1

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
NIC :
Fluid balance
Fluid management
Hydration
Timbang
Nutritional Status : Food
popok/pembalut jika
diperlukan
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Pertahankan catatan

Mempertahan
intake dan output
kan urine output sesuai
yang akurat
dengan usia dan BB, BJ Monitor status hidrasi
urine normal, HT normal
(
kelembaban

Tekanan
membran mukosa,
darah, nadi, suhu tubuh
nadi
adekuat,
dalam batas normal
tekanan
darah

Tidak
ada
ortostatik ), jika
diperlukan
tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, Monitor hasil lAb
membran mukosa lembab,
yang sesuai dengan
tidak ada rasa haus yang
retensi cairan (BUN ,
berlebihan
Hmt , osmolalitas urin
)
Monitor vital sign
Monitor
masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan
diuretik
sesuai interuksi
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian
nesogatrik
sesuai
output
Dorong
keluarga
untuk
membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan
untuk

tranfusi
22Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic

NOC :
NIC :

Pain
Pain Management
Level,
Lakukan pengkajian nyeri secara

Pain
komprehensif
termasuk
lokasi,
control,
karakteristik,
durasi,
frekuensi,

Comfort
kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

level
Kriteria Hasil :
ketidaknyamanan
Mampu mengontrol Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nyeri
(tahu
untuk mengetahui pengalaman nyeri
penyebab
nyeri,
pasien
mampu
Kaji kultur yang mempengaruhi
menggunakan
respon nyeri
tehnik
Evaluasi pengalaman nyeri masa
nonfarmakologi
lampau
untuk mengurangi Evaluasi bersama pasien dan tim
nyeri,
mencari
kesehatan
lain
tentang
bantuan)
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Melaporkan bahwa
lampau
nyeri
berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk
dengan
mencari dan menemukan dukungan
menggunakan
Kontrol lingkungan yang dapat
manajemen nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Mampu mengenali
ruangan,
pencahayaan
dan
nyeri
(skala,
kebisingan
intensitas,
Kurangi faktor presipitasi nyeri
frekuensi
dan Pilih dan lakukan penanganan nyeri
tanda nyeri)
(farmakologi, non farmakologi dan
Menyatakan rasa
inter personal)
nyaman
setelah Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyeri berkurang
menentukan intervensi
Tanda vital dalam
Ajarkan
tentang
teknik
non
rentang normal
farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian

dalam tonus otot (mungkin

dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

3.

Intoleransi aktivitas b/d

fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan
:

Tirah Baring atau

NOC :
Energy
conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
Mampu
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
secara mandiri

obat
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
Dorong anak untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social

imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social
dan spiritual
4

Kecemasan berhubungan
dengan kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas
dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh
individu); perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran

NOC :
NIC :
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan
Coping
kecemasan)
Kriteria Hasil :
Gunakan
pendekatan
yang
Klien
mampu
menenangkan
mengidentifikasi
Nyatakan dengan jelas harapan
dan
terhadap pelaku pasien
mengungkapkan
Jelaskan semua prosedur dan apa
gejala cemas
yang dirasakan selama prosedur
Mengidentifikasi,
Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan
keamanan dan mengurangi takut
dan
Berikan informasi faktual mengenai
menunjukkan
diagnosis, tindakan prognosis
tehnik
untuk

Dorong keluarga untuk menemani anak

mengontol

Lakukan back / neck rub

cemas
Vital sign dalam Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
batas normal
Postur
tubuh, Bantu pasien mengenal situasi yang
ekspresi wajah,
menimbulkan kecemasan
bahasa
tubuh Dorong pasien untuk mengungkapkan
dan
tingkat
perasaan, ketakutan, persepsi
aktivitas
Instruksikan pasien menggunakan
menunjukkan
teknik relaksasi
berkurangnya
Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
kecemasan

Cemas

Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf

6
7
8

NOC :
Self care : Activity
of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari
bau badan
Menyatakan
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan
usia
klien
jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.