Akhir kehidupan komunikasi dokter-keluarga di ICU: studi observasional retrospektif

- implikasi keperawatan

ABSTRAK
obyektif
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi isu-isu praktek yang
mempengaruhi akhir komunikasi hidup dan perawatan pasien dan keluarga di unit
perawatan intensif (ICU).
Rancang Bangun
Penelitian ini menggunakan pendekatan observasional retrospektif memanfaatkan
ulasan rekam medis.
pengaturan
Sebuah metropolitan campuran medis / ICU bedah Australia.
Mata Pelajaran
Ada dua bagian untuk penelitian ini. Bagian pertama terkait dengan semua pasien
yang meninggal di ICU dalam satu tahun kalender, total 97. Bagian kedua dari
penelitian ini terkait dengan pilihan acak dari 25% dari pasien-pasien ini, total 24.
hasil
Studi ini menunjukkan bahwa kematian di ICU sering diantisipasi, dan bahwa
sementara komunikasi antara keluarga dan medis personil tampak jelas dalam
catatan medis, keterlibatan atau terjadinya komunikasi antara perawat dan
keluarga tidak tercatat, dan bahwa perawat termasuk dalam hanya 25% dari
pertemuan keluarga formal.
kesimpulan
Sementara studi ini menegaskan bahwa kematian sering diprediksi untuk pasien
sakit kritis, dan peluang untuk komunikasi dengan keluarga atau keluarga terdekat
assist untuk mencapai konsensus tentang akhir keputusan hidup, keterlibatan
perawat, sebagai primer pengasuh tidak terwakili dalam rekam medis, sehingga
merusak pentingnya peran perawat dalam perawatan pasien langsung yang meluas
ke keluarga di ICU

pengantar

George, seorang pria berusia 66 tahun itu dirawat di ICU setelah serangan jantung
di lapangan golf dengan penundaan 22 menit untuk kembali sirkulasi. Dia
diintubasi, berventilasi dan dibius, dan mengakui
ke ICU penyelidikan berikut dan Intra-aorta Balon Pump (IABP) penyisipan untuk
menjaga jantung nya
output dan, dengan demikian tetap hidup. Setibanya di ICU, kondisinya kritis.
Setelah masuk ke ICU dan pengembangan rencana pengelolaan, perawatan George
dikelola oleh perawatnya dialokasikan untuk shift, dan termasuk dukungan
hemodinamik invasif dan pemantauan, berbagai terapi farmakologis, manajemen
dan manipulasi status ventilasi nya sesuai parameter untuk pra-ditentukan dan
darah arteri Hasil gas. Sebuah tabung naso-lambung dimasukkan ke memungkinkan
pemberian obat parenteral dan
makan awal. Perawatan daerah tekanan, perawatan mulut dan kebersihan juga
dilakukan. Hemodialisis adalah dimulai untuk mengatasi anuria dan hiperkalemia.
Penilaian neurologis disarankan tanda-tanda cedera neurologis, mengharuskan
lanjut medis review dan manajemen keperawatan. Selama 24 jam ke depan,
kondisinya
memburuk, dan George meninggal dengan tenang.
ICU adalah tempat di mana pasien paling sakit menerima
perawatan paling berteknologi canggih (Hamric
dan Blackhall 2007), di mana tujuan utama adalah untuk
membantu pasien bertahan hidup ancaman akut bagi kehidupan mereka sementara
melestarikan dan memulihkan kualitas hidup mereka (Truog
et al 2008). Meskipun tujuan ini, kematian adalah umum di
ICU, dengan sebanyak satu dari lima orang Amerika meninggal
saat menggunakan layanan ICU (Angus et al 2004).
Banyak penelitian telah melaporkan pada kualitas
praktek di akhir kehidupan perawatan disampaikan di ICU
(Azoulay et al 2009; Crighton et al 2008; Bloomer
et al 2010), dan khususnya, akhir keputusan hidup
membuat, melibatkan dokter dan keluarga (Gries

et al 2008). NSW Health juga merilis Pedoman

untuk kehidupan akhir perawatan dan pengambilan keputusan (2005) untuk
membantu dalam membimbing dokter dalam bekerja dengan pasien
dan keluarga mencapai konsensus di akhir hidup
keputusan. Mencapai konsensus dalam hasil membutuhkan
komunikasi yang efektif.
Cukup dan memadai komunikasi antara
Staf ICU dan anggota keluarga adalah keluhan umum
dan keluarga menilai komunikasi dengan staf antara
masalah yang paling penting mereka (Carlet et al 2004),
dengan tingkat kecemasan dan depresi di antara
anggota keluarga pasien di ICU (Pochard et
al, 2001). Umumnya, perawatan pasien ICU meluas
untuk menyertakan keluarga, di mana perawat sering mereka
sebagian besar sumber terlihat dukungan dan pendidikan, melalui
menghabiskan lebih banyak waktu di samping tempat tidur dari yang lain
dokter (Hamric dan Blackhall 2007). Berpusat pada keluarga
perawatan mengakui bahwa pasien tertanam
dalam struktur sosial dan jaringan hubungan
(Truog et al, 2000), dan sebagai hasilnya, pasien tidak bisa
dirawat di isolasi dari keluarga mereka. caring ini
hubungan yang berkembang antara perawat dan keluarga
memfasilitasi komunikasi dan memungkinkan perawat
untuk mengetahui rahasia informasi tentang struktur sosial
dari keluarga, dinamika dan sistem nilai (Hamric
dan Blackhall 2007), yang semuanya membantu dokter

dalam menentukan perawatan.

Ketika kondisi pasien sangat penting, Crighton et
al (2008) mendukung komunikasi terbuka dengan keluarga
sebagai penting bagi dokter untuk dapat mengarahkan
komunikasi, memungkinkan keluarga untuk transisi dari
fokus kuratif, untuk mengakhiri perawatan hidup. Menariknya, di
studi kasus yang dijelaskan oleh Crighton et al (2008),
Pertemuan keluarga termasuk anggota keluarga, dokter,
dan perawatan paliatif psikolog perilaku, tetapi tidak
seorang perawat. Hal ini terlepas dari kenyataan bahwa pertemuan
terjadi di samping tempat tidur pasien, menunjukkan bahwa
baik kehadiran perawat pada pertemuan ini tidak
diakui sebagai signifikan / penting dan karenanya tidak
disebutkan, atau bahwa perawat tidak termasuk dalam
pertemuan keluarga.
Jelas kurangnya keterlibatan perawat atau signifikan
kehadiran di pertemuan keluarga tersebut dapat menyebabkan
konflik di antara dokter. Penelitian terbaru (Hamric
dan Blackhall 2007; Laporan Ferrand et al 2003) yang
Konflik dapat terjadi antara perawat dan dokter
tentang kehidupan akhir perawatan, khususnya, kekhawatiran
mengenai kualitas hidup dan komunikasi.

Pendekatan yang berpusat pada keluarga (Truog et al 2008), memastikan bahwa

pasien dianggap dalam konteks struktur keluarga mereka, dan memastikan bahwa
konsensus dalam keputusan perawatan tercapai, meminimalkan konflik (NSW
Health 2005).
Sementara ada sedikit argumen bahwa perawat di ICU memainkan peran integral
dalam merawat dan mengelola pasien sakit kritis dan perawatan mereka, seperti
yang digambarkan dalam cerita George, apa yang tidak jelas dari cerita ini dan
cerita ICU yang sama, adalah kerja yang tersembunyi yang dilakukan oleh perawat,
yang tidak kalah penting atau penting.
Konsep kerja tersembunyi bukanlah hal yang baru, sebenarnya peduli
mencontohkan tersembunyi, dan sering tidak diakui kerja perawat yang inti untuk
peran keperawatan (Norman et al 2008). Dalam perawatan paliatif pengaturan
pekerjaan keperawatan yang berhubungan dengan perawatan setelah kematian
dalam merawat keluarga serta pasien yang meninggal dianggap sebagai pekerjaan
yang tersembunyi (O'Connor et al 2005), sering tidak diakui, namun penting untuk
peduli. Dalam kasus ICU, perawatan dapat mencakup jauh lebih dari sekedar
pengelolaan terapi dan teknologi yang terkait, pekerjaan yang sering tidak diakui
atau direkam. Dengan kelalaian, ia merusak pentingnya pekerjaan ini dan
dampaknya terhadap pasien dan keluarga mereka.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi isu-isu praktek yang
mempengaruhi akhir komunikasi hidup dan perawatan pasien dan keluarga di ICU.
metode
Setelah persetujuan etis dari Penelitian dan Komite Etika Manusia di pelayanan
kesehatan, dua set data yang dikumpulkan:
Data demografi dikumpulkan pada semua pasien yang meninggal di salah satu
metropolitan campuran medis ICU / bedah selama 12 bulan (n = 97) termasuk: panjang seluruh rumah sakit, lama tinggal di ICU, disederhanakan akut skor
fisiologis (SAPS II) dan fisiologi dan evaluasi kesehatan kronis (APACHE) II dan III
skor akut tercatat dalam 24 jam pertama.
dari kelompok ini, pilihan acak dari 25% (n = 24) yang digunakan untuk audit rekam
medis retrospektif. Data yang dikumpulkan meliputi alasan untuk masuk, penyebab
kematian (seperti yang didokumentasikan pada Sertifikat Kematian), status NFR,
tanggal status NFR, waktu dari statusnya NFR mati, keluarga terdekat seperti yang
didokumentasikan pada lembar masuk rumah sakit, keluarga terdekat seperti yang
didokumentasikan pada lembar masuk ICU keperawatan, semua entri medis dan
keperawatan yang berhubungan dengan akhir hidup / miskin prognosis /
pengambilan keputusan perawatan paliatif, jumlah pertemuan yang diadakan
dengan keluarga, yang pertemuan keluarga yang diprakarsai oleh, yang hadir di
pertemuan keluarga, kehadiran keluarga pada saat kematian, dan bukti rujukan
perawatan paliatif atau keterlibatan.
temuan indings
Dari populasi sampel dari 97, panjang rumah sakit seluruh masuk berkisar 1-318
hari (rata-rata 9,7 hari). Lama tinggal di ICU berkisar antara <1 hari untuk 49 hari
(rata-rata 4,1 hari). Rerata skor SAPS II adalah 65, rata-rata skor APACHE II adalah
28, dan rata-rata skor APACHE III adalah 113.
Dari dipilih secara acak 25% dari populasi sampel, yang digunakan untuk audit
rekam medis retrospektif, hasil sebagai berikut diperoleh. Lama tinggal di ICU
berkisar antara <1 hari untuk 62 hari (rata-rata sembilan hari). Rerata skor SAPS II
adalah 63, rata-rata skor APACHE II adalah 27, dan rata-rata skor APACHE III adalah
110.
Populasi yang lebih kecil ini, 37,5% (n = 9) dirawat untuk diagnosis pernapasan,
25% (n = 6) untuk diagnosis jantung, 20,8% (n = 5) untuk sepsis, 8,3% (n = 2)
pasca operasi dan lain 8,3% (n = 2) dirawat dengan diagnosis neurologis. Pada saat
kematian, 96% (n = 23) pasien pada populasi ini didokumentasikan sebagai NFR,
dan status NFR ditentukan antara 5 hari dan <1 hari sebelum kematian, dengan
waktu rata-rata antara penentuan status NFR dan kematian menjadi salah satu hari.

Keluarga terdekat (NOK) tercatat masuk ke rumah sakit, dan lagi setelah masuk ke
ICU. Dalam kelompok ini, NOK seperti yang didokumentasikan di masuk ke rumah
sakit, dan perawatan ICU berbeda di 25% (n = 6) kasus.
Para peneliti juga mencari masukan tertulis mengenai akhir hidup / prognosis buruk
atau kata-kata lain yang sejenis yang akan menunjukkan atau menyarankan...

komunikasi dengan keluarga. Sementara sangat sedikit entri dibuat oleh staf
perawat dalam catatan medis mengenai komunikasi dengan keluarga tentang
masalah ini, beberapa entri yang dibuat oleh staf medis, termasuk rincian tentang
siapa pembicaraan itu dengan.
Referensi untuk 'pertemuan keluarga' formal juga dicatat. Rata-rata jumlah
pertemuan keluarga adalah dua (minimal satu, maksimal lima). Rekam medis yang
melaporkan lima pertemuan keluarga adalah untuk pasien yang tinggal berlangsung
tujuh hari. Dalam kasus ini, pasien dirawat di rumah sakit selama 16 hari sebelum
masuk ke ICU, SAPS II nya, APACHE II dan skor APACHE III adalah 58, 24 dan 87
masing-masing, dan status NFR ditentukan dalam satu hari masuk ke ICU. Kasus ini
menyoroti bahwa di mana kematian dipandang sebagai hasil yang mungkin di awal
pengakuan, komunikasi yang cepat dan konsisten dengan keluarga difasilitasi
keputusan perawatan yang tepat, dengan kedua keluarga dan dokter dalam
perjanjian.
Keterlibatan perawat dalam pertemuan keluarga juga diselidiki. Perawat terlibat
dalam 25% (n = 6) pertemuan keluarga. Meskipun itu sulit untuk menentukan siapa
yang memprakarsai pertemuan keluarga, entri yang ditulis tentang awal dari
sebuah pertemuan keluarga yang dibuat oleh petugas medis di 79% (n = 19) dari
kasus, dengan tidak ada entri menunjukkan bahwa pertemuan keluarga yang
digagas seorang perawat.
Anggota keluarga yang hadir pada saat kematian pada 66% (n = 16) kasus, tidak
hadir dalam 1% (n = 2) kasus, dan dalam enam kasus yang tersisa, kehadiran atau
ketiadaan tidak tercatat sama sekali . Kehadiran keluarga mungkin terkait dengan
waktu kematian, 25% (n = 6) meninggal antara 0700hrs dan 1500hrs, 46% (n = 11)
meninggal antara 1500hrs dan 2300hrs dan 29% sisanya (n = 7) meninggal antara
2300hrs dan 0700hrs. Sebuah rujukan ke tim konsultan perawatan paliatif dibuat
hanya dalam satu kasus, enam jam sebelum kematian. Tidak ada dokumentasi
tentang masukan dari tim perawatan paliatif.
Diskusi iscussion
Mengingat kesamaan prediktor diukur kematian seperti SAPS II dan APACHE II dan III
skor antara seluruh penduduk sampel, dan populasi yang dipilih secara acak lebih
kecil, hal ini menunjukkan bahwa populasi yang lebih kecil yang dipilih secara acak

yang mewakili populasi yang lebih besar dalam hal ketajaman dan keparahan
penyakit. SAPS dan skor APACHE menegaskan bahwa pasien di kedua sampel yang
lebih besar dari semua kematian selama periode 12 bulan, dan penduduk yang
lebih kecil dari 25%, sakit kritis pada perawatan ICU. Data ini konsisten dengan
penelitian sebelumnya yang menemukan bahwa rata-rata APACHE II dan SAPS II
sejumlah pasien di mana pendukung kehidupan ditarik atau dipotong adalah 27 dan
59 masing-masing, dan kematian jarang terduga (Bloomer et al 2010).
SAPS tinggi dan skor APACHE juga konsisten dengan status NFR. Hal ini menyoroti
bahwa konfirmasi status NFR sesuai untuk ketajaman dan kemungkinan kematian
dalam kelompok ini. Selain itu, mencapai kesepakatan status NFR membutuhkan
komunikasi dan negosiasi antara anggota keluarga dan dokter, sampai penerimaan
dan kesatuan tercapai (Crighton et al 2008).
Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa meskipun kondisi kritis pasien saat masuk,
status NFR ditentukan di akhir pengakuan, dengan catatan medis menunjukkan
status NFR ditentukan, rata-rata, dalam satu hari kematian. Meskipun penyakit kritis
mereka, mungkin ada faktor-faktor yang menunda penetapan status NFR, yang
tidak jelas bagi audit ini, seperti menunggu keluarga atau memberi waktu bagi
keluarga untuk memahami apa NFR dimaksudkan untuk mereka cintai (Payne et al
2010 ), dan mempersiapkan diri untuk kematian salah satu yang mereka cintai.
Penelitian ini juga menemukan bahwa antara masuk rumah sakit dan masuk ICU,
telah terjadi perubahan dalam nominasi NOK, dari pasangan untuk anggota
keluarga lain di 25% (n = 6) kasus. Pasangan yang dianggap sebagai sumber utama
informasi tentang pasien dan sebagai yang terbaik keputusan proksi pembuat ',
karena individu lebih mungkin untuk berbagi keinginan dan nilai-nilai mereka
mengenai penyakit serius dengan pasangan mereka (Pochard et al 2005). Alasan di
balik perubahan NOK tidak diketahui atau ditentukan. Namun sastra
menggambarkan beban berat yang dapat dibawa oleh dinominasikan
NOK, yang sering diminta untuk berkontribusi pada pengambilan keputusan di
sekitar perawatan paliatif dan (Crighton et al 2008). Kerabat dapat mengalami
tingkat kecemasan tinggi dan depresi sementara pasien di ICU (Pochard et al 2001;
Azoulay et al 2004), gejala yang juga dapat berdampak pada kepuasan anggota
keluarga (Gries et al 2008; Carlet et al 2004) dan perasaan dukungan dalam
kaitannya dengan pengambilan keputusan. Sementara beberapa penelitian
mendukung pengambilan keputusan bersama antara keluarga dan dokter (Masak et
al 2006), Argan et al (2004) melaporkan bahwa 53% keluarga dalam studi mereka
tidak ingin berbagi dalam pengambilan keputusan. Mengingat beban emosional
yang signifikan dapat menempatkan pada NOK untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan, mungkin bahwa anggota keluarga alternatif dianggap lebih
tepat atau mampu untuk peran ini, di tempat NOK benar.

Audit ini juga mengungkapkan bahwa rata-rata, ada dua pertemuan keluarga formal
untuk pasien dalam kelompok ini, sering termasuk beberapa anggota keluarga.
Beberapa pertemuan membantu anggota keluarga untuk memahami, dan belajar
untuk menerima prognosis buruk, dan mempersiapkan diri untuk kematian orang
yang dicintai mereka (Morita et al 2004). Hal ini penting untuk dicatat, bahwa
meskipun ketentuan perawat perawatan pasien langsung dan peran ICU tradisional
mereka dari 1: 1 keperawatan, perawat hanya termasuk dalam 25% dari pertemuan
keluarga, meskipun mereka mungkin memiliki informasi yang berharga, dan
alternatif perspektif yang berasal dari peran mereka dalam memberikan perawatan
pasien, yang dapat digunakan dalam pertemuan ini. Pedoman NSW Kesehatan
untuk end-of-hidup perawatan dan pengambilan keputusan (2005) mempromosikan
bahwa perawat memainkan peran penting dalam memberikan informasi klinis dan
sosial tentang pasien dan keluarga, dan harus dimasukkan dalam tim kolaboratif, di
mana setiap anggota tim dapat membawa berbeda tetapi berharga perspektif dan
informasi kepada proses.
Meskipun pentingnya komunikasi dalam kehidupan akhir perawatan, apa yang
terlihat dari penelitian ini, dan studi kasus George, adalah bahwa peran perawat,
khususnya dalam komunikasi dengan keluarga, secara signifikan kurang terwakili
dalam literatur. Perawatan primer untuk pasien ICU adalah tanggung jawab
perawatan perawat sesuai sangat terlatih kritis terdaftar, yang bekerja secara
independen, memprioritaskan kebutuhan perawatan, mengelola teknologi samping
tempat tidur, dan bertindak sebagai dukungan primer dan sumber informasi
pertama bagi pasien dan keluarga mereka, sampai dan setelah kematian (Payne et
al 2009). Namun peran perawat tidak ditunjukkan dalam rekam medis; catatan
hukum acara dan alat komunikasi utama (Knowlton 2003). Mengingat bahwa
perawat hadir selama penderitaan pasien, dan menghabiskan lebih banyak waktu di
samping tempat tidur pasien daripada dokter lain, perspektif mereka sangat
penting untuk akhir diskusi hidup (Hamric dan Blackhall 2007).
Carter melaporkan bahwa fokus pada teknologi telah dibayangi peduli di ICU (2008),
dengan pengakuan minimal kebutuhan psikologis, sosial dan lain dari pasien dan
keluarga mereka (Parish et al 2006),
sehingga menciptakan situasi di mana penting komunikasi yang berpusat pada
keluarga datang kedua, dan diabaikan dalam dokumentasi rekam medis. Untuk
mengatasi ketidakseimbangan ini, beberapa penelitian telah melaporkan hasil
positif untuk akhir komunikasi kehidupan di ICU. Studi-studi ini mendukung
keterlibatan perawat di akhir pengambilan keputusan hidup dengan mandat
keterlibatan mereka dalam pertemuan keluarga dan ulasan kasus multidisiplin (Lilly
et al 2003; Campbell dan Guzman 2003). Hal ini menciptakan kesempatan di mana
keperawatan dan perspektif medis dapat dibagi dengan perspektif pasien dan
keluarga mereka untuk mencapai konsensus (Hamric dan Blackhall 2007).

Hasil penelitian menunjukkan bahwa keluarga yang hadir pada saat kematian pada
66% kasus. Sebagai pencari nafkah utama, perawat juga bertanggung jawab untuk
kesejahteraan keluarga, dan perawatan tubuh setelah kematian sampai
penghapusan (O'Connor et al 2005), aspek asuhan keperawatan yang sering tidak
dilaporkan, dan sebagai hasilnya adalah bagian dari pekerjaan yang tersembunyi
keperawatan (Norman et al 2008). Kurangnya dokumentasi tentang perawatan dan
komunikasi dengan keluarga setelah kematian kontribusi untuk ini di bawahrepresentasi dan rekaman lengkap peristiwa perawatan.
Komunikasi dengan pasien dan keluarga tidak, bagaimanapun, hanya unsur
perawatan over-ditunggangi oleh teknologi. Perawat juga harus bertanggung jawab
atas peran mereka dalam komunikasi, dan perawatan primer
penyedia. Yang jelas dari penelitian ini adalah bahwa jika perawat yang terlibat
dalam komunikasi dengan keluarga, tidak didokumentasikan, dan sebagai hasilnya,
menjadi bagian dari pekerjaan yang tersembunyi keperawatan (Norman et al 2008)
yang tidak menerima pengakuan. Dokumentasi peran ini keperawatan penting
adalah penting jika perawat ingin menunjukkan peran mereka dalam komunikasi
keluarga dan dengan profesional kesehatan lainnya. Hal ini penting jika perawat
untuk menghapuskan stereotip akurat dan usang perawat dan peran mereka dalam
memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas (Armstrong 2005) tanpa
keahlian atau pengaruh dalam komunikasi dan akhir keputusan hidup membuat
dengan pasien dan keluarga mereka.
Keterbatasan imitasi imitasi imitasi
Sementara catatan medis dapat membantu dokter untuk mengevaluasi dan belajar
dari catatan perawatan disampaikan, mereka sama-sama tidak memadai dalam
bahwa tidak ada cara untuk menentukan apa perawatan yang diberikan dan dalam
bentuk apa, jika itu tidak tercatat dalam beberapa cara dalam rekam medis .
Demikian pula, sementara ukuran sampel kecil dan dipilih secara acak, hasil tidak
dapat diasumsikan berlaku untuk kelompok sampel lainnya.
Kesimpulan onclusion onclusion
Sementara penelitian ini menunjukkan bahwa risiko kematian pada beberapa pasien
ICU sering jelas diprediksi menggunakan indikator prognostik terkenal, dan
penilaian klinis terkait dan keahlian, dokter bisa mendapatkan keuntungan dari
merenungkan akhir pengambilan keputusan hidup dan komunikasi proses yang ada
di ICU , dan yang paling penting, peran perawat dalam proses ini.