukan tindakan ventilasi keperawatan selama jalan nafas, sekresi tertahan, Lakukan fisioterapi dada jika perlu ..pasien banyaknya mukus, adanya Keluarkan sekret dengan batuk atau suction jalan nafas buatan, sekresi menunjukkan keefektifan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara jalan nafas dibuktikan bronkus, adanya eksudat di tambahan dengan kriteria hasil : alveolus, adanya benda asing Berikan bronkodilator : Mendemonstrasikan batuk - di jalan nafas. efektif dan suara nafas yang - . DS: bersih, tidak ada sianosis - Dispneu dan dyspneu (mampu Monitor status hemodinamik DO: mengeluarkan sputum, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, Lembab Orthopneu tidak ada pursed lips) Cyanosis Berikan antibiotik : Menunjukkan jalan nafas Kelainan suara nafas (rales, . yang paten (klien tidak wheezing) . merasa tercekik, irama Kesulitan berbicara nafas, frekuensi pernafasan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Batuk, tidak efekotif atau tidak dalam rentang normal, tidak keseimbangan. ada ada suara nafas abnormal) Monitor respirasi dan status O2 Produksi sputum Mampu mengidentifikasikan Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk Gelisah dan mencegah faktor yang mengencerkan sekret Perubahan frekuensi dan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab. irama nafas Saturasi O2 dalam batas penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi. normal Foto thorak dalam batas normal

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC: berhubungan dengan : Respiratory status : Posisikan pasien untuk memaksimalkan - Hiperventilasi Ventilation ventilasi - Penurunan energi/kelelahan Respiratory status : Airway Pasang mayo bila perlu patency - Perusakan/pelemahan Lakukan fisioterapi dada jika perlu Vital sign Status muskulo-skeletal Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Kelelahan otot pernafasan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara Setelah dilakukan tindakan - Hipoventilasi sindrom tambahan keperawatan selama - Nyeri Berikan bronkodilator : ..pasien menunjukkan -.. - Kecemasan keefektifan pola nafas, - Disfungsi Neuromuskuler . dibuktikan dengan kriteria - Obesitas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl hasil: - Injuri tulang belakang Lembab Mendemonstrasikan batuk Atur intake untuk cairan mengoptimalkan efektif dan suara nafas yang DS: keseimbangan. bersih, tidak ada sianosis - Dyspnea dan dyspneu (mampu Monitor respirasi dan status O2 - Nafas pendek mengeluarkan sputum, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea DO: mampu bernafas dg mudah, Pertahankan jalan nafas yang paten - Penurunan tekanan Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi tidakada pursed lips) inspirasi/ekspirasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap - Penurunan pertukaran udara Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak oksigenasi per menit Monitor vital sign - Menggunakan otot pernafasan merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tambahan dalam rentang normal, tidak tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki - Orthopnea pola nafas. ada suara nafas abnormal) - Pernafasan pursed-lip Ajarkan bagaimana batuk efektif - Tahap ekspirasi berlangsung Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan Monitor pola nafas sangat lama darah, nadi, pernafasan) - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC : Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu perubahan membran Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu kapiler-alveolar Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction DS: ventilation Auskultasi suara nafas, catat adanya suara sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status tambahan Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ; Gangguan penglihatan keperawatan selama . -. DO: Gangguan pertukaran -. Penurunan CO2 pasien teratasi dengan Barikan pelembab udara Takikardi kriteria hasi: Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Hiperkapnia Mendemonstrasikan keseimbangan. Keletihan peningkatan ventilasi dan Monitor respirasi dan status O2 Iritabilitas oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, Hypoxia kebingungan paru dan bebas dari tanda penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal sianosis tanda distress pernafasan warna kulit abnormal (pucat, Mendemonstrasikan batuk Monitor suara nafas, seperti dengkur efektif dan suara nafas yang Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kehitaman) bersih, tidak ada sianosis kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Hipoksemia hiperkarbia dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan AGD abnormal mengeluarkan sputum, / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan mampu bernafas dengan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas mudah, tidak ada pursed mental abnormal lips) Observasi sianosis khususnya membran Tanda tanda vital dalam mukosa rentang normal Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang AGD dalam batas normal persiapan tindakan dan tujuan penggunaan Status neurologis dalam alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) batas normal Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif, Kowledge : health Behavior interpretasi terhadap informasi Setelah dilakukan tindakan yang salah, kurangnya keperawatan selama . keinginan untuk mencari pasien menunjukkan informasi, tidak mengetahui pengetahuan tentang proses sumber-sumber informasi. penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga DS: Menyatakan secara verbal menyatakan pemahaman adanya masalah tentang penyakit, kondisi, DO: ketidakakuratan mengikuti prognosis dan program instruksi, perilaku tidak sesuai pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC: DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan Peningkatan tekanan dalam Ventilation kemampuan menelan lambung Aspiration control Monitor status paru Pelihara jalan nafas elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan Lakukan suction jika diperlukan penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama. Cek nasogastrik sebelum makan peningkatan residu lambung pasien tidak mengalami Hindari makan kalau residu masih banyak menurunnya fungsi sfingter aspirasi dengan kriteria: Potong makanan kecil kecil esofagus Klien dapat bernafas dengan Haluskan obat sebelumpemberian gangguan menelan mudah, tidak irama, Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan NGT frekuensi pernafasan normal Penekanan reflek batuk dan Pasien mampu menelan, gangguan reflek mengunyah tanpa terjadi Penurunan motilitas aspirasi, dan gastrointestinal mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia Berhubungan dengan : penyakit/ trauma peningkatan metabolisme aktivitas yang berlebih dehidrasi

NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR keperawatan Monitor penurunan tingkat kesadaran selama..pasien Monitor WBC, Hb, dan Hct menunjukkan : Monitor intake dan output Suhu tubuh dalam batas Berikan anti piretik: DO/DS: normal dengan kreiteria Kelola Antibiotik:.. kenaikan suhu tubuh diatas hasil: Selimuti pasien rentang normal Suhu 36 37C Berikan cairan intravena serangan atau konvulsi Nadi dan RR dalam rentang Kompres pasien pada lipat paha dan aksila (kejang) normal Tingkatkan sirkulasi udara kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna Tingkatkan intake cairan dan nutrisi pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR takikardi merasa nyaman Catat adanya fluktuasi tekanan darah Kulit teraba panas/ hangat Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

NOC: Thermoregulasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC: kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy Berhubungan dengan : of nutrient Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and memasukkan atau mencerna Fluid Intake nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan ekonomi. keperawatan DS: selama.nutrisi kurang Nyeri abdomen teratasi dengan indikator: Muntah Albumin serum Pre albumin serum Kejang perut Rasa penuh tiba-tiba setelah Hematokrit Hemoglobin makan Total iron binding capacity DO: Jumlah limfosit Diare Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan -

NOC: Fluid balance Berhubungan dengan: Hydration Kehilangan volume cairan Nutritional Status : Food and secara aktif Fluid Intake Kegagalan mekanisme Setelah dilakukan tindakan pengaturan keperawatan selama.. defisit volume cairan teratasi DS : dengan kriteria hasil: Haus Mempertahankan urine DO: output sesuai dengan usia Penurunan turgor kulit/lidah dan BB, BJ urine normal, Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu Peningkatan denyut nadi, tubuh dalam batas normal penurunan tekanan darah, Tidak ada tanda tanda penurunan volume/tekanan dehidrasi, Elastisitas turgor nadi kulit baik, membran mukosa Pengisian vena menurun lembab, tidak ada rasa haus Perubahan status mental yang berlebihan Konsentrasi urine meningkat Orientasi terhadap waktu dan Temperatur tubuh meningkat tempat baik Kehilangan berat badan Jumlah dan irama secara tiba-tiba pernapasan dalam batas Penurunan urine output normal HMT meningkat Elektrolit, Hb, Hmt dalam Kelemahan batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : Berhubungan dengan : Electrolit and acid base Mekanisme pengaturan balance melemah Fluid balance Asupan cairan berlebihan Hydration Setelah dilakukan tindakan DO/DS : keperawatan selama . Berat badan meningkat pada Kelebihan volume cairan waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding teratasi dengan kriteria: Terbebas dari edema, efusi, output anaskara Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu dyspnoe/sesak nafas, Terbebas dari distensi vena orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), jugularis, Memelihara tekanan vena , pleural effusion sentral, tekanan kapiler paru, Oliguria, azotemia output jantung dan vital sign Perubahan status mental, DBN kegelisahan, kecemasan Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

NIC : Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi

NOC : NIC : Immune Status Pertahankan teknik aseptif Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control Batasi pengunjung bila perlu Prosedur Infasif Risk control Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan keperawatan selama Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat peningkatan paparan pasien tidak mengalami pelindung lingkungan infeksi dengan kriteria hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai Malnutrisi Klien bebas dari tanda dan dengan petunjuk umum Peningkatan paparan gejala infeksi lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten untuk Menunjukkan kemampuan menurunkan infeksi kandung kencing Imonusupresi untuk mencegah timbulnya Tidak adekuat pertahanan Tingkatkan intake nutrisi infeksi sekunder (penurunan Hb, Berikan terapi antibiotik:................................. Jumlah leukosit dalam batas Leukopenia, penekanan respon Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan normal inflamasi) Menunjukkan perilaku hidup lokal Penyakit kronik Pertahankan teknik isolasi k/p sehat Imunosupresi Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap Malnutrisi Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka normal (kerusakan kulit, trauma Dorong masukan cairan jaringan, gangguan peristaltik) Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan Kelemahan menyeluruh kelelahan Setelah dilakukan tindakan Ketidakseimbangan antara keperawatan selama . Pasien Monitor nutrisi dan sumber energi yang suplei oksigen dengan bertoleransi terhadap aktivitas adekuat kebutuhan dengan Kriteria Hasil : Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik Gaya hidup yang Berpartisipasi dalam aktivitas dan emosi secara berlebihan dipertahankan. Monitor respon kardivaskuler terhadap fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, DS: Mampu melakukan aktivitas diaporesis, pucat, perubahan Melaporkan secara verbal sehari hari (ADLs) secara hemodinamik) adanya kelelahan atau Monitor pola tidur dan lamanya mandiri kelemahan. Keseimbangan aktivitas dan tidur/istirahat pasien Adanya dyspneu atau Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi istirahat ketidaknyamanan saat Medik dalam merencanakan progran terapi beraktivitas. yang tepat. DO : Bantu klien untuk mengidentifikasi Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia
aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan Hipertermia atau hipotermia kriteria hasil: Substansi kimia Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, Kelembaban elastisitas, temperatur, Faktor mekanik (misalnya : hidrasi, pigmentasi) alat yang dapat menimbulkan Tidak ada luka/lesi pada kulit luka, tekanan, restraint) Perfusi jaringan baik Immobilitas fisik Menunjukkan pemahaman Radiasi dalam proses perbaikan kulit Usia yang ekstrim dan mencegah terjadinya Kelembaban kulit sedera berulang Obat-obatan Mampu melindungi kulit dan Internal : mempertahankan Perubahan status metabolik kelembaban kulit dan Tonjolan tulang perawatan alami Defisit imunologi Berhubungan dengan dengan Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Tujuan dan Kriteria Hasil Kecemasan berhubungan NOC : dengan - Kontrol kecemasan Faktor keturunan, Krisis - Koping situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan status kesehatan, ancaman selama klien kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: hospitalisasi Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala DO/DS: cemas Insomnia Mengidentifikasi, Kontak mata kurang mengungkapkan dan Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk Berfokus pada diri sendiri mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Iritabilitas Postur tubuh, ekspresi wajah, Takut bahasa tubuh dan tingkat Nyeri perut aktivitas menunjukkan Penurunan TD dan denyut berkurangnya kecemasan nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC : gangguan irama jantung, stroke Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada volume, pre load dan afterload, Catat adanya disritmia jantung Circulation Status kontraktilitas jantung. Catat adanya tanda dan gejala penurunan Vital Sign Status cardiac putput Tissue perfusion: perifer DO/DS: Setelah dilakukan asuhan Monitor status pernafasan yang menandakan Aritmia, takikardia, bradikardia selamapenurunan gagal jantung Palpitasi, oedem kardiak output klien teratasi Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek Kelelahan dengan kriteria hasil: pengobatan antiaritmia Peningkatan/penurunan JVP Tanda Vital dalam rentang Atur periode latihan dan istirahat untuk Distensi vena jugularis normal (Tekanan darah, menghindari kelelahan Kulit dingin dan lembab Nadi, respirasi) Penurunan denyut nadi perifer Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu Oliguria, kaplari refill lambat tidak ada kelelahan dan ortopneu Nafas pendek/ sesak nafas Tidak ada edema paru, Anjurkan untuk menurunkan stress Perubahan warna kulit perifer, dan tidak ada asites Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Batuk, bunyi jantung S3/S4 Tidak ada penurunan Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau Kecemasan kesadaran berdiri AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Warna kulit normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Perfusi jaringan NOC : NIC : kardiopulmonal tidak efektif Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan b/d gangguan afinitas Hb Circulation status faktor-faktor presipitasi) oksigen, penurunan Tissue Prefusion : cardiac, Observasi perubahan ECG konsentrasi Hb, Hipervolemia, periferal Auskultasi suara jantung dan paru Hipoventilasi, gangguan Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut jantung transport O2, gangguan aliran Setelah dilakukan asuhan Monitor angka PT, PTT dan AT arteri dan vena selamaketidakefektifa Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) n perfusi jaringan Monitor status cairan DS: kardiopulmonal teratasi Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Nyeri dada dengan kriteria hasil: Monitor peningkatan kelelahan dan Tekanan systole dan diastole kecemasan Sesak nafas dalam rentang yang Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan DO diharapkan selama BAB AGD abnormal CVP dalam batas normal Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, Aritmia Nadi perifer kuat dan simetris kolesterol dan lemak Bronko spasme Tidak ada oedem perifer dan Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti Kapilare refill > 3 dtk asites koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan Retraksi dada Denyut jantung, AGD, ejeksi diuretik. Penggunaan otot-otot fraksi dalam batas normal Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, tambahan Bunyi jantung abnormal tidak kontrol stimulasi lingkungan) ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC : tidak efektif b/d gangguan Circulation status Monitor TTV afinitas Hb oksigen, penurunan Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, konsentrasi Hb, Hipervolemia, Tissue Prefusion : cerebral kesimetrisan dan reaksi Hipoventilasi, gangguan Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, transport O2, gangguan aliran selamaketidakefektifa nyeri kepala arteri dan vena n perfusi jaringan cerebral Monitor level kebingungan dan orientasi teratasi dengan kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan DO Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon Gangguan status mental dalam rentang yang nerologis Perubahan perilaku diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon Perubahan respon motorik Tidak ada ortostatikhipertensi stimulus Komunikasi jelas Monitor status cairan Perubahan reaksi pupil Menunjukkan konsentrasi dan Pertahankan parameter hemodinamik Kesulitan menelan orientasi Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada Kelemahan atau paralisis Pupil seimbang dan reaktif konsisi pasien dan order medis ekstrermitas Bebas dari aktivitas kejang Abnormalitas bicara Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC : gastrointestinal tidak efektif Bowl Elimination Monitor TTV b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor elektrolit oksigen, penurunan Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung konsentrasi Hb, Hipervolemia, Balance Catat intake dan output secara akurat Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan transport O2, gangguan aliran Hidration cairan dan elektrolit (membran mukosa arteri dan vena Tissue perfusion :abdominal kering, sianosis, jaundice) organs Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai DS: Setelah dilakukan asuhan order Nyeri selamaketidakefektifa Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan perut n perfusi jaringan jumlah zat gizi yang dibutuhkan gastrointestinal teratasi Pasang NGT jika perlu Mual dengan kriteria hasil: Monitor output gaster DO Jumlah, warna, konsistensi Distensi abdominal dan bau feses dalam batas Bising usus turun/ tidak ada normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak NOC : NIC : efektif b/d gangguan afinitas Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban Hb oksigen, penurunan Electrolite and Acid Base membran mukosa, TD ortostatik, dan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Balance keadekuatan dinding nadi) Hipoventilasi, gangguan Fluid Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, transport O2, gangguan aliran Hidration serum osmolalitas dan urin arteri dan vena Tissue Prefusion : renal Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi Urinari elimination (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher DO Setelah dilakukan asuhan dan asites) Penigkatan rasio ureum selamaketidakefektifa Pertahankan intake dan output secara akurat kreatinin n perfusi jaringan renal Monitor TTV Hematuria teratasi dengan kriteria hasil: Pasien Hemodialisis: Tekanan systole dan diastole Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan Oliguria/ anuria dalam batas normal aktivitas kejang Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba Tidak ada gangguan mental, Observasi reaksi tranfusi orientasi kognitif dan Monitor TD kekuatan otot Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Creat dan Biknat dalam Kaji status mental batas normal Monitor CT Tidak ada distensi vena leher Pasien Peritoneal Dialisis: Tidak ada bunyi paru Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB tambahan Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama Intake output seimbang prosedur Tidak ada oedem perifer dan Monitor adanya respiratory distress asites Monitor banyaknya dan penampakan cairan Tdak ada rasa haus yang Monitor tanda-tanda infeksi abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : Berhubungan dengan : Self care : Activity of Daily penurunan atau kurangnya Living (ADLs) motivasi, hambatan lingkungan, Setelah dilakukan tindakan kerusakan muskuloskeletal, keperawatan selama . kerusakan neuromuskular, Defisit perawatan diri teratas nyeri, kerusakan persepsi/ dengan kriteria hasil: kognitif, kecemasan, Klien terbebas dari bau kelemahan dan kelelahan. badan Menyatakan kenyamanan DO : terhadap kemampuan untuk ketidakmampuan untuk mandi, melakukan ADLs ketidakmampuan untuk Dapat melakukan ADLS berpakaian, ketidakmampuan dengan bantuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NIC : Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit

NOC : NIC : Pressure Management - Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian Mucous Membranes yang longgar Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur Eksternal : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan - Tissue Perfusion:perifer Hipertermia atau hipotermia - Dialiysis Access Integrity kering Substansi kimia Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan dua jam sekali Faktor mekanik (misalnya : keperawatan selama. Monitor kulit akan adanya kemerahan alat yang dapat menimbulkan Gangguan integritas kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada luka, tekanan, restraint) tidak terjadi dengan kriteria derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Immobilitas fisik hasil: Radiasi Integritas kulit yang baik bisa Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air dipertahankan Usia yang ekstrim Melaporkan adanya hangat Kelembaban kulit gangguan sensasi atau nyeri Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor Obat-obatan pada daerah kulit yang faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Ekskresi dan sekresi Norton) mengalami gangguan Internal : Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang Menunjukkan pemahaman Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika Tulang menonjol dan mencegah terjadinya merubah posisi pasien. Defisit imunologi Jaga kebersihan alat tenun Berhubungan dengan dengan sedera berulang Mampu melindungi kulit dan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian perkembangan tinggi protein, mineral dan vitamin mempertahankan Perubahan sensasi kelembaban kulit dan Monitor serum albumin dan transferin Perubahan status nutrisi perawatan alami (obesitas, kekurusan) Status nutrisi adekuat Perubahan pigmentasi Sensasi dan warna kulit Perubahan sirkulasi normal Perubahan turgor (elastisitas kulit) Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC : Weight Management lebih dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Diskusikan bersama pasien mengenai Berhubungan dengan : Fluid Intake hubungan antara intake makanan, latihan, Intake yang berlebihan Nutritional Status : nutrient peningkatan BB dan penurunan BB terhadap kebutuhan Intake Diskusikan bersama pasien mengani kondisi metabolisme tubuh Weight control medis yang dapat mempengaruhi BB Setelah dilakukan Diskusikan bersama pasien mengenai tindakan keperawatan DS : kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter Laporan adanya sedikit selama . Ketidak yang dapat mempengaruhi BB aktivitas atau tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi lebih Diskusikan bersama pasien mengenai risiko DO: teratasi dengan kriteria yang berhubungan dengan BB berlebih dan Lipatan kulit tricep > 25 mm hasil: penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan untuk wanita dan > 15 mm Mengerti factor yang makan untuk pria meningkatkan berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien BB 20 % di atas ideal untuk Mengidentfifikasi tingkah laku tinggi dan kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien Nutrition Management Makan dengan respon Memodifikasi diet dalam Kaji adanya alergi makanan eksternal (misalnya : situasi waktu yang lama untuk Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan sosial, sepanjang hari) mengontrol berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan Dilaporkan atau diobservasi Penurunan berat badan 1-2 pasien. pounds/mgg adanya disfungsi pola makan Menggunakan energy untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe (misal : memasangkan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein makanan dengan aktivitas yang aktivitas sehari hari dan vitamin C lain) Berikan substansi gula Konsentrasi intake makanan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi pada menjelang malam serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan
Weight reduction Assistance

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Nyeri akut berhubungan NOC : NIC : dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara Agen injuri (biologi, kimia, fisik, pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, psikologis), kerusakan jaringan comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Setelah dilakukan tinfakan presipitasi DS: keperawatan selama . Observasi reaksi nonverbal dari Laporan secara verbal Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan nyeri, dengan kriteria hasil: Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan DO: Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri menemukan dukungan Tingkah laku berhati-hati (tahu penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi Gangguan tidur (mata sayu, mampu menggunakan tehnik nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan tampak capek, sulit atau nonfarmakologi untuk kebisingan gerakan kacau, menyeringai) mengurangi nyeri, mencari Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan Terfokus pada diri sendiri bantuan) Fokus menyempit (penurunan Melaporkan bahwa nyeri intervensi persepsi waktu, kerusakan berkurang dengan Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas proses berpikir, penurunan menggunakan manajemen dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin interaksi dengan orang dan nyeri lingkungan) Mampu mengenali nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: Tingkah laku distraksi, contoh : (skala, intensitas, frekuensi ... Tingkatkan istirahat jalan-jalan, menemui orang lain dan tanda nyeri) dan/atau aktivitas, aktivitas Menyatakan rasa nyaman Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berulang-ulang) setelah nyeri berkurang Respon autonom (seperti Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur diaphoresis, perubahan normal Monitor vital sign sebelum dan sesudah tekanan darah, perubahan Tidak mengalami gangguan pemberian analgesik pertama kali nafas, nadi dan dilatasi pupil) tidur Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan mobilitas fisik NOC : Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Gangguan metabolisme sel Mobility Level Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs Transfer performance Pengobatan Setelah dilakukan tindakan Kurang support lingkungan keperawatan Keterbatasan ketahan selama.gangguan kardiovaskuler mobilitas fisik teratasi Kehilangan integritas struktur dengan kriteria hasil: tulang Terapi pembatasan gerak Klien meningkat dalam aktivitas fisik Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Mengerti tujuan dari Indeks massa tubuh diatas 75 peningkatan mobilitas tahun percentil sesuai dengan Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan usia kekuatan dan kemampuan Kerusakan persepsi sensori berpindah Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan (walker) kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umum DO: Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil NOC : NIC : Environmental Management safety Knowledge : Personal Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Safety Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, Safety Behavior : Fall sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi Prevention kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu Safety Behavior : Fall pasien occurance Safety Behavior : Physical Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Injury Tissue Integrity: Skin and Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan Mucous Membran bersih Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. tidak mengalami trauma Membatasi pengunjung dengan kriteria hasil: Memberikan penerangan yang cukup pasien terbebas dari trauma Menganjurkan keluarga untuk menemani fisik pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi keperawatan selama. kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu struktur dan arahan Klien tidak mengalami injury pasien masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode dengan kriterian hasil: Menghindarkan lingkungan yang berbahaya transpor atau cara Klien terbebas dari cedera (misalnya memindahkan perabotan) Klien mampu menjelaskan Memasang side rail tempat tidur perpindahan; Manusia atau cara/metode Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan penyedia pelayanan) Biologikal ( contoh : tingkat untukmencegah bersih injury/cedera Menempatkan saklar lampu ditempat yang imunisasi dalam masyarakat, Klien mampu menjelaskan mudah dijangkau pasien. mikroorganisme) factor risiko dari Membatasi pengunjung Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, lingkungan/perilaku personal Memberikan penerangan yang cukup bahan pengawet, kosmetik; Mampumemodifikasi gaya Menganjurkan keluarga untuk menemani nutrien: vitamin, jenis makanan; hidup untukmencegah injury pasien. Menggunakan fasilitas Mengontrol lingkungan dari kebisingan racun; polutan) kesehatan yang ada Memindahkan barang-barang yang dapat Internal Mampu mengenali membahayakan Psikolgik (orientasi afektif) perubahan status kesehatan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga Mal nutrisi atau pengunjung adanya perubahan status Bentuk darah abnormal, kesehatan dan penyebab penyakit. contoh : leukositosis/leukopenia Perubahan faktor pembekuan, Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

- Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri Kronis berhubungan NOC: dengan ketidakmampuan fisik- Comfort level psikososial kronis (metastase Pain control kanker, injuri neurologis, Pain level artritis) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . DS: nyeri kronis pasien - Kelelahan berkurang dengan kriteria - Takut untuk injuri ulang hasil: Tidak ada gangguan tidur DO: Tidak ada gangguan - Atropi otot konsentrasi - Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan - Anoreksia hubungan interpersonal - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara perubahan posisi tubuh , verbal hipersensitif, perubahan berat Tidak ada tegangan otot badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Pain Manajemen Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

Tujuan dan Kriteria Hasil Mual berhubungan dengan: NOC: - Pengobatan: iritasi gaster, Comfort level distensi gaster, obat Hidrasil kemoterapi, toksin Nutritional Status - Biofisika: gangguan biokimia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit mual pasien teratasi dengan oesofagus / pankreas. kriteria hasil: - Situasional: faktor psikologis Melaporkan bebas dari mual seperti nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual DS: Nutrisi adekuat - Hipersalivasi Status hidrasi: hidrasi kulit - Penigkatan reflek menelan membran mukosa baik, tidak - Menyatakan mual / sakit perut ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Fluid Management Pencatatan intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik........

Tujuan dan Kriteria Hasil Diare berhubungan dengan NOC: - psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination Fluid Balance tinggi - Situasional: efek dari Hidration Electrolit and Acid Base medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Balance Setelah dilakukan tindakan penyalah gunaan alkohol, keperawatan selama . radiasi, toksin, makanan per diare pasien teratasi dengan NGT Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, kriteria hasil: iritasi, malabsorbsi, parasit Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan DS: mukus - Nyeri perut Nyeri perut tidak ada - Urgensi Pola BAB normal - Kejang perut Elektrolit normal DO: Asam basa normal - Lebih dari 3 x BAB perhari Hidrasi baik (membran - Bising usus hiperaktif mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration Setelah dilakukan o Perilaku defekasi tidak teratur tindakan keperawatan o Perubahan lingkungan selama . konstipasi o Toileting tidak adekuat: posisi pasien teratasi dengan defekasi, privasi kriteria hasil: o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas gangguan mental normal o Farmakologi: antasid, Feses lunak antikolinergis, antikonvulsan, Cairan dan serat adekuat antidepresan, kalsium Aktivitas adekuat karbonat,diuretik, besi, overdosis Hidrasi adekuat laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah

NIC : Manajemen konstipasi Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan Dorong peningkatan aktivitas yang optimal Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

Tujuan dan Kriteria Hasil Gangguan pola tidur NOC: berhubungan dengan: Anxiety Control - Psikologis : usia tua, kecemasan, Comfort Level agen biokimia, suhu tubuh, pola Pain Level aktivitas, depresi, kelelahan, takut, Rest : Extent and Pattern kesendirian. Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan - Lingkungan : kelembaban, tindakan keperawatan kurangnya privacy/kontrol tidur, selama . gangguan pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Fisiologis : Demam, mual, posisi, Jumlah jam tidur dalam urgensi urin. batas normal DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat Pola tidur,kualitas dalam - Secara verbal menyatakan tidak batas normal Perasaan fresh sesudah fresh sesudah tidur tidur/istirahat DO : - Penurunan kemempuan fungsi Mampu mengidentifikasi hal-hal yang - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 meningkatkan tidur dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Sleep Enhancement Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: dengan: Urinary elimination Tekanan uretra tinggi,blockage, Urinary Contiunence hambatan reflek, spingter kuat Setelah dilakukan tindakan DS: keperawatan selama . Disuria retensi urin Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: DO : Kandung kemih kosong Distensi bladder secarapenuh Terdapat urine residu Tidak ada residu urine >100Inkontinensia tipe luapan 200 cc Urin output sedikit/tidak ada Intake cairan dalam rentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang

NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output Monitor penggunaan obat antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and Gangguan sirkulasi, iritasi kimia mucous membranes (ekskresi dan sekresi tubuh, Wound healing : primary andmedikasi), defisit cairan, secondary intention kerusakan mobilitas fisik, Setelah dilakukan tindakan keterbatasan pengetahuan, keperawatan selama . faktor mekanik (tekanan, kerusakan integritas jaringan gesekan),kurangnya nutrisi, pasien teratasi dengan radiasi, faktor suhu (suhu yang kriteria hasil: ekstrim) Perfusi jaringan normal DO : Tidak ada tanda-tanda Kerusakan jaringan (membran infeksi mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka -

NIC : Pressure ulcer prevention Wound care Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: Depersonalisasi bagian tubuh Perasaan negatif tentang tubuh Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC: Body image Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: Body image positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial

NIC : Body image enhancement Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit Dorong klien mengungkapkan perasaannya Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik NOC: tidak efektif berhubungan Complience Behavior dengan: Knowledge : treatment Konflik dalam memutuskan terapi, regimen konflik keluarga, keterbatasan Setelah dilakukan pengetahuan, kehilangan tindakan keperawatan kekuatan, defisit support sosial selama . manejemen DS: regimen terapeutik tidak Pilihan tidak efektif terhadap efektif pasien teratasi tujuan pengobatan/program dengan kriteria hasil: pencegahan Mengembangkan dan Pernyataan keluarga dan pasien mengikuti regimen tidak mendukung regimen terapeutik Mampu mencegah pengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga dan pasien perilaku yang berisiko Menyadari dan mencatat tidak mendukung/ tidak tanda-tanda perubahan mengurangi faktor risiko status kesehatan perkembangan penyakit atau skuelle DO : Percepatan gejala-gejala penyakit

NIC : Self Modification assistance Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuanmenyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : Memiliki informasi untuk mengurangi takut Menggunakan tehnik relaksasi Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran Mengontrol respon takut Intervensi NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Kelelahan berhubungan dengan NOC: - psikologis: kecemasan, gaya Activity Tollerance hidup yang membosankan, Energy Conservation Nutritional Status: depresi, stress - Lingkungan: kelembaban, Energy Setelah dilakukan cahaya, kebisingan, suhu - Situasi: Kejadian hidup yang negatif, tindakan keperawatan - Psikologis: Anemia, status penyakit, selama . kelelahan malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, pasien teratasi dengan gangguan tidur. kriteria hasil: DS: Kemampuan aktivitas - Gangguan konsentrasi adekuat - Tidak tertarik pada lingkungan Mempertahankan nutrisi - Meningkatnya komplain fisik adekuat - Kelelahan Keseimbangan aktivitas - Secara verbal menyatakan dan istirahat kurang energi Menggunakan tehnik DO: energi konservasi - Penurunan kemampuan Mempertahankan - Ketidakmampuan interaksi sosial mempertahankan rutinitas Mengidentifikasi faktor- Ketidakmampuan mendapatkan faktor fisik dan psikologis energi sesudah tidur yang menyebabkan - Kurang energi kelelahan - Ketidakmampuan untuk Mempertahankan mempertahankan aktivitas fisik kemampuan untuk konsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Intervensi NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Monitor pemberian dan efek samping obat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi