PNEUMONIA

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI KMB

FIK UMJ
Page 1 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf
Tanggal Paraf Paraf Persepto
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Pencapa Mahasi Persepto r
ian swa r Klinik Akadem
ik
1. Definisi A. Pengkajian
Pneumonia adalah suatu peradangan dimana 1. Wawancara
terdapat konsolidasi yang disebabkan Hal-hal yang perlu dikaji :
pengisian rongga alveoli oleh eksudat ( Askep - Riwayat penyakit
Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem Demam, batuk, pilek, anoreksia, badan lemah/tidak
Pernafasan). bergairah, riwayat penyakit pernapasan, pengobatan yang
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dilakukan di rumah dan penyakit yang menyertai.
dapat disebabkan oleh bermacam-macam -Tanda fisik
sebab seperti bakteri, virus, jamur dan benda Demam, dyspneu, tachipneu, menggunakan otot
asing ( Kapita Selekta Kedokteran edisi pernafasan tambahan, faring hiperemis, pembesaran tonsil,
kedua). sakit menelan.
Pneumonia adalah peradangan yang -Faktor perkembangan : umum , tingkat perkembangan,
mengenai parenkim paru, distal dari kebiasaan sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan
bronkiolus terminalis yang mencakup mengerti tindakan yang dilakukan.
bronkiolus respiratorius dan alveoli serta -Pengetahuan pasien/ keluarga : pengalaman terkena
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan penyakit pernafasan, pengetahuan tentang penyakit
gangguan pertukaran gas setempat. ( Ilmu pernafasan dan tindakan yang dilakukan
Penyakit Dalam, Jilid 2 edisi ketiga)
2. Etiologi
Pada masa sekarang terjadi perubahan pola 2. Pemeriksaan fisik
mikroorganisme penyebab ISNBA (Infeksi 2.1 Inspeksi
Saluran Napas Bawah Akut) akibat adanya
Perlu diperhatikan adanya takipnea dispne,
perubahan keadaan pasien seperti gangguan
sianosis sirkumoral, pernapasan cuping hidung,

kekebalan dan penyakit kronik, polusi distensi abdomen, batuk semula nonproduktif
lingkungan, dan penggunaan antibiotik yang menjadi produktif, serta nyeri dada pada waktu
tidak tepat hingga menimbulkan perubahan menarik napas. Batasan takipnea pada anak
karakteristik pada kuman. Etiologi pneumonia berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit
berbeda-beda pada berbagai tipe dari atau lebih. Perlu diperhatikan adanya tarikan
pneumonia, dan hal ini berdampak kepada obat dinding dada ke dalam pada fase inspirasi. Pada
yang akan di berikan. Mikroorganisme pneumonia berat, tarikan dinding dada kedalam
penyebab yang tersering adalah bakteri, yang akan tampak jelas.
jenisnya berbeda antar Negara, antara suatu
daerah dengan daerah yang lain pada suatu 2.2 Palpasi
Negara, maupun bakteri yang berasal dari
Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin
lingkungan rumah sakit ataupun dari lingkungan
membesar, fremitus raba mungkin meningkat
luar. Karena itu perlu diketahui dengan baik
pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin
pola kuman di suatu tempat.
mengalami peningkatan atau tachycardia.
Pneumonia yang disebabkan oleh infeksi antara
lain :
2.3 Perkusi
1.Bakteri
Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi Suara redup pada sisi yang sakit.
organisme gram-positif atau gram-negatif
seperti : Steptococcus pneumoniae 2.4 Auskultasi
(pneumokokus), Streptococcus piogenes,
Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan
Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae,
cara mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi.
Legionella, hemophilus influenzae.
Pada anak yang pneumonia akan terdengar
2.Virus
stridor. Sementara dengan stetoskop, akan
Influenzae virus, Parainfluenzae virus,
terdengar suara napas berkurang, ronkhi halus
Respiratory, Syncytial adenovirus, chicken-pox
pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
(cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus
resolusi. Pernapasan bronchial, egotomi,
herves simpleks, Virus sinial pernapasan,
bronkofoni, kadang terdengar bising gesek pleura
hantavirus.
(Mansjoer,2000).
3.Fungsi
Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises
dermatitidis, histoplasma kapsulatum. 3. Pemeriksaan Penunjang
(hhtp:/medicastore.com/med/subkategori_pyk.P - Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray) 
hp,2007). teridentifikasi adanya penyebaran (misal
Selain disebabkan oleh infeksi, pneumonia juga
bisa di sebabkan oleh bahan-bahan lain/non lobus dan bronchial), menunjukkan multiple
infeksi : abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus),
1. Pneumonia Lipid : Disebabkan karena
aspirasi minyak mineral penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial),
2. Pneumonia Kimiawi : Inhalasi bahan-bahan

organik dan anorganik atau uap kimia seperti penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).
berillium
- Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi,
3. Extrinsik allergic alveolitis : Inhalasi bahan
debu yang mengandung alergen seperti spora LED)  leukositosis menunjukkan adanya
aktinomisetes termofilik yang terdapat pada
infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara
ampas debu di pabrik gula
4. Pneumonia karena obat : Nitofurantoin, spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit
busulfan,metotreksat
: Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin
5. Pneumonia karena radiasi
6. Pneumonia dengan penyebab tak jelas. biasanya meningkat.
(Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, 2006)
- Analisis gas darah dan Pulse oximetry 
Pada bayi dan anak-anak penyebab yang paling
sering adalah: menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.
1. virus sinsisial pernafasan
- Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah
2. adenovirus
3. virus parainfluenza  untuk mengetahui oganisme penyebab
4. virus influenza
- Pemeriksaan fungsi paru-paru  volume
Adapun cara mikroorganisme itu sampai ke
paru-paru bisa melalui : mungkin menurun, tekanan saluran udara
1. Inhalasi (penghirupan) mikroorganisme dari
meningkat, kapasitas pemenuhan udara
udara yang tercemar
2. Aliran darah, dari infeksi di organ tubuh yang menurun dan hipoksemia
lain
3. Migrasi (perpindahan) organisme langsung
dari infeksi di dekat paru-paru. 4. Penatalaksanaan
3. Epidemiologi / Insiden Kasus  Terapi antibiotic

Pneumonia dapat terjadi pada berbagai usia, Merupakan terapi utama pada pasien
meskipun lebih banyak terjadi pada usia yang pneumonia dengan manifestasi apapun,
lebih muda. Masing-masing kelompok umur yang dimaksudkan sebagai terapi kausal
dapat terinfeksi oleh pathogen yang berbeda, terhadap kuman penyebabnya.
yang mempengaruhi dalam penetapan diagnosa  Terapi suportif umum
dan terapi.
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-
Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek
umum berhubungan dengan infeksi saluran 100 mmHg atau saturasi 95-96 %
nafas yang terjadi dimasyarakat (pneumonia
berdasar pemeriksaan AGD
komunitas / PK) atau didalam rumah sakit (
pneumonia nosokomial/ PN). Pneumonia yang b. Humidifikasi dengan nebulizer
merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah
untuk mengencerkan dahak yang
akut di parenkim paru yang serius dijumpai

sekitar 15-20 %. Pneumonia nosokomial di ICU kental
lebih sering daripada PN diruangan umum yaitu
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran
42%: 13% dan sebagian besar yaitu sejumlah
47% terjadi pada pasien yang menggunakan alat dahak, khususnya anjuran untuk
bantu mekanik. Kelompok pasien ini merupakan
batuk dan napas dalam
bagian terbesar dari pasien yang meninggal di
ICU akibat PN. d. Pengaturan cairan: pada pasien
pneumonia, paru menjadi lebih
4. Patofisiologi
sensitif terhadap pembebanan cairan
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi
mikroba ke dalam tubuh manusia melalui udara, terutama pada pneumonia bilateral
aspirasi organisme, hematogen dapat
e. Pemberian kortikosteroid, diberikan
menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga
membran paru-paru meradang dan berlobang. pada fase sepsis
Dari reaksi inflamasi akan timbul panas,
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi
anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis.
Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar dan pemasangan ventilator
masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema
dilakukan bila terjadi hipoksemia
dan bronkospasme yang menimbulkan
manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan batuk, persisten, gagal napas yang disertai
selain itu juga menyebabkan adanya partial
peningkatan respiratoy distress dan
oklusi yang akan membuat daerah paru menjadi
padat (konsolidasi). Konsolidasi paru respiratory arrest
menyebabkan meluasnya permukaan membran
g. Drainase empiema bila ada
respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi,
kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas
difusi menurun dan selanjutnya terjadi B. Diagnosa Keperawatan
hipoksemia 1) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi
parenkim paru ditandai dengan pasien mengeluh
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul, nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital :
yaitu : Risiko kekurangan volume cairan, Nyeri nadi meningkat (takikardi).
(akut), Hipertermi, Perubahan nutrisi kurang 2) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan
dari kebutuhan tubuh, Bersihan jalan nafas tak dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap
efektif, Gangguan pola tidur, Pola nafas tak infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk
efekif dan intoleransi aktivitas. bercampur sputum, tampak batuk produktif
berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak,
5. Gejala klinis inspirasi rales, ronchi nyaring.
Gejala klinis tergantung pada lokasi, tipe kuman 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
dan tingkat berat penyakit. berhubungan dengan menurunnya nafsu makan

Adapun gejala klinis dari pneumonia yaitu : sekunder terhadap mual dan muntah ditandai
o Dispnoe dengan pasien mengeluh mual, nafsu makan
o Hemoptisis menurun dan muntah.
o Nyeri dada 4) Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi
o Takipnea berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai
o Demam, menggigil dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak
o Malaise sesak, px. tanda vital : respirasi meningkat, px.
o Kepala pusing fisik : penggunaan otot aksesori, suara nafas
o Batuk produktif berupa sputum bronchial.
o Hipoksemia 5) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan berlebihan akibat
muntah
6) Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas,
sulit bernapas, tampak lemah, sesak, px. tanda
vital : respirasi meningkat.
7) Hipertermi berhubungan dengan inflamasi
parenkim paru ditandai dengan pasien
mengatakan badan panas, tampak menggigil, px.
tanda vital : suhu meningkat.
8) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering
terbangun sekunder tehadap gangguan
pernapasan, batuk ditandai dengan pasien
mengatakan sering terbangun di malam hari
karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Bersihan jalan napas tak Setelah dilakukan asuhan a. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada
efektif berhubungan keperawatan selama 3 x 24 Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi karena
dengan sekresi berlebihan jam diharapkan bersihan ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.
sekunder terhadap infeksi. jalan napas efektif atau b. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas krakels
membaik Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan, krakels
ditandai dengan pasien KH : terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan, secret.
mengeluh batuk  TTV dalam batas c. Berikan minum air hangat daripada air dingin
bercampur sputum, normal Rasional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret.
tampak batuk produktif  Tidak batuk d. Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran
berupa sputum, Px. Fisik :  Tidak ada sumbatan Rasional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.
perkusi pekak, inspirasi jalan napas
rales, ronchi nyaring.  Tidak ada sekret
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, ditusuk, konstan
dengan inflamasi parenkim keperawatan selama 2 x Rasional :nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia, juga dapat
paru. 24 jam diharapkan nyeri timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
ditandai dengan pasien berkurang b. Pantau tanda vital
mengeluh nyeri dada, tampak KH : Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri
meringis, px. Tanda vital :  TTV dalam batas c. Berikan tindakan nyaman, misal : relaksasi, pijatan punggung
nadi meningkat (takikardi). normal Rasional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan
 Nyeri berkurang ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesic.
d. Kolaborasi dalam pemberian analgesik
Rasional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri.
3 Pola napas tak efektif Setelah dilakukan asuhan a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas
berhubungan dengan sekresi keperawatan selama 3 x Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan gerakan
berlebihan sekunder terhadap 24 jam diharapkan pola dinding dada dan atau cairan paru.
infeksi. napas kembali efektif b. Auskultasi bunyi napas
ditandai dengan pasien KH : Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan menunjukkan
mengeluh sulit bernapas,  TTV dalam batas akumulasi cairan/sekresi).
tampak sesak, px. Tanda vital normal c. Pantau tanda vital
: respirasi menurun, px. Fisik :
Rasional :abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut
penggunaan otot aksesori,
suara pernafasan bronchial.
d. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi
Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PPOK
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO KOMPETENSI ELEMEN KOMPETENSI Perseptor Perseptor
Pencapaian Mahasiswa
Klinik Akademik
A. Pengertian A. Pengkajian
PPOK adalah penyakit kronik yang 1. Wawancara
ditandai dengan keterbatasan aliran Riwayat kesehatan dahulu :
udara dalam saluran napas yang tidak - Merokok
sepenuhnya reversibel dan biasanya - Terpapar polusi udara
menimbulkan obstruksi. - Infeksi pernafasan
- Pernah menderita tuberkulosa
B. Etiologi - Status sosial ekonomi
Asap rokok Bakteri, Polusi tempat kerja - Pekerjaan : pabrik, industri, dan tambang
(bahan kimia, zat iritan, gas beracun),
- Nutrisi
Indoor Air Pollution atau polusi di
- Stress
dalam ruangan, Polusi di luar ruangan,
- Pernah menderita jantung
seperti gas buang kendaraan bermotor
Riwayat kesehatan keluarga :
dan debu jalanan, Infeksi saluran nafas
- Adanya riwayat keluarga yang menderita PPOK
berulang, Jenis Kelamin
generasi terdahulu
Riwayat kesehatan sekarang :
C. Manifestasi Klinik :
“gejala PPOK tergantung dari area manayang
 Denyut jantung abnormal
mengalami gangguan”
 Sesak napas
a. Emfisema :
 Henti nafas atau nafas tidak teratur
- Dipsnea saat melakukan aktivitas dengan atau
dalam aktivitas sehari-hari.
tanpa batuk.
 Kulit, bibir atau kku menjadi biru.
- Hiperinflasi paru dengan berkurangnya ekspansi
 Batuk menahun, atau disebut juga dada saat inspirasi.
'batuk perokok' (smoker cough)
- Berat badan menurun atau tampak kurus.
 Batuk berdahak (batuk produktif)
- Warna kulit tampak pucat.
Riwayat merokok atau bekas
b. Bronkitis kronis :

perokok dengan atau tanpa gejala - Batuk produktif ± 3 bulan per tahun dan
pernapasan berlangsung selama 2 tahun berturut-turut,
 Riwayat terpajan zat iritan yang disertai dahak berlebih.
bermakna di tempat kerja - Dyspnea.
 Riwayat penyakit emfisema pada - Blue bloater (pasien mengalami hipoksemia dan
keluarga sianosis akibat berkurangnya ventilasi pada jalan
 Terdapat faktor predisposisi pada napas yang sakit).
masa bayi/anak, mis berat badan - Bentuk badan besar.
lahir rendah (BBLR), - Adanya napas dengan bibir mengerucut.
infeksi saluran napas berulang,
lingkungan asap rokok dan polusi 2. Pemeriksaan fisik
a. Emfisema
udara
- Inspeksi :
 Batuk berulang dengan atau tanpa
o Badan klien tampak kurus.
dahak
o Dyspnea.
 Sesak dengan atau tanpa bunyi o Klien tampak membungkukkan tubuhnya
mengi (ngik-ngik) kedepan dengan kedua lengan diekstensikan
(posisi”tripoding”).
D. Klasifikasi o Adanya penggunaan otot bantu nafas (leher
1. Derajat I: COPD ringan dan bahu).
Dengan atau tanpa gejala klinis o Terlihat ekspirasi memanjang.
(batuk produksi sputum). o Edema peripheral
Keterbatasan aliran udara ringan o Ekspirasi memanjang, pembuluh darah leher
(VEP1 / KVP < 70%; VEP1 > 80% terlihat menggembung pada waktu ekspirasi
Prediksi). Pada derajat ini, orang maupun inspirasi.
tersebut mungkin tidak menyadari o Pink puffer (gejala yang khas pada
bahwa fungsi parunya abnormal. emfisema) dan kulit kemerahan.
2. Derajat II: COPD sedang - Palpasi :
Semakin memburuknya hambatan o Didnding dada lateral bawah terasa bergerak
aliran udara (VEP1 / KVP < 70%; kedalam.
50% < VEP1 < 80%), disertai o Fremitus melemah.
dengan adanya pemendekan dalam o Sela iga melebar.
bernafas. Dalam tingkat ini pasien - Auskultasi :
biasanya mulai mencari Adanya bunyi ronchi bernada tinggi yang samar-
pengobatan oleh karena sesak nafas samar menjelang akhir ekspirasi, kadang-kadang
yang dialaminya. terdengar wheezing pada eksipasi paksa.

3. Derajat III: COPD berat - Perkusi :
Ditandai dengan keterbatasan / o Hipersonor.
hambatan aliran udara yang o Batas jantung mengecil.
semakin memburuk (VEP1 / KVP o Letak diafragma rendah, hepar terdorong
< 70%; 30%  VEP1 < 50% kebawah.
prediksi). Terjadi sesak nafas yang b. Bronchitis kronis :
semakin memberat, penurunan - Inspeksi :
kapasitas latihan dan eksaserbasi o Bentuk dada seperti tong (Barel chest).
yang berulang yang berdampak o Adanya sianosis khususnya ujung jari-jari
pada kualitas hidup pasien. tangan, bibir, dan lidah terlihat berwarna
4. Derajat IV: COPD sangat berat biru keunguan.
Keterbatasan / hambatan aliran o Terlihat adanya clubbing finger (jari tangan
udara yang berat (VEP1 / KVP < tabuh).
70%; VEP1 < 30% prediksi) atau o Hipoksemia.
VEP1 < 50% prediksi ditambah o Sesak napas.
dengan adanya gagal nafas kronik o Penggunaan otot bantu napas.
dan gagal jantung kanan. o Peningkatan produksi sputum.
- Palpasi :
E. Pemeriksaan Diagnostik : Permukaan dada terasa seperti
Terapi farmakologis
menggembung seperti tong
1. Bronkodilator
- Auskultasi :
a. Secara inhalasi (MDI), kecuali
Terdengar bunyi wheezing dan ronchi.
preparat tak tersedia / tak
- Perkusi :
terjangkau
Menimbulkan suara sonor.
b. Rutin (bila gejala menetap)
atau hanya bila diperlukan
(gejala intermitten 3. Pemeriksaan Penunjang
c. golongan : - Tes Fungsi Paru :Sprirometri merupakan tes paling
- Agonis - fenopterol, penting untuk mendiagnosis dan staging ppok. Rasio
salbutamol, albuterol, FEV¹ / FVC menunjukkan laju pengosongan paru
terbutalin, formoterol, digunakan untuk menunjukkan ada kelainan ventilasi
salmeterol obstruksi. Spirometri merupakan gold standart
- Antikolinergik : diagnosis dari PPOK.
ipratropium bromid, - Foto Thoraks : pada emfisema menunjukkan adanya
oksitroprium bromid hiperinflasi, perubahan bulosa, diafragma mendatar,
- Metilxantin : teofilin lepas dan jantung tampak kecil. Pada bronchitis kronis
lambat, bila menunjukkan adanya peningkatan corakan

kombinasisteroid belum bronkovaskular pada basis paru, dan jantung tampak
memuaskan membesar.
d. Dianjurkan bronkodilator - CT Scan : dapat memberikan gambaran parenkim
kombinasi daripada paru lebih baik dari foto thoraks, karena pada High-
meningkatkan resolution CT (HRCT) scan memiliki sensivitas
dosis bronkodilator tinggi untuk menggambarkan emfisema, tapi tidak
monoterapi dianjurkan untuk pemeriksaan rutin.
- Pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah) : pada
2. Steroid emfisema Pa02 normal dan PaCO2 kadang meningkat
a. PPOK yang menunjukkan pada emfisema stadium lanjut, ketika asidosis
respon pada uji steroid respiratori terjadi.
b. PPOK dengan VEP1 < 50% Pada bronchitis kronis PaO2 mengalami penurunan
prediksi (derajat III dan IV) dan PaCO2 mengalami peningkatan.
c. Eksaserbasi akut - Pemeriksaan darah rutin :hb, ht, dan leukosit.
3. Obat-obat tambahan lain
- Elektrokardiogram (EKG) : latihan, tes stress
a. Mukolitik (mukokinetik,
membantu dalam mengkaji derajat disfungsi paru,
mukoregulator) : ambroksol,
mengevaluasi keefektifan terapi bronkodilator,
karbosistein, gliserol iodida
perencanaan atau evaluasi program latihan.
b. Antioksidan : N-Asetil-sistein
- Ekokardiografi : mengamati fungsi jantung bilater
c. Imunoregulator
dapat komplikasi
(imunostimulator,
imunomodulator) : tidak rutin - Pemeriksaan sputum.
d. Antitusif : tidak rutin
e. Vaksinasi : 4. Penatalaksanaan
influenza,pneumokokus a. Edukasi
4. Terapi non farmakologis Tidak memperbaiki exercise performance atau faal
a. Rehabilitasi : latihan fisik, paru tetapi dapat : memperbaiki skill, kemampuan
latihan endurance, latihan untuk menanggulangi penyakit dan status kesehatan
pernapasan, rehabilitasi dan efektif untuk mencapai tujuan khusus seperti
psikososial berhenti merokok.
b. Terapi oksigen jangka
panjang (>15 jam sehari):
pada PPOK derajat IV, AGD.
- PaO2 < 55 mmHg, atau b. Terapi obat-obatan
SO2 < 88% dengan atau - Bronkodilator :
tanpa hiperkapnia Merupakan bagian penting dari penatalaksanaan
- PaO2 55-60 mmHg, atau simptomatik PPOK, diberikan bila perlu atau
SaO2 < 88% disertai

hipertensi pulmonal, rutin untuk mencegah atau mengurangi gejala.
edema perifer karena Terapi inhalasi lebih dianjurkan. Pengobatan
gagal jantung, regular dengan bronkodilator long acting lebih
polisitemia. efektif dan menyenangkan dari pada brokodilator
short acting tetapi lebih mahal.
Bronkodilator yang sering digunakan pada
PPOK adalah :
Agonis beta 2 :salbutamol, terbutalin, fenoterol.
Antikolinergis : ipratropium bromide,
tiotropium bromide.
Derivatsantin : aminofilin, teofilin.
- Kortikosteroid :
Pengobatan regular (teratur) dengan inhaled
corticosteroid (ICS) tidak mempengaruhi
penurunan jangka panjang FEV1 pada klien
PPOK. Namun pengobatan regular dengan ICS
sudah tepat untuk klien PPOK simptomatik
dengan FEV1<50% prediksi ( stadium II dan IV)
dan eksaserbasi berulang.
Penggunaaan kortikosteroid oral jangka panjang
tidak dianjurkan.
- Mukolitik :
Dianjurkan pada klien dengan sputum kental
karena dapat mengurangi sputum yang kental,
tetapi saat ini penggunaan secara luas tidak
dianjurkan.
- Antioksidan :
Antioksidan khususnya N-acetylcysteine dapat
menurunkan frekuensi eksaserbasi berulang.
Perlu penilaian lebih lanjut sebelum di
rekomendasikan untuk penggunaan secara rutin.
- Antibiotik
Tidak dianjurkan kecuali untuk terapi eksaserbasi
infeksius dan infeksi bacterial lain.
c. Rehabilitasi Medik

Tujuan utama dari rehabilitasi pulmonal adalah
mengurangi gejala, meningkatkan kualitas hidup dan
meningkatkan partisipasi fisik dan emosi dalam
aktivitas sehari-hari.
Durasi minimal dari program rehabilitasi efektif
adalah 2 bulan, semakin panjang program diteruskan
maka semakin efektif hasilnya. Rehab paru
komprehensif terdiri atas :
- Exercise training
- Konsultasi nutrisi
- Edukasi
B. Diagnosa Keperawatan
 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penuruna
ventilasi dan sumbatan mucus
 Bersihan nafas tidak efektif berhubungan dengan
hipersekresi
 Intoleransi aktifitas b/d oksigenasi yang tidak adekuat.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PPOK
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
penurunan ventilasi atau keperawatan selama 3 x 1. Bantu Klien ke posisi Fowler tinggi.
sumbatan mukus. 24 jam diharapkan R/ Posisi tegak memungkinkn pengembangan paru penuh dan meningkatkan
gangguan pertukaran gas pertukaran udara.
membaik 2. Monitor secara teratur laju dan pola respirasi klien, oksimetri nadi, hasil AGD, serta
KH : manifestasi hipoksia dan hiperkapnia. Laporkan segera perubahan yang signifikan atau
 TTV dalam batas jika klien tidak merespon.
normal R/ Pengenalan yang segera dari fungsi napas yang menurun dapat mengurangi tingkat
 Tidak sesak kematian.
 Tidak gelisah
Kolaborasi :
 Nilai AGD dalam
3. Berikan terapi oksigen aliran rendah (1 – 3 L/menit pada FiO224% hingga 31%) sesuai
batas normal
kebutuhan dengan nasal kanul atau masker venture aliran rendah.
R/ Oksigen memperbaiki adanya hipoksemia.
4. Berikan bronkodilator sesuai perintah. Monitor efek sampingnya.
R/ Bronkodilator akan merelaksasikan otot polos bronkus, membantu aliran udara.
Efek samping yang umum adalah tremor, takikardi dan disritmia jantung lainnya.
5. Berhati-hati ketika memberikan opioid, sedative, dan penenang.
R/ Obat-obatan ini merupakan penekan system pernapasan dan dapat makin
mengganggu pernapasan.
2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

efektif b.d hipersekresi. keperawatan selama 3 x 24 1. Ajarkan klien untuk menjaga hidrasi yang cukup dengan minum paling tidak 8 hingga
jam diharapkan bersihan 10 gelas per hari (jika tidak ada kontraindikasi) dan meningkatkan kelembapan dari
jalan napas efektif atau udara sekitar.
membaik R/ Hidrasi membantu menipiskan sekresi.
KH : 2. Ajari dan awasi teknik spirometer intensif 10 kali per jam ketika klien bangun.
 TTV dalam batas R/ Spirometer intensif merupakan pengukuran objektif mengenai kedalaman inhalasi
normal untuk membantu ekspansi paru.
 Tidak batuk 3. Monitor suara paru tiap 4 – 8 jam dan sebelum serta setelah batuk.
R/ Ronki pada jalan napas besar dapat mengganggu kepatenan jalan napas.
 Tidak ada sumbatan
4. Kaji kondisi membrane mukosa mulut dan lakukan atau anjurkan perawatan mulut tiap
jalan napas

 Tidak ada sekret 2 jam.
R/ Sekresi yang kental akan melapisi mulut ketika klien batuk; perawatan mulut akan
menghilangkan lapisan ini.
5. Lakukan fisioterapi dada, jika diperlukan, serta instruksikan klien dan orang
terdekatnya tentang teknik ini.
Kolaborasi
6. Berikan bronkodilator
3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

oksigenisasi yang tidak keperawatan selama 3 x 1. Monitor keparahan dispnea, serta saturasi oksigen saat dan setelah aktivitas.
adekuat. 24 jam diharapkan R/ aktivitas meningkatkan kebutuhan oksigen, serta ketidakmampuan memenuhi
intoleransi aktivitas kebutuhan ini akan menyebabkan dipsnea dan desaturasi.
membaik 2. Bantu klien menjadwalkan peningkatan aktivitas harian dan latihan secara perlahan
KH : R/ peningkatan perlahan pada aktivitas fisik akan memperbaiki kondisi respirasi dan
 Tidak lemas jantung, sehingga memperbaiki toleransi aktivitas.
 Mampu melakukan 3. Beritahu klien untuk menghindari kondisi yang meningkatkan permintaan oksigen,
aktivitas sendiri seperti merokok, suhu ekstrim, berat badan berlebih, dan stress.
R/ faktor-faktor ini meningkatkan resistansi vaskuler perifer, yang meningkatkan
beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen.
4. Ajarkan klien teknik pernapasan bibir mengerucut dan pernapasan diafragma selama
aktivitas.
R/ Latihan bernapas memastikan penggunaan optimal dari fungsi respirasi yang ada.
Pernapasan bibir mengerucut akan menimbulkan tekanan akhir ekspirasi yang positif
di paru-paru yang membantu jalan napas tetap terbuka.
5. Jadwalkan latihan aktif setelah terapi respirasi atau obat-obatan (misalnya
bronkodilator dalam inhaler dosis terukur)
R/ Fungsi paru akan maksimal saat periode puncak dari obat-obatan dan efek obat.
Kolaborasi :
6. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan saat aktivitas.
R/ Suplementasi oksigen mengurangi hipoksemia yang dipicu latihan, sehingga
memperbaiki toleransi aktivitas.
4 Gangguan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
kebutuhan tubuh b.d intake keperawatan selama 3 x 24 1. Bantu klien dengan perawatan mulut sebelum makan dan jika diperlukan.

yang tidak adekuat. jam diharapkan nutrisi R/ Batuk dan sputum dapat mengganggu nafsu makan. Bernapas melalui mulut
terpenuhi membuat membrane mukosa menjadi kering.
KH : 2. Anjurkan klien untuk makan porsi kecil tapi sering dengan tinggi protein dan rendah
 BB dalam batas karbohidrat.
normal R/Porsi besar dapat menciptakan rasa penuh berlebihan, serta membuat bernapas tidak
 Tidak mual nyaman dan sulit. Protein diperlukan untuk menjaga status gizi karena peningkatan
 Tidak muntah kerja napas. Asupan karbohidrat harus dikurangi karena dapat menghasilkan karbon
dioksida.
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan pembentuk gas seperti buncis dan kubis.
R/ Makan pembentuk gas dapat menimbulkan perut kembung, distensi dan
mengganggu ventilasi.
4. Monitor asupan makanan klien, berat badan, serta kadar hemoglobin serum,
prealbumin dan albumin.
R/ Perubahan berat badan menunjukkan derajat status gizi atau malnutrisi. Kadar
hemoglobin, prealbumin dan albumin mencerminkan asupan protein.
5. Sarankan klien hipoksemia untuk menggunakan oksigen melalui nasal kanul saat
makan.
R/ Oksigenisasi yang cukup akan meningkatkan energy yang tersedia untuk makan.
6. Timbang berat badan klien setiap minggu.
R/selama asupan nutrisi yang baik, klien bisa memperoleh kenaikan berat badan
sekitar ½ kg/hari.
Kolaborasi :
7. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk membuat pilihan makanan yang mengurangi
produksi dari karbon dioksida.
R/ Klien dengan retensi karbon dioksida emndapatkan keuntungan dari makanan yang
tidak memproduksi CO2 berlebihan.
8. Sarankan metode untuk membuat proses penyiapan makan lebih nyaman.
R/ Mengeluarkan pengeluaran energy untuk persiapan makanan akan memaksimalkan
energy yang ada untuk proses makan.
5 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

dipsnea. keperawatan selama 3 x 24 1. Dorong relaksasi dengan memberikan lingkungan yang agak gelap dan tenang;
jam diharapakan gangguan pastikan ventilasi ruangan cukup dan ikuti jadwal tidur.
pola tidur membaik R/ Lingkungan rumah sakit dapat mengganggu relaksasi dan tidur. Gunakan jadwal

KH : tidur yang sudah ada untuk meningkatkan relaksasi.
 Klien tidur dengan 2. Jadwalkan aktivitas perawatan sehingga memungkinkan klien tidur tanpa terganggu.
baik R/ untuk setiap orang yang memiliki siklus tidur lengkap sekitar 60 sampai 90 menit
 Tidak sering tiap hari dapat menciptakan perasaan telah beristirahat yang dengan baik.
terbangun 3. Hindari penggunaan “pil tidur”.
R/ banyak bentuk hipnotik, sedative dan barbiturat akan mengganggu siklus tidur.
4. Instruksikan klien tindakan-tindakan untuk tidur berkualitas. Rencanakan aktivitas
fisik untuk siang hari berupa aktivitas pasif dan tidak terlalu menstimulasi pada sore
hari.
R/ Aktivitas akan meningkatkan kebutuhan tidur dan menimbulkan rasa lelah.
5. Hindari stimulant, seperti kafein.
R/stimulant meningkatkan metabolism dan menghambat relaksasi.
6. Jaga jadwal yang konsisten dan teratur.
R/ Konsistensi akan mendorong relaksasi dan mencegah gangguan jam tidur.
7. Makan makanan yang mengandung tinggi protein sebelum tidur.
R/ Pencernaan protein menghasilkan triptofan dan asam amino yang memiliki sedatif.
8. Gunakan teknik relaksasi (misalnya, meditasi, mandi air hangat, pijatan, minuman
hangat).
R/ Tidur akan sulit kecuali klien santai.
9. Jika klien terbangun di malam hari, sarankan aktivitas yang tenang dan mengalihkan,
seperti membaca di ruangan lain.
R/ Frustasi karena tidak bisa tidur akan semakin mengganggu usaha untuk tidur.
10. Jika dipsnea parah, kursi malas atau ranjang rumah sakit mungkin lebih nyaman
daripada ranjang biasa.
R/ Posisi tegak memfasilitasi ventilasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ASTHMA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Tanggal Paraf Paraf

Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Pencapaia Perceptor Perceptor
Mahasiswa
n Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien
dengan ASMA. F. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Anamnesis
A. Pengertian
Anamnesis pada penderita asma sangat penting,
Menurut Sylvia A. Price dalam
berguna untuk mengumpulkan berbagai informasi
Nurarif dan Kusuma (2015) Asma
yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan.
adalah suatu keadaan dimana
Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu
saluran nafas mengalami
maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat
penyempitan karena hiperaktivitas
berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali sampai
terhadap rangsangan tertentu, yang
kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan
menyebabkan peradangan.
kesadaran.
Penyempitan ini bersifat berulang
Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada
namun reversible, dan diantar
waktu serangan. Pada serangan asma bronkial yang
episode penyempitan bronkus
ringan dan tanpa adanya komplikasi, keluhan dan
tersebut terdapat keadaan ventilasi
gejala tak ada yang khas. Keluhan yang paling umum
yang lebih normal. Beberapa factor
ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul
penyebab asma, antara lain jenis
secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan
kelamin, umur pasien, factor
spontan atau dengan pengobatan, meskipun ada yang
keturunan, serta factor lingkungan.
berlangsung terus untuk waktu yang lama.
B. Etiologi
2. Pemeriksaan Fisik
Asma biasanya terjadi akibat trakea
Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik
dan bronkus yang hiperesponsif

terhadap apiritan. Alergi terhadap yang mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan
iritan dapat mempengaruhi tingkat kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk
keparahan. Berikut ini merupakan mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma,
iritan berdasarkan sumbernya: meliputi pemeriksaan :
Faktor ekstrinsik: latihan berlebih 3. Status kesehatan umum
atau alergi terhadap binatang
Perlu dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan,
berbulu, debu, jamur, polusi, asap
gelisah, kelemahan suara bicara, tekanan darah nadi,
rokok, infeksi, virus, asap, parfum,
frekuensi pernapasan yang meningkatan, penggunaan
jenis makanan tertentu (terutama
otot-otot pembantu pernapasan sianosis batuk dengan
zat yang ditambahkan kedalam
lendir dan posisi istirahat klien.
makanan) dan perubahan cepat
4. Pemeriksaan thoraks
suhu ruangan). Faktor intrinsik:
sakit, stres, atau fatigue dan Inspeksi
temperature yang ekstrim. asma Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan
(Nurarif & Kusuma, 2015). kesemetrisan adanya peningkatan diameter
C. Manifestasi Klinis anteroposterior, retraksi otot-otot Interkostalis, sifat
dan irama pernafasan serta frekwensi peranfasan.
Adapun manifestasi klinis pada
Palpasi.
klien dengan Asma antara lain
Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi
mengi/wheezing, sesak nafas, dada
dan taktil fremitus.
terasa tertekan atau sesak, batuk,
Perkusi
pilek, nyeri dada, nadi meningkat,
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai
retraksi otot dada, nafas cuping
hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar dan
hidung, takipnea, kelelahan, lemah,
rendah.
anoreksia, sianosis dan gelisah.
Auskultasi.
Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai
dengan expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x
D. Komplikasi
inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan Wheezing.
Komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari asma adalah Sistem pernafasan
sebagai berikut: - Batuk mula-mula kering tidak produktif
- Pneumo thoraks
kemudian makin keras dan seterusnya menjadi
- Pneumomediastinum
produktif yang mula-mula encer kemudian
- Emfisema subkutis
menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih

- Ateleltaksis tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan
- Aspergilosis terutama kalau terjadi infeksi sekunder.
- Gagal nafas - Frekuensi pernapasan meningkat
- Bronchitis - Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi.
- Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan
E. Penatalaksanaan
ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering
Alsagaf & Mukty, (2010) dalam
dan wheezing.
Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru
memaparkan bahwa dalam - Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih
penatalaksanaan secara
panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.
farmakologi dan non farmakologi
harus dipikirkan : - Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin
- Target yang akan dicapai
ditemukan: Hiperinflasi paru yang terlihat dengan
- Menjaga kelangsungan hidup
peningkatan diameter anteroposterior rongga dada
penderita pada tahap normall
yang pada perkusi terdengar hipersonor.
- Mempertahankan semaksimal
Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai
mungkin fungsi paru normal
dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar
- Mencegah timbulnya keluhan,
iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak
yang sifatnya menahun,
retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela iga
(Misalnya : batuk lama, sesak
serta pernapasan cuping hidung.
nafas malam hari, pagi atau
- Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan
setelah melakukan aktivitas.
pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi
- Mencegah timbulnya seranggan
pernapasan dan wheezing tidak terdengar (silent
ulang
chest), sianosis.
- Menghindari efek samping
obat-obat asma d. Sistem kardiovaskuler
- Tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat

1. Pengobatan Non farmakologis - Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin
- Penyuluhan di tujukan untuk ditemukan: takhikardi makin hebat disertai
peningkatan pengetahuan klien dehidrasi. Timbul Pulsus paradoksusdimana terjadi
tentang penyakit asma penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10
sehingga klien secara sadar mmHg pada waktu inspirasi. Normal tidak lebih
menghindari faktor-faktor daripada 5 mmHg, pada asma yang berat bisa
pencetus, penggunaan obat sampai 10 mmHg atau lebih.
secara benar, dan berkonsultasi - Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah
pada tim kesehatan menurun, gangguan irama jantung.
- Menghindari faktor pencetus,
G. Pemeriksaan Penunjang
klien perlu dibantu
Adapun pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
mengidentifikasi pencetus
diagnose pada klien dengan Asma adalah sebagai berikut
serangan asma yang ada pada :
1. Spirometri
lingkungan, ajarkan cara
Cara yang paling cepat dan sederhana untuk
menghindari, dan mengurangi
menegakkan diagnosis asma adalah melihat respon
faktor pencetus, termasuk pengobatan dengan bronkodilator. Tetapi respon
yang kurang dari 20 % tidak berarti bukan asma. Hal-
intake cairan yang cukup bagi
hal tersebut bisa dijumpai pada pasien yang sudah
klien normal atau mendekati normal.
2. Uji provokasi bronkus
- Fisioterapi dapat digunakan
Uji provokasi bronkus dilakukan untuk menunjukan
untuk mempermudah
adanya hiperreaktivitas bronkus. Uji provokasi
pengeluaran mukus. Ini dapat bronkus bermakna jika terjadi penurunan FEV1
sebasar 20 % atau lebih.
dilakukan secara postural
3. Pemeriksaan sputum
drainase, perkusi, dan fibrasi
Sputum eosinofil sangat karakteristik untuk asma,
dada. sedangkan neutrofil sangat dominan pada bronkitis
kronik. Selain untuk melihat adanya eosinofil, kristal

Charcot-Leyden yang merupakan degranulasi dari
2. Pengobatan farmakologis kristal eosinofil, dan Spiral Curshmann yaitu spiral
yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang-
- Agonis Beta, metaproteron
cabang bronkus, pemeriksaan ini penting untuk
(alupent, metrapel). Bentuka melihat adanya miselium Aspergillus fumigatus
4. Pemeriksaan eosinofil total
erosol, bekerja sangat cepat,
Jumlah eosinofil total dalam darah sering meningkat
diberikan sebanyak 3 - 4x
pada pasien asma dan hal ini dapat membantu dalam
semprot, dan jarak antara membedakan asma dari bronkitis kronik.
5. Pemeriksaan Kadar IgE total dan IgE spesifik dalam
semprotan pertama dan kedua
sputum
adalah 10 menit.
Fungsi dari pemeriksaan IgE total hanya untuk
- Dilanjutkan atau disertai salah
menyokong adanya atopi.
satu obat tersebut di bawah ini 6. Foto dada
(per oral): Golongan Beta 2- Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab lain obstruksi saluran napas dan adanya
agonist untuk mengurangi
kecurigaan terhadap proses patologis di paru atau
bronkospasme: komplikasi asma seperti pneumotorak,
pneumomediastinum, ateleksis, dan lain-lain.
- Efedrin : 0,5 – 1
mg/kg/dosis, 3 kali/ 24 jam
- Salbutamol : 0,1-0,15
mg/kg/dosis, 3-4 kali/24 jam
- Terbutalin : 0,075
mg/kg/dosis, 3-4 kali/ 24 jam
Selanjtnya Golongan
Bronkodilator, untuk dilatasi
bronkus, mengurangi
bronkospasme dan
meningkatkan bersihan jalan
nafas.

- Aminofilin : 4 mg/kg/dosis, 3-
4 kali/24 jam
- Teofilin : 3 mg/kg/dosis, 3-4
kali/24 jam
- Kortikosteroid, jika agonis
beta dan metilxanin tidak
memberikan respon yang baik
harus diberikan kortikosteroid
steroid dalam bentuk
aerosoldengan dosis 4x
semprot tiap hari. Pemberian
steroid dalm jangka waktu
yang lama mempunyai efek
samping, maka oleh karena itu
klien yang mendapatkan
steroid jangka panjang harus
diawasi dengan ketat.
Diagnosa Keperawatan
Nurarif & Kusuma dalam NANDA NIC-NOC, (2015) memaparkan bahwa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
dengan asma, adalah sebagai berikut :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebih, peningkatan produksi mucus, eksudat
dalam alveoli dan bronkospasme.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan dan deformitas dinding dada.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan retensi karbon dioksida.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan Tujaun/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Independen
pola nafas keperawatan selama 1x24
berhubungan jam diharapkan pola napas 1) Kaji frekuensi nafas, kedalaman 1. Kecepatan biasanya meningkat, kedalaman
dengan keletihan klien kembali efektif. pernafasan dan ekspansi dada pernafasan bervariasi tergantung derajat asma
otot pernapasan Dengan kriteria hasil : 2) adanya bunyi nafas 2. Ronkhi dan mengi menyertai obstruksi jalan
dan deformitas 3) Tinggikan kepala dan bantu mengubah nafas
- Klien tidak mengeluh
dinding dada.
sesak posisi 3. Memungkinkan ekspansi paru dan
- RR 16-20 x/menit 4) Kolaborasi pemberian oksigen memudahkan pernafasan
- Wajah rileks tambahan 4. Memaksimalkan bernafas dan menurunkan
- Tidak ada penggunaan 5) Kolaborasi pemberian obat kerja nafas
otot bantu napas Bronkodilator golongan B2, Nebulizer 5. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan
(via inhalasi) dg golongan terbutaline langsung menuju area bronkus yg mengalamin
0,25 mg, fenoterol HBr 0,1% solution,
spasme shg lebih cepat berdilatasi
orciprenaline sulfur 0,75 mg.
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji warna, kekentalan, dan jumlah 1. Kecepatan biasanya meningkat, kedalaman
bersihan jalan keperawatan selama 3x24 sputum pernafasan bervariasitergantung derajat asma
napas jam diharaapkan Jalan
2. Atur posisi semi flowler Karakteristik sputum dpt menunjukkan berat
berhubungan napas klien bersih dan
dengan mucus 3. Ajarkan cara batuk efektif ringannya obstruksi.

dalam jumlah efektif dengan kriteria : 4. Bantu klien latihan nafas dalam 2. Meningkatkan ekspansi dada
berlebih, 5. Pertahankan intake cairan sedikitnya 3. Batuk yg terkontrol & efektif dpt
peningkatan - Dapat
2500 ml/hari kecuali tidak memudahkan pengeluaran sekret yg melekat
produksi mucus, mendemonstrasikan
eksudat dalam diindikasikan di jalan nafas
batuk efektif
alveoli dan 6. Lakukan fisioterapi dada dengan 4. Ventilasi maksimal membuka lumen jalan
- Dapat menyatakan
bronkospasme.
strategi untuk tehnik postural drainase, perkusi, & nafas & meningkatkan gerakan sekret ke
menurunkan kekentalan fibrasi dada dalam jalan nafas besar u/ dikeluarkan
sekresi 5. Hidrasi yg adekuat membantu mengencerkan

sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan
- Tidak ada suara nafas
nafas
tambahan
6. Fisioterapi dada merupakan strategi untuk
- Pernafasan klien normal
mengeluarkan sekret.
(16-20x/mnt) tanpa ada
penggunaan otot bantu
nafas.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantauan status pernafasan tiap 4 jam, 1. Kecepatan Untuk mengidentifikasi indikasi
pertukaran gas keperwatan selama 2x24 hasil GDA, pemasukan dan haluaran kearah kemajuan atau penyimpangan dari hasil
berhubungan jam diharapkan gangguan
2. Tempatkan klien pada posisi semi klien
dengan retensi pertukaran gas tidak terjadi
karbondioksida dengan kriteria hasil: fowler 2. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru
3. Berikan terapi intravena sesuai anjuran lebih baik
- Frekuensi nafas 16 – 20
4. Berikan oksigen melalui kanula nasal 3. Untuk memungkinkan rehidrasi yang cepat
kali/menit
4 l/mt selanjutnya sesuaikan dengan dan dapat mengkaji keadaan vaskular untuk
- Frekuensi nadi 60 – 120
hasil PaO2 pemberian obat – obat darurat.
kali/menit
5. Berikan pengobatan yang telah 4. Pemberian oksigen mengurangi beban otot –
- Warna kulit normal,
ditentukan serta amati bila ada tanda – otot pernafasan.

tidak ada dipnea dan tanda toksisitas 5. Pengobatan untuk mengembalikan kondisi
GDA dalam batas bronkus seperti kondisi sebelumnya
normal.
SUMBER :
Hood Alsagaf & Abdul Mukty. (2010). Dasar-dasar ilmu penyakit paru. Surabaya. Airlangga University pres.
Judith M. Wilkinson & Nancy R. Ahern (2012). Buku saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 9. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. EGC
Nurarif, A. H. & Hardhi K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa media dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction
Jogja.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA PARU
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Pencapaian Mahasiswa
Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan . KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Ca Paru. a.Pengkajian
A. Pengertian Anamnesis
Anamnesis yang lengkap serta pemeriksaan
Kanker paru-paru berasal dari jaringan tipis
fisik merupakan kunci untuk diagnosis tepat.
paru-paru, pada umumnya berupa lapisan sel
Keluhan dan gejala klinis permulaan
yang terletak pada saluran udara. Dua tipe
merupakan tanda awal penyakit kanker paru.
utama kanker ini adalah kanker paru-paru sel
Batuk disertai dahak yang banyak dan
kecil (SCLC) dan kanker paru-paru non-sel
kadang-kadang bercampur darah, sesak nafas
kecil (NSCLC). Tipe-tipe ini
dengan suara pernafasan nyaring (wheezing),
didiagnosa berdasarkan bentuk sel yang
nyeri dada, lemah, berat badan menurun, dan
terlihat di bawah mikroskop. Lebih dari 80%
anoreksia merupakan keadaan yang
kanker paru-paru merupakan tipe kanker
mendukung. Beberapa faktor yang perlu
paru-paru non-sel kecil. Tiga sub-tipe utama
diperhatikan pada pasien tersangka kanker
dari kanker paru-paru non-sel kecil adalah
paru adalah faktor usia, jenis kelamin,
adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa
keniasaan merokok, dan terpapar zat
dan karsinoma sel besar.
karsinogen yang dapat menyebabkan nodul
soliter paru.
Pemeriksaan Fisik :
k pasien dengan kanker paru akan
didapatkan
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat
diperlukan agar perawat dapat membedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien.
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata
kuning (ikterus), terdapat struma di leher,
kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
2. Palpasi
Kanker paru dalam arti luas adalah semua

penyakit keganasan di paru, mencakup Palpasi adalah suatu teknik yang
keganasan yang berasal dari paru sendiri menggunakan indera peraba. Tangan dan
(primer) dan metastasis tumor di paru. jari- jari adalah instrumen yang sensitif
Metastasis tumor di paru adalah tumor yang digunakan untuk mengumpulkan data,
tumbuh sebagai akibat penyebaran misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk,
(metastasis) dari tumor primer organ lain. kelembaban, vibrasi, ukuran.
Definisi khusus untuk kanker paru primer
yakni tumor ganas yang berasal dari epitel Langkah-langkah yang perlu diperhatikan
bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan selama palpasi :
kanker paru primer yang bukan berasal dari
epitel bronkus misalnya bronchial gland - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah dan santai.
hamartoma.
- Tangan perawat harus dalam keadaan
B. Stadium Kanker Paru
hangat dan kering
Stadium kanker paru-paru mengacu pada
tingkatan seberapa jauh tumor menyebar - Kuku jari perawat harus dipotong
dalam tubuh. Penentuan stadium kanker pendek.
paru-paru melibatkan evaluasi ukuran
- Semua bagian yang nyeri dipalpasi
tumor serta ada tidaknya metastasis pada
limfe (kelenjar getah bening) atau organ paling akhir.

lain. Penentuan stadium sangat penting - Misalnya : adanya tumor, oedema,
untuk menentukan bagaimana tumor krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
tertentu harus ditangani. Penentuan
stadium juga sangat penting untuk
memperkirakan prognosis, dimana 3. Perkusi
stadium yang lebih tinggi memiliki
prognosis yang lebih buruk dibandingkan Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan
dengan stadium yang lebih rendah. mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu
(Anonim, 2013) untuk membandingkan dengan bagian tubuh
Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC), lainnya (kiri kanan) dengan tujuan
menghasilkan suara.
stadium ditentukan berdasarkan
keparahannya: Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
1. Stadium I, kanker terbatas pada paru-
lokasi, ukuran, bentuk dan
paru konsistensi jaringan. Perawat menggunakan
kedua tangannya sebagai alat untuk
2. Stadium II dan III, kanker mungkin menghasilkan suara.
telah menyebar ke limfe (kelenjar getah Adapun suara-suara yang dijumpai pada
bening) perkusi adalah :
- Sonor: suara perkusi jaringan yang
3. Stadium IV, kanker telah menyebar
normal.
keluar dari paru-paru ke bagian tubuh
- Redup: suara perkusi jaringan yang lebih
lainnya. padat, misalnya di daerah paru-paru
Small Cell Lung Cancer (SCLC), stadium pada pneumonia.
menggunakan sistem berjenjang :
- Pekak : suara perkusi jaringan yang padat
1. Limited Stage (LS), kanker terbatas seperti pada perkusi daerah
pada daerah asalnya dalam paru-paru jantung, perkusi daerah hepar.
dan menyebar ke limfe (kelenjar getah - Hipersonor/timpani: suara perkusi pada
bening) daerah yang lebih berongga kosong,

2. Extensive Stage (ES), kanker telah misalnya daerah caverna paru, pada klien
menyebar ke bagian tubuh yang jauh asthma kronik.
dari paru-paru
4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
C. Etiologi dengan cara mendengarkan suara yang
Faktor resiko terjadinya Kanker Paru dihasilkan oleh tubuh. Biasanya
adalah sebagai berikut : menggunakan alat yang disebut dengan
1. Laki-laki, stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
2. Usia lebih dari 40 tahun adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan
3. Perokok bising usus.
4. Tinggal/bekerja di lingkungan yang Suara tidak normal yang dapat
mengandung zat karsinogen atau polusi diauskultasi pada nafas adalah :
5. Paparan industri / lingkungan kerja - Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat
tertentu lengket saat saluran-saluran
6. Perempuan perokok pasif
7. Memiliki anggota keluarga dekat yang halus pernafasan mengembang pada
menderita kanker paru (genetic) inspirasi (rales halus, sedang, kasar).
Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
D. Manifestasi Klinis - Ronchi : nada rendah dan sangat kasar
Tanda dan Gejala
Keluhan utama: terdengar baik saat inspirasi maupun saat
1. Batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan
putih, dapat juga purulen) lebih dari 3
minggu hilang bila klien batuk. Misalnya pada
2. Batuk darah edema paru.
3. Sesak napas
4. Suara serak - Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiiik”.
5. Nyeri dada yang persisten bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
6. Sulit/sakit menelan
7. Benjolan di pangkal leher ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut,
asma.
Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai
sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala - Pleura Friction Rub; bunyi yang terdengar
atau keluhan akibat metastasis di luar paru,
“kering” seperti suara gosokan amplas
seperti kelainan yang timbul karena kompresi
hebat di otak, pembesaran hepar atau patah pada kayu. Misalnya pada klien dengan
tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas
peradangan pleura
seperti :
1. Berat badan berkurang
2. Nafsu makan hilang G. Pemeriksaan Penunjang
3. Demam hilang timbul
1. Radiologi
4. Sindrom paraneoplastik, seperti
hypertrophic pulmonary - Foto thorax posterior – anterior (PA)
osteoartheopathy, trombosis vena perifer
dan leteral serta Tomografi dada
dan neuropatia.
Merupakan pemeriksaan awal sederhana
E. Komplikasi yang dapat mendeteksi adanya kanker
paru. Menggambarkan bentuk, ukuran
Paru- paru komplikasi kanker adalah kondisi dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa
gejala sekunder atau gangguan lain yang udara pada bagian hilus, effuse pleural,
disebabkan oleh penyakit. Dalam banyak atelektasis erosi tulang rusuk atau
kasus perbedaan antara gejala dan vertebra.
komplikasi dari penyakit ini tidak jelas. - Bronkhografi
Komlikasi mungkin karena penyakit itu Untuk melihat tumor di percabangan
sendiri atau efek samping dari salah satu bronkus.
perawatan. Menurut Novit Widya Rahayu
(2012) kanker paru-paaru dapat 2. Laboratorium.
menyebabkan beberapa komplikasi, - Sitologi (sputum, pleural, atau nodus
misalnya: limfe). Dilakukan untuk mengkaji
1. Sesak napas
adanya/ tahap karsinoma.
Orang dengan kanker paru-paru dapat
mengalami sesak napas jika kanker - Pemeriksaan fungsi paru dan GDA :
berkembang untuk menutup saluran Dapat dilakukan untuk mengkaji
udara yang utama. kapasitas untuk memenuhi kebutuhan
2. Batuk darah
ventilasi
Penyakit ini dapat menyebabkan

perdarahan di saluran napas, yang dapat - Tes kulit, jumlah absolute limfosit :
membuat Anda batuk darah Dapat dilakukan untuk mengevaluasi
(hemoptisis).
3. Nyeri kompetensi imun (umum pada kanker
paru).
Kanker paru-paru yg hebat meluas ke
lapisan paru-paru atau bagian lain dari 3. Histopatologi.
tubuh dapat menyebabkan rasa sakit. - Bronkoskopi : Memungkinkan
4. Cairan di dada (efusi pleura) visualisasi, pencucian bagian,dan
Hal ini dapat menyebabkan cairan pembersihan sitologi lesi (besarnya
menumpuk di ruang yang mengelilingi
karsinoma bronkogenik dapat
paru-paru di rongga dada (ruang
pleura). diketahui).
5. Kanker yang menyebar ke bagian lain - Biopsi Trans Torakal (TTB) : Biopsi
dari tubuh (metastasis) dengan TTB terutama untuk lesi yang
Ini sering menyebar (bermetastasis) ke letaknya perifer dengan ukuran < 2 cm,
area lain dari tubuh, biasanya sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.
berlawanan dengan paru paru, seperti
tulang, otak, hati dan kelenjar adrenal. - Torakoskopi : Biopsi tumor didaerah
Kanker yang meluas dapat pleura memberikan hasil yang lebih baik
menyebabkan rasa sakit, sakit kepala,
dengan cara torakoskopi.
mual, `tau tanda-tanda dan gejala lain
bergantung pada organ yang terkena. - Mediastinosopi : Untuk mendapatkan
6. Kematian tumor metastasis atau kelenjar getah
Tingkat ketahanan hidup untuk orang bening yang terlibat.
didiagnosis dengan penyakit ini sangat
- Torakotomi : Totakotomi untuk
rendah. Dalam kasus mayoritas,
penyakit ini mematikan. diagnostic kanker paru dikerjakan bila
7. Komplikasi komplikasi kanker paru- bermacam – macam prosedur non
paru bergantung pada posisi, ukuran, invasif dan invasif sebelumnya gagal

jenis, dalam paru-paru, dan penyebaran mendapatkan sel tumor.
kanker. Suatu tumor dapat 4. Pencitraan
- CT-Scanning : Untuk mengevaluasi
menyebabkan penyumbatan salah satu
jaringan parenkim paru dan pleura.
tabung pernapasan utama, menyebabkan
- MRI : Untuk menunjukkan keadaan
runtuhnya daerah paru-paru, atau mediastinum
peningkatan cairan di rongga paru-paru
mungkin akan berkembang.
F. Penatalaksanaan
Menururt Fandik Prasetiyawan (2011)

penatalaksaaan medis untuk klien kanker paru
adalah sebagai berikut:
1. Pembedahan
Tujuan pada pembedahan kanker paru sama
seperti penyakit paru lain, untuk mengankat
semua jaringan yang sakit sementara
mempertahankan sebanyak mungkin fungsi
paru – paru yang tidak terkena kanker.
2. Kemoterapi
Kemoterapi digunakan untuk mengganggu
pola pertumbuhan tumor, untuk menangani
pasien dengan tumor paru sel kecil atau
dengan metastasi luas serta untuk
melengkapi bedah atau terapi radiasi.
3. Radioterapi radikal
Radioterapi radikal digunakan pada kasus
kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa
dioperasi. Tetapi radikal sesuai untuk
penyakit yang bersifat lokal dan hanya

menyembuhklan sedikit.
4. Radioterapi paliatif,
Radioterapi paliatif untuk hemoptisis, batuk,
sesak napas atau nyeri local.
5. Terapi endobronkia
Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi
laser atau penggunaan stent dapat
memulihkan gejala dengan cepat pada pasien
dengan penyakit endobronkial yang
signifikan
6. Perawatan faliatif
Perawatan faliatif, opiat terutama membantu
mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid
membantu mengurangi gejala non spesifik
dan memperbaiki selera makan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan karsinoma paru

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah / viskositas sekret/sputum.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoventilasi
4. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi
informasi, kurang mengingat

Intervensi
Diagnosa
No. Tujaun/Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1. - Nyeri kronis Setelah dilakukan a. Berikan pasien lingkungan yang terang dan a. Mengurangi kebisingan dan meningkatkan
berhubungan tindakan batasi pengunjung saat fase akut. istirahat.
dengan keperawatan selama b. Bantu pasien untuk memilih posisi yang b. Pasien mungkin merasa nyaman dengan
karsinoma paru 3x24 jam nyeri nyaman untuk istirahat. miring kea rah posisi yang sakit
kronis teratasi c. Tanyakan pasien tentang nyeri. Tentukan c. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri
dengan kriteria : karakteristik nyeri. Buat rentang intensitas karena kanker. Penggunaan skala rentang
pada skala 0 – 10 membantu pasien dalam mengkaji tingkat
- Menyatakan nyeri d. Kaji pernyataan verbal dan non-verbal nyeri dan memberikan alat untuk evaluasi
berkurang, nyeri pasien keefktifan analgesic, meningkatkan kontrol
ekpresi wajah e. Catat kemungkinan penyebab nyeri nyeri.
rileks, patofisologi dan psikologi. d. Ketidaksesuaian antar petunjuk verbal/ non
pengembangan f. Dorong menyatakan perasaan tentang verbal dapat memberikan petunjuk derajat
paru efektif, nyeri. nyeri, kebutuhan/ keefketifan intervensi
- Skala nyeri g. Berikan tindakan kenyamanan. Dorong dan e. Insisi posterolateral lebih tidak nyaman
berkurang ajarkan penggunaan teknik relaksasi untuk pasien dari pada insisi anterolateral.
h. Observasi tanda-tanda vital. Selain itu takut, distress, ansietas dan
i. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi kehilangan sesuai diagnosa kanker dapat
mengganggu kemampuan mengatasinya.
f. Takut/ masalah dapat meningkatkan
tegangan otot dan menurunkan ambang
persepsi nyeri.
g. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan
perhatian.
h. Mengetahui kondisi terkini pasien.
i. Membantu mengatasi pasien sesuai tanda

dan gejala yang muncul.
2. Bersihan jalan setelah dilakukan a. Auskultasi dada untuk karakteristik bunyi a. Pernapasan bising, ronki dan mengi
nafas tidak efektif intervensi napas dan adanya secret menunjukkan tertahannya sekret atau
berhubungan keperawatan selama b. Observasi karakteristik batuk, (misalnya, obstruksi jalan napas
dengan 3 x 24 jam, klien menetap, efektif, tak efektif), juga jumlah b. Karakteristik batuk dapat berubah tergantung
peningkatan menunjukkan dan karakter sputum pada penyebab/ etiologi gagal perbafasan.
jumlah / viskositas kepatenan jalan c. Berikan pasien O2 Sputum bila ada mungkin banyak, kental,
sekret/sputum. napas. Dengan d. Berikan pasien posisi semifowler (jika berdarah, dan/ atau purulen yang
kriteria hasil : tidak hemaptoe) atau supinasi (jika memerlukan pengobatan lebih lanjut
hemaptoe) c. Mencegah terjadinya hipoksia
- Klien akan e. Lakukan penghisapan bila batuk lemah d. Memaksimalkan ventilasi
menunjukkan bunyi atau ronki tidak hilang dengan upaya e. Penghisapan meningkatkan resiko hipoksia
napas bersih, bebas batuk. Hindari penghisapan ETT dan dan kerusakan mukosa. Penghisapan trakeal
kering / bunyi OTT yang dalam pada klien secara umum kontraindikasi pada klien
tambahan pneunomektomi bila mungkin pneunomektomi untuk menurunkan resiko
- Klien f. Bantu klien dan intruksikan untuk napas rupture jahitan bronchial
mengeluarkan secret dalam dan batuk efektif dengan posisi f. mendorong klien untuk bergerak, batuk lebih
tanpa kesulitab duduk tinggi dan menekan daerah insisi. efektif, dan napas dalam untuk mencegah
g. Kolaborasi penggunakan oksigen kegagalan pernafasan
- Klien menunjukkan humidifikasi / nebulixer ultrasonic. Posisi duduk memkungkinkan eksansi paru
hilangnya dipsnea Berikan cairan tambahan secara IV sesuai maksimal dan penekanan upaya batuk
indikasi membantu untuk memobilisasi / membuang
- Tanda-tanda vital h. Kolaborasi pemberian bronkodilator, sekret
dalam rentang ekspektoran, atau analgesic sesuai g. memberikan hidrasi maksimal membantu
normal indikasi pengenceran secret
h. menghilangkan spasme bronkus untuk
memperbaiki aliran udara, meningkatkan
upaya pengeluarn secret melalui
pengenceran dan penurunan viskositas serta

penghilangan ketidaknyamanan.
3. Gangguan setelah dilakukan a. Catat frekuensi, kedalaman pernapasan, a. pernapasan meningkat sebagai akibat nyeri
pertukaran gas intervensi kesukaran bernapas. Observasi atau sebagai mekanisme kompensi awal
berhubungan keperawatan selama penggunaan otot bantu pernapasan, napas terhadap kerusakan jaringan paru.
dengan 3×24 jam, klien bibir, perubahan kulit / membrane b. Bunyi nafas dapat menurun, tidak sama atau
hipoventilasi menunjukkan mukosa, misalnya pucat, sianosis. tak ada pada area yang sakit.Krekels adalah
perbaikan pertukaran b. Catat ada atau tidak adanya bunyi bukti peningkatan cairan dalam area jaringan
gas. Dengan kriteria tambahan dan adanya bunyi tambahan, sebagai akibat peningkatan permeabilitas
hasil : misalnya krekels, mengi membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah
c. Selidiki perubahan status mental / tingkat bukti adanya tahanan atau penyempitan jalan
1) Menunjukkan kesadaran nafas sehubungan dengan mukus/ edema
perbaikan ventilasi d. Pertahankan kepatenan jalan napas serta tumor.
dan oksigenisi dengan posisi, penghisapan, dan c. Menunjukkan peningkatan hipoksia atau
adekuat dengan GDA pemberian oksigen sesuai indikasi komplikasi seperti pergeseran mediastinal
dalam rentang e. Pantau AGD, oksimetri nadi. Catat kadar bila disertai dengan takipnea, takikardia,
normal dan bebas Hb deviasi trakea
gejala distress d. obstruksi jalan napas mempengaruhi
pernafasan. ventilasi dan mengganggu pertukaran gas,
memaksimalkan sediaan oksigen untuk
2) Tidak ada pertukaran
sianosis, dan e. penurunan PO2 tau peningkatan PCO2 dapat
dispneu, mampu menunjukkan kebutuhan untuk dukungan
bernafas dengan ventilasi. Kehilangan darah bermakna dapat
mudah. mengakibatkan Penurunan kapasitas
pembawa oksigen
4. Kurang Setelah dilakukan b. Kaji tingkat pengetahuan klien dankeluarga a. Mengetahui tingkat pengetahuan klien dan
pengetahuan intervensi terkait penyakit yang dialami keluarga
mengenai kondisi, keperawatan selama c. Berikan informasi dalam cara yang jelas/ b. Sembuh dari gangguan gagal paru dapat

tindakan, 1×24 jam, ringkas terkait penyakit sangat menghambat lingkup perhatian
prognosis diharapkan Klien d. Berikan informasi verbal dan tertulis pasien, konsentrasi dan untuk penerimaan
berhubungan dan keluarga tentang obat informasi terkait penyakit yang dialami
dengan kurang mengetahui tentang e. Kaji pengetahuan keluarga tentang klien.
informasi, kanker paru. Kriteria konseling nutrisi tentang rencana makan; c. Pemberian instruksi penggunaan obat yang
kesalahan hasil : kebutuhan makanan kalori tinggi. aman dapat membuat pasien mengikuti
interpretasi f. Berikan pedoman untuk aktivitas. program pengobatan dengan tepat
informasi, kurang 1) Klien dapat d. Pasien dengan masalah pernafasan berat
mengingat menjelaskan biasanya mengalami penurunan berat badan
hubungan antara dan anoreksia sehingga memerlukan
penyakit dan terapi. peningkatan nutrisi untuk menyembuhan.
e. Pasien harus menghindari untuk terlalu lelah
2) Klien dapat dan mengimbangi periode istirahatdan
menggambarkan/ aktivitas untuk meningkatkan regangan/
menyatakan diet, stamina dan mencegah konsumsi/ kebutuhan
obat, dan program oksigen berlebihan
aktivitas.
3) Klien/keluarga
dapat
mengidentifikasi
dengan benar tanda
dan gejala yang
memerlukan
perhatian medik.
SUMBER :
Amin, Z., 2006. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, A.W., Setryohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M.K., Setiati, S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke 4.Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia:

NANDA International. 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku Kedokteran EGC:JakartaNIC-NOC. 2012.
Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA. Penerbit Media hardy: Yogyakarta
Nurarif, A. H. & Hardhi K. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa media dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: Mediaction
Anonim . Jenis Kanker Paru-paru dan Tingkat Stadiumnya. 7 November 2013. http://www.infokesehatan1001.blogspot.com/2013/04/jenis-kanker-paru-
paru-stadium.html
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan G. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
TB Paru.
1. Anamnese
a. Biodata
A. Pengertian
Nama, umur, kuman TBC menyerang
Tuberkulosis adalah (TB) adalah suatu
semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal
penyakit menular yang paling sering
(alamat), pekerjaan, pendidikan dan status
mengenai parenkim paru, biasanya
ekonomi menengah kebawah dan status
yang disebabkan oleh Mycobacterium
kesehatan yang kurang ditunjang dengan
tuberculosis. TB dapat menyebar
padatnya penduduk dan pernah punya
hampir kesetiap bagian tubuh,
riwayat kontak dengan penderita TB patu
termasuk meningen, ginjal, tulang, dan
yang lain.
nodus limfe. Infeksi awal biasanya
b. Keluhan Utama
terjadi dalam 2 sampai 10 minggu
setelah pajanan.pasien kemudian dapat - Keluhan Respiratorik, meliputi batuk,
membentuk penyakit aktif karena

respon sistem imun menurun atau batuk darah, sesak napas, nyeri dada.
tidak adekuat.
- Keluhan sistemis, meliputi demam,
hilang timbul, dan keluahn sistemis
lainnya seperti anoreksia, penurunan
BB, malaise, dan keringat malam.
c. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang
sehubungan dengan penyakit yang di
B. Etiologi rasakan saat ini. Dengan adanya batuk,
nyeri dada, keringat malam, nafsu makan
Mycobacterium tuberkulosis menurun dan suhu badan meningkat
merupakan jenis kuman berbentuk mendorong penderita untuk mencari
batang berukuran panjang 1-4 mm pengonbatan. Perlu juga ditanyakan mulai
dengan tebal 0,3-0,6 mm. sebagian kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan
besar komponen M. tuberkulosis yang telah dilakukan untuk menurunkan
adalah berupa lemak atau lipid atau menghilangkan keluhan-keluhannya
sehingga kuman mampu tahan tersebut.
terhadap asam serta sangat tahan d. Riwayat Penyakit dahulu
terhadap zat kimia dan faktor fisik.
Mikroorganisme ini adalah bersifat Pengkajian yang mendukung adalah
aerob yakni menyukai daerah yang dengan mengkaji apakah sebelumnya klien
banyak oksigen. oleh karena itu, M. pernah menderita TB Paru, keluhan batuk
tuberkulosis senang tinggal di daerah lama pada masa kecil, pembesaran getah
apeks paru-paru yang kandungan bening, dan penyakit lain yang
oksigennya tinggi. daerah tersebut memperberat TB seperti diabetes mellitus.
menjadi tempat yang kondusif untuk e. Riwayat Penyakit Keluarga
penyakit tuberkulosis. Secara patologi TB Paru tidak diturunkan,
tapi hal ini perlu ditanyakan sebagai factor
C. Manifestasi Klinis predisposisi penularan di dalam rumah.
Gejala utama TB paru adalah batuk 2. Pemeriksaan Umum
lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa Klien dengan TB paru biasanya didapatkan
sputum, malaise, gejala flu, demam peningkatan suhu tubuh secara signifikan,

derajat rendah, nyeri dada, dan batuk frekuensi napas meningkat apabila disertai
darah. sesak, denyut nadi meningkat, hipertensi.
Pasien TB Paru menampakkan gejala 3. Pemeriksaan Fisik
klinis, yaitu :
B1 (Breathing)
- Tahap asimtomatis.
a. Inspeksi : Bentuk dada dan gerakan
- Gejala TB Paru yang khas,
pernapasan. Adanya penurunan proporsi
kemudian stagnasi dan regresi.
diameter bentuk dada antero-posterior
- Eksaserbasi yang memburuk
dibandingkan proporsi diameter lateral.
- Gejala berulang dan menjadi
Gerakan pernapasan tidak simetris,
kronik.
sehingga terlihat pada sisi sakit pergerakan
Pada pemeriksaan fisik dapat
dadanya tertinggal. Batuk dan sputum.
ditemukan tanda-tanda :
- Tanda-tanda infiltrate (redup, b. Palpasi : palpasi trachea dan gerakan
bronchial, ronki basah, dan lain- dinding thoraks anterior / ekskrusi
lain) pernapasan.
- Tanda-tanda penarikkan paru, c. Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh
diafragma, dan mediatinum. lapang paru.
- Secret di saluran napas dan d. Auskultasi : terdapat bunyi tambahan
ronkhi. ronkhi.
- Suara napas amforik karena B2 (Blood)
a. Inspeksi : inspeksi tentang adanya parut
adanya kavitas yang berhubungan
dan keluhan kelemahan fisik.
langsung dengan bronkus.
b. Palpasi : denyut nadi perifer melemah.
D. Faktor pencetus atau Resiko c. Perkusi : batas jantung mengalami
- Kontak dekat dengan seseorang pergeseran.
yang menderita TB aktif. d. Auskultasi : TD normal, tidak terdapat

- Riwayat terpajan TB sebelumnya. bunyi jantung tambahan.
- Status gangguan imun (missal: B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis.
lansia, kanker, HIV)
B4 (Bladder)
- Penggunaan obat injeksi dan Dibiasakan dengan urine yang berwarna jingga
pekat dan berbau yang menandakan fungsi
alkoholisme.
ginjBal masih normal sebagai ekskresi karena
- Masyarakat yang kurang minum OAT.
B5 (Bowel)
mendapat pelayanan kesehatan
Biasanya mengalami mual, muntah, anoreksia,
yang memadai (missal : penurunan BB.
B6 (Bone)
gelandangan, penduduk miskin,
Gejala yang muncul antara lain kelemahan,
minoritas, dll) kelelahan, insomnia, pola hidup menetap, dan
jadwal olahraga tidak teratur.
- Kondisi medis yang sudah ada,
termasuk diabetes, gagal ginjal H. Pemeriksaan Penunjang
kronis, silicosis, dan malnutrisi). - Pemeriksaan Rontgen Thoraks sangat
- Imigran dari Negara dengan berguna untuk mengevaluasi hasil
insidensi TB yang tinggi pengobatan dan ini tergantung pada tipe
(misal:Asia Tenggara) keterlibatan dan kerentanan bakteri tuberkel
- Institusionalisasi (misal: penjara) terhadap OAT, apakah sama baiknya
- Tinggal di lingkungan padat dengan respon dari klien. Penyembuhan
penduduk bawah standar. yang lengkap sering kali yang terjadi di
- Pekerjaan (misal: tenaga beberapa area dan ini adalah observasi yang
kesehatan) dapat terjadi pada penyembuhan yang
lengkap.
E. Komplikasi
- CT scan atau MRI memperlihatkan adanya
Komplikasi yang dapat ditimbukan

dari TB Paru adalah sebagai berikut : gangguan meluasnya kerusakan paru.
- Kerusakan jaringan paru yang
- Radiologis TB Paru Milier
massif
- Gagal napas Pemeriksaan Laboratorium
Diagnostic terbaik dari penyakit TB diperoleh
- Fistula bronkopleural
dengan pemeriksaan mikrobiologi melalui
- Pneumotoraks isolasi bakteri. Bahan pemeriksaan untuk isolasi
Mycobacterium Tuberculosis berupa :
- Efusi Pleura
- Sputum, diambil pada pagi hari / sputum
- Pneumonia
yang baru keluar.
- Infeksi organ tubuh lain oleh
- Jumlah BTA
focus mikrobakterial kecil
- Urine. Urine pertama di pagi hari
- Penyakit hati terjadi sekunder
- Cairan kumbah lambung. Pemeriksaan ini
akibat terapi obat
digunakan jika klien tidak dapat
- mengeluarkan sputum.
F. Penatalaksanaan
- Bahan-bahan lain, misalnya pus.
Berikut penatalaksanaan pengobatan
tuberkulosisi. Mekanisme Kerja Obat - Pemeriksaan darah : leukositosis, LED
anti-Tuberkulosis (OAT).
meningkat
1. Aktivitas bakterisidal, untuk
Nilai normal Leukositosis
bakteri yang membelah cepat
Dewasa : 4.000-5000 sel/mm3
- Ekstraseluler, jenis obat yang Anak : 5000-15.000sel/mm3
Nilai Normal LED (laju Endap Darah)
digunakan ialah Rifampisin
Wanita : 0-20 mm/jam
(R) dan Streptomisin (S) Pria : 0-10 mm/jam
- Intraseluler, jenis obat yang
(R) dan Isoniazid (INH).

2. Aktivitas sterilisasi, terhadap the
persisters (bakteri semidormant).
- Ekstraseluler, jenis obat yang
(R) dan Isoniazid (INH).
- Intraseluler, untuk slowly
growing bacilli digunakan
Rifampisin dan Isoniazid.
Untuk very slowly growing
bacilli, digunakan Pirazinamid
(Z).
3. Aktivitas bakteriostatis, obat-
obatan yang mempunyai aktivitas
bakteriostatis terhadap bakteri
terhadap asam.
- Ekstraseluler, jenis obat yang
digunakan ialah Etambutol
(E), asam pra amino salisilik
(PAS), dan sikloserine.
- Intraseluler, kemungkinan
masih dapat dimusnahkan oleh
Isoniazid dalam keadaan telah
terjadi resistensi sekunder.

Pengobatan TB terbagi dalam dua fase
yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan ( 4-7 bulan ). Paduan obat
yang digunakan terdiri atas obat utama
dan obat tambahan. Jenis obat utama
yang digunakan sesuai rekomendasi
WHO adalah Rifampisin, Isoniazid,
Pirazinamid, Streptomisin, dan
Etambutol.
Disamping itu, perlu pemahaman
tentang strategi penanggulangan TB
yang dikenal dengan Directly
Observed Treatment Short Course
(DOTSC). Lima komponen DOTSC
yang direkomendasikan WHO yaitu :
1. Adanya komitmen politis berupa
dukungan para pengambil
keputusan dalam penanggulangan
TB.
2. Diagnosis TB melalui
pemeriksaan sputum secara
makroskopik langsung, dan
pemeriksaan penunjang lainnya
seperti pemeriksaan radiologis
dan kultur.
3. Pengobatan TB dengan panduan
OAT jangka pendek di bawah
pengawasan langsung oleh PMO,

khususnya dalam dua bulan
pertama di mana penderita harus
minum obat setiap hari.
4. Kesinambungan ketersediaan
panduan OAT jangka pendek
yang cukup.
5. Pencatatan dan pelaporan yang
baku.
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d secret kental dan mengandung nanah, Fatigue, kemampuan batuk kurang, edema trachea/faring
b. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura.
c. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan jaringan efektif paru, atelektasis, kerusakan membrane alveolar-kapiler, dan edema
bronchial.
d. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perasaan mual, batuk produktif.
e. Risiko penyebaran infeksi b/d tidak adekuatnya mekanisme pertahanan diri, kerusakan jaringan, malnutrisi, paparan lingkungan,
kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan kuman pathogen.
f. Risiko gangguan harga diri b/d image negative tentang penyakit, perasaan malu.
g. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya informasi tentang proses dan penatalaksanaan
perawatan di rumah.

. Keperawatan Tujaun/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan Independen
napas tidak efektif tindakan keperawatan
b/d selama 3x24 jam 1. Kaji fungsi respirasi antara lain suara,  Adanya perubahan fungsi respiasi dan
diharaapkan Jalan napas jumlah, irama, dan kedalaman napas penggunaan otot tambahan menandakan
- Sekret kental klien bersih dan efektif serta catatan pula mengenai kondisi penyakit yang masih dalam kondisi
atau dengan kriteria :
penggunaan otot napas tambahan. penanganan penuh.
mengandung
- Pasien menyatakan 2. Catat kemampuan untuk  Ketidakmampuan mengeluarkan secret
darah
bahwa batuk mengeluarkann secret/batuk menjadikan timbulnya penumpukan
- Fatigue
berkurang, tidak ada secara efektif berlebihan pada saluran pernapasan.
- Kemampuan
sesak dan secret  posisi semi/high fowler memberikan
batuk kurang 3. Atur posisi tidur semi
berkurang kesempatan paru-paru berkembang secara
- Edema trakea / atau high fowler. Membantu
- suara napa normal pasien untuk berlatih batuk maksimal akibat diafragma turun ke bawah.
faring
(vesikuler) secara efektif dan menarik Batuk efektif mempermudah ekspektorasi
- frekuensi napas 16- napas dalam
mucus.
20 kali permenit
4. Bersihkan secret dari dalam mulut dan  Pasien dalam kondisi sesak cenderung
(dewasa) trachea, suction jika memungkinkan. untuk bernapas melalui mulut yang jika
- tidak ada dispnea 5. Berikan minum kurang lebih 2.500 tidak ditindaklanjuti akan mengakibatkan
ml/hari, menganjurkan untuk minum stomatitis.
dalam kondisi hangat jika tidak ada  Air digunakan untuk menggantikan
kontra indikasi. keseimbangan cairan tubuh akibat cairan
banyak keluar melalui pernapasan. Air

hangat akan mempermuda pengenceran
secret melalui proses konduksi yang
Kolaborasi
mengakibatkan arteri pada area sekitar
6. Berikan O2 udara inspirasi yang
leher vasodilatasi dan mempermudah cairan
lembap.
dalam pembuluh darah dapat diikat oleh
7. Berikan pengobatan atas indikasi :
mucus/secret.
Agen mukolitik, misal: Acetilcystein
 Berfungsi meningkatkan kadar tekanan
(mucomyst) Bronkodilator misal:
parsial O2 dan saturasi O2 dalam darah.
Theophyline, Oxtriphyline,
 Berfungsi untuk mengencerkan dahak,
Kortikosteroid (prednisone), misal:
Meningkatkan/ memperlebar saluran udara
Dexamethason.
 Mempertebal dinding saluran udara
8. Berikan agen anti infeksi , misal :
(bronchus)
Obat primer : Isoniazid (INH),
 Menurunnya keaktifan dari
Ethambutol (EMB), Rifampisin
mikroorganisme akan menurunkan respons
(RMP).Pyrazinamide (PZA), Para
inflamasi sehingga akan berefek pada
Amino Slicilic (PAS), Streptomycin.
berkurangnya produksi secret.
9. Monitor pemeriksaan Laboratorium
(sputum)
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Identifikasi factor penyebab. 1. Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita
pola pernapasan tindakan keperawatan 2. Kaji fungsi pernapasan, catat dapat menentukan jenis efusi pleura
b/d menurunnya selama 3x24 jam
kecepatan pernapasan, dispnea, sehingga dapat mengambil tindakan yang
ekspansi paru diharapkan pola napas
sekunder terhadap klien kembali efektif. sianosis, dan perubahan tanda vital. tepat.
penumpukkan Dengan kriteria hasil : 3. Berikan posisi fowler/semifowler 2. Distress pernapasan dan perubahan tanda
cairan dalam
tinggi dan miring pada sisi yang sakit, vital dapat terjadi sebagai akibat stress

rongga pleura. - Klien mampu bantu klien latihan napas dalam dan fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
melakukan batuk batuk efektif. terjadinya syok akibat hipoksia.
efektif. 4. Auskultasi bunyi napas 3. Posisi fowler memaksimalkan ekspansi
- Irama, frekuensi, dan 5. Kaji pengembangan dada sdan posisi paru dan menurunkan upaya bernapas.
kedalaman trachea. Ventilasi maksimal membuka area
pernapasan berada 6. Kolaborasi untuk tindakan atelektasis dan meningkatkan gerakan
pada batas normal, thorakosentesis atau WSD secret ke jalan napas besar untuk
- pada pemeriksaan 7. Bila dipasang WSD : periksa dikeluarkan.
rontgen dada tidak mengontrol pengisap dan jumlah 4. Bunyi napas dapat menurun atau tidak ada
ditemukan adanya isapan yang benar. pada area kolaps yang meliputi satu lobus,
akumulasi cairan, 8. Periksa batas cairan pada botol segmen paru, atau seluruh area paru.
bunyi napas pengisap dan pertahankan pada batas 5. Ekspansi paru menurun pada area kolaps.
terdengar jelas. yang ditentukan. Deviasi trakea kea rah sisi yang sehat pada
9. Observasi gelembung udara dalam tension pneumothorak.
botol penampungan Setelah WSD 6. Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau
dilepas, tutup sisi lubang masuk udara dan memudahkan ekspansi paru
dengan kassa steril dan observasi secara maksimal.
tanda yang dapat menunjukkan 7. Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau
berulangnya pneumothorak seperti udara dan memudahkan ekspansi paru
napas pendek keluhan nyeri. secara maksimal
8. Air dalam botol penampung berfungsi
sebagai sekat yang mencegah udara
atmosfer masuk kedalam pleura.

9. Gelembung udara selama ekspirasi
menunjukkan keluarnya udara dari pleura
sesuai dengan yang diharapkan. Gelembung
biasanya menurun seiring dengan
bertambahnya ekspansi paru. Tidak adanya
gelembung udara dapat menunjukkan
bahwa ekspansi paru sudah optimal atau
tersumbatnya selang drainese.
3. Gangguan Setelah dilakukan Mandiri 6. TB paru mengakibatkan efek luas pada paru
pertukaran gas b/d tindakan keperwatan dari bagian kecil bronchopneumonia
penurunan selama 2x24 jam 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi napas,
sampai inflamasi difus yang luas, nekrosis,
jaringan efektif diharapkan gangguan peningkatan upaya pernapasan,
paru, atelektasis, pertukaran gas tidak efusi pleura, dan fibrosis yang luas.
ekspansi thoraks, dan kelemahan.
kerusakan terjadi dengan kriteria Efeknya terhadap pernapasan bervariasi
2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran,
membrane hasil:
dari gejala ringan, dispnea berat, sampai
alveolar-kapiler, - Melaporkan penuruna catat sianosis, dan perubahan warna
dan edema dyspnea kulit, termasuk membrane mukosa dan distress pernapasan.
bronchial. 7. Akumulasi secret dan berkurangnya
- Klien menunjukkan kuku
jaringan paru yang sehat dapat
tidak ada gejala distres 3. Tunjukkan dan dukung pernapasan
mengganggu oksigenasi organ vital dan
pernapasan. bibir selama ekspirasi khusunya untuk
jaringan tubuh.
- Menunjukkan klien dengan fibrosis dan kerusakan
8. Membuat tahanan melawan udara luar
perbaikan ventilasi parenkim paru.
4. Tingkatkan tirah baring, batasi untuk mencegah kolaps atau penyempitan
dan kadar oksigen
aktivitas, dan bantu kebutuhan jalan napas sehingga membantu
jaringan adekuat gas
menyebarkan udara melalui paru dan
darah arteri dalam perawatan diri sehari-hari sesuai

rentang normal. keadaan klien. mengurangi napas pendek.
Kolaborasi 9. Menurunkan konsumsi oksigen selama
periode penurunan pernapasan dan dapat
5. Pemeriksaan AGD
6. Pemberian oksigen sesuai kebutuhan menurunkan beratnya gejal
tambahan. 10. Penurunan kadar O2 atau saturasi dan

peningkatan PCO2 menunjukkan
7. Pemberian Kortikosteroid.
kebutuhan untuk intervensi atau perubahan
program terapi.
11. Terapi oksigen dapat mengoreksi hipoksia
yang terjadi akibat penurunan ventilasi atau
menurunnya permukaan alveolar kapiler.
12. Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan
luas pada hipoksemia dan bila reaksi
inflamasi mengancam kehidupan.
4. Ketidakseimbang Setelah dilakukan Independen
an nutrisi, kurang tindakan keperawatan
dari kebutuhan selama 3x24 diharapkan 1. kaji status nutrisi pasien, serta 1. Menjadi data focus untuk menetukan
tubuh b/d kebutuhan nutrisi klien mencatat turgor kulit, berat badan saat rencana tindakan selanjutnya.
perasaan mual, terpenuhi dengan ini, tingkat kehilangan berat badan, 2. Meningkatkan kenyamanan daerah mulut
batuk produktif. kriteria hasil :
integritas mukosa mulut, tonus perut, sehingga akan meningkatkan perasaan
- Perasaan mual dan riwayat nausea atau diare. nafsu makan.
hilang/berkurang Memonitor intake-output dan berat 3. Meningkatkan intake makanan dan nutrisi
- Pasien mengatakan badan secara maksimal. pasien, terutama kadar protein tinggi yang
nafsu makan 2. Berikan oral care sebelum dan sesudah dapat meningkatkan mekanisme tubuh

meningkat. penatalaksanaan respiratory. dalam proses penyembuhan.
- Berat badan pasien 3. Anjurkan makan sedikit, tapi sering 4. Merangsang pasien untuk bersedia
tidak mengalami dengan diet TKTP. meningkatkan intake makanan yang
penurunan drastic dan 4. Anjurkan keluarga untuk membawa berfungsi sebagai sumber energi bagi
cenderung stabil. makanan dddari rumah terutama yang penyembuhan.
- Pasien terlihat dapat disukai pasien dan kemudian makan 5. Menentukan kebutuhan nutrisi yang tepat
menghabiskan porsi dengan pasien jika tidak ada bagi pasien.
makan yang kontraindikasi. 6. Mengontrol keefektifan tindakan terutama
disediakan. Kolaborasi dengan kadar protein darah.
- Hasil analisis 7. Meningkatkan komposisi tubuh akan
5. Mengajukan kepada ahli gizi untuk
laboratorium kebutuhan vitamin dan nafsu makan pasien.
menentukan komposisi diet.
menyatakan protein
6. Memonitor pemeriksan laboratorium,
darah / albumin darah
misal : BUN, serum protein, dan
dalam rentang normal. albumin.
7. Memberikan vitamin sesuai indikasi.
5. Risiko Setelah dilakukan Independen
penyebaran tindakan keperawatn
infeksi b/d tidak selama 1x24 jam 1. kajian patologi penyakit (fase aktif 1. Untuk mengetahui kondisi nyata dari
adekuatnya diharapkan penyebaran dan inaktif) dan potensial penyebaran masalah pasien fase inaktif tidak berarti
mekanisme infeksi tidak terjadi infeksi melalui airborne droplet tubuh pasien sudah terbebas dari kuman
pertahanan diri, selama perawatan
selama batuk, bersin, meludah, tuberculosis.
kerusakan dengan
jaringan, berbicara, tertawa, dll. 2. Mengurangi resiko anggota keluarga untuk
malnutrisi, - Pasien dapat
2. identifikasi risiko penularan kepada tertular dengan penyakit yang sama dengan
paparan memperlihatkan
orang lain seperti anggota keluarga pasien.

lingkungan, perilaku sehat dan teman dekat. Menginstruksikan 3. Penyimpanan sputum pada wadah yang
kurangnya (menutup mulut saat kepada pasien jika batuk/ bersin, maka terdesinfeksi dan penggunaan masker dapat
pengetahuan
batuk dan bersin) ludahkan ke tissue. meminimalkan penyebaran infeksi melalui
untuk mencegah
paparan kuman - Tidak muncul tanda 3. Anjurkan penggunaan tissue untuk droplet.
pathogen. tanda infeksi lanjutan membuang sputum. Me-review
- Tidak ada anggota pentingnya mengontrol infeksi,
keluarga/orang misalnya dengan menggunakan
terdekat yang tertular masker.
penyakit seperti
penderita.
6. Risiko gangguan Setelah dilakukan Independen
harga diri b/d tindakan keperawatan
image negative selama 1x24 jam 1. Mengkaji ulang konsep diri pasien. 1. Mengetahui aspek diri yang negative dan
tentang penyakit, diharapkan harga diri 2. Memberikan penghargaan pada positif, memungkinkan perawat
perasaan malu. pasien dapat terjaga atau setiap tindakan yang mengarah menentukan rencana lanjutan.
tidak terjadi gangguan
kepada peningkatan harga diri. 2. Pujian dan perhatian akan meningkatkan
harga diri dengan,
kriteria hasil 3. Menjelaskan tentang kondisi pasien. harga diri pasien.
4. Melibatkan pasien dalam setiap 3. Pengetahuan tentang kondisi diri akan
- Pasien
kegiatan. menjadi dasar bagi pasien untuk
mendemonstrasikan/
menentukan kebutuhan bagi dirinya.
menunjukkan aspek
4. Perlibatan pasien dalam kegiatan akan
positif dari dirinya
meningkatkan mekanisme koping pasien
- Pasien mampu bergaul
dalam menangani masalah.
dengan orang lain
tanpa merasa malu.

7. Kurangnya Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan klien untuk 1. Keberhasilan proses pembelajaran
pengetahuan tindakan keperawatan mengikuti pembelajaran (tingkat dipengaruhi oleh kesiapan fisik, emosional,
mengenai kondisi, selama 2x24 jam
kecemasan, kelelahan umum, dan lingkungan yang kondusif.
aturan pengobatan diharapkan klien
b/d kurangnya mampu melaksanakan pengetahuan klien sebelumnya dan
informasi tentang apa yang telah suasana yang tepat).
proses dan diinformasikan
2. Jelaskan tentang dosis obat, frekuensi 2. Meningkatkan partisipasi klien dalam
penatalaksanaan dengankriteria hasil
perawatan di klien terlihat mengalami pemberian, kerja yang diharapkan, dan program pengobatan dan mencegah putus
rumah. penurunan potensi alasan mengapa pengobatan TB obat karena membaiknya kondisi fisik klien
menularkan penyakit
berlangsung dalam waktu lama. sebelum jadwal terapi selesai.
yang ditunjukkan oleh
kegagalan kontak klien. 3. Ajarkan dan nilai kemampuan klien 3. Dapat menunjukkan pengaktifan ulang
untuk mengidentifikasi gejala/tanda proses penyakit dan efek obat yang
reaktivasi penyakit (hemoptisis, memerlukan evaluasi lanjut.
demam, nyeri dada, kesulitan 4. Diet TKTP dan cairan yang adekuat
bernapas, kehilangan pendengaran, memenuhi peningkatan kebutuhan
dan vertigo). metabolic tubuh. Pendidikan kesehatan
4. Tekankan pentingnya tentang hal itu akan meningkatkan
mempertahankan intake nutrisi yang kemandirian klien dalam perawatan
mengandung protein dan kalori yang penyakitnya.
tinggi serta intake cairan yang cukup
setiap hari.
Sumber :
Muttaqin, Arif, 2008. “Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan.” Jakarta : Salemba Medika.
Smeltzer, S.C., 2013. “Keperawatan Medikal Bedah Brunner and Suddarth, edisi 12”. Jakarta : EGC,
Somantri, Irman, 2008. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.” Jakarta: Salemba Medika.
Wilkinson Judith M, Ahern Nancy R, 2011. “ Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 9,Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC.” Jakarta : EGC

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB DEKOMPENSASIO KORDIS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Pencapaian Kompetensi Elemen Kompetensi Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan A. Pengkajian
gangguan sistem kardiovaskuler : 1. Wawancara
Dekompensasio Kordis Biodata meliputi: Nama, TTL, Umur,
Jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
Pengertian alamat, nomor register, status
Decompensasi cordis atau gagal jantung adalah perkawinan, agama, tanggal masuk
suatu keadaan ketika jantung tidak mampu Rumah Sakit., suku, sumber informasi,
mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi lama bekerja, orang terdekat yang dapat
kebutuhan tubuh, meskipun tekanan vena dihubungi
normal.
a. Keluhan utama
Klasifikasi Keluhan utama yang paling sering
a. Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya menjadi alasan pasien untuk
1) Gagal jantung kiri meminta pertolongan kesehatan
Kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi meliputi dispnea, kelemahan fisik,
atau mengosongkan dengan benar dan dan edema sistemik
dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sitolik dan diastolik
b. Riwayat penyakit sekarang
2) Gagal jantung kanan Pengkajian yang di dapat dengan
Kegagalan ventrikel kanan untuk
adanya gejala-gejala kongestif
memompa darah secara adekuat
vaskular pulmonal adalah dyspnea,
3) Gagal jantung kongestif ortopnea, dyspnea nokturnal
Kegagalan ventrikel kanan dan kiri paroksimal, batuk, dan edema
secara bersamaan pulmonal akut. Pada pengkajian
dyspnea (dikarakteristikkan oleh
pernafasan cepat, dangakal, dan
sensasi sulit dalam mendapatkan

b. Klasifikasi gagal jantung menurut derajat udara yang cukup dan menekan
sakitnya pasien) menyebabkan insomnia,
gelisah, dan kelemahan
Derajat Keterangan
1 Pasien masih c. Riwayat penyakit dahulu
(Tanpa keluhan) dapatmelakukan Pada pasien gagal jantung biasanya
aktivitas fisik pasien pernah menderita infark
sehari-hari tanpa miokardium, hipertensi, DM, atau
disertai kelelahan hiperlipidemia
ataupun sesak
nafas. d. Riwayat penyakit keluarga
2 Aktivitas fisik Penyakit jantung iskemik pada
(Ringan) sedang orang tua yang timbul pada usia
menyebabakna muda merupakan faktor risiko
kelelahan atau utama penyakit jantung iskemik
sesak nafas tetapi pada keturunannya sehingga
jika aktivitas ini meningkatkan risiko terjadinya
dihentikan maka gagal jantung
keluhan akan
hilang. e. Riwayat kebiasaan
3 Aktivitas fisik Pada penyakit gagal jantung pola
(Sedang) ringan kebiasaan biasanya merupakan
menyebabakna perokok aktif, meminum alkohol,
kelelahan atau dan obat-obatan tertentu
sesak nafas,
tetapi keluhan f. Riwayat kesehatan lingkungan.
akan hilang jika Lingkungan kurang bersih, banyak
aktivitas yang merokok
dihentikan.
4 Tidak dapat g. Psikososial
(Berat) melakukan Kegelisahan dan kecemasan terjadi
aktivitas fisik akibat gangguan oksigenasi
sehari-hari jaringan, stres akibat kesulitan
bahkan pada saat bernafas, dan pengetahuan bahwa
istirahatpun jantung tidak berfungsi dengan baik
keluhan masih
tetap ada dan
semakin berat 2. Pengkajian primer
A (Airway)

jika melakukan Pada pengkajian airway kaji ada
aktivitas tidaknya sumbatan jalan nafas
walaupun B (Breathing)
aktifitas ringan. Kaji saturasi oksigen dengan
menggunakan pulse oksimeter, untuk
Penyebab mempertahnkan saturasi > 92 %. Pada
a. Kelainan mekanis pasien decompensasi cordis ditemukan
1) Peningkatan beban tekanan adanya sesak nafas sehingga
memerlukan oksigen, bisa dengan nasal
 Dari sentral (stenosis aorta)
kanul, simple mask, atau non
 Dari peripheral (hipertensi
rebrithingmask sesuai dengan kebutuhan
sistemik)
oksigen
2) Peningkatan beban volume C (Circulation)
 Regurgitas katup Pada pasien decompensasi cordis
 Meningkatnya beban awal akibat terdengar suara gallop. Pada pasien
regurgitas aorta dan cacat septum decompensasai cordis berikan cairan
3) Obstruksi terhadap pengisian ventrikel melalui IV dan pemasangan kateter
 Stenosis mitral atau trikuspid untuk mengatur keseimbangan cairan
4) Temponade perikardium dalam tubuh karena pada pasien dengan
5) Retriksi endokardium dan miokardium decompensasi cordis mengalami
kelebihan volume cairan
6) Aneurisma ventrikular D (Disability)
7) Dis-sinergi ventrikel Kaji tingkat kesadaran dengan
(Muttaqin, 2012). menggunakan AVP atau GCS. Jika
b. Kelainan miokardial pasien mengalami penurunan kesadaran
1) Primer menunjukkan pasien masuk kondisi
- Kardiomiopati ekstrim dan membutuhkan pertolongan
- Ganguan neuromuskular miokarditis medis segera dan membutuhkan
- Metabolik (DM) perawatan di ICCU.
- Keracunan (alkohol dan lain-lain) E (Exposure)
2) Sekunder Jika pasien stabil lakukan pemerksaan
- Iskemik, inflamasi, penyakit infiltratif riwayat kesehatan dan fisik lainnya
- Penyakit sistemik, PPOK
- Obat-obatan yang mendepresi 3. Pengkajina sekunder
miokard Five intervensi atau full of vital sign
c. Gangguan irama jantung Pada pasien dengan decompensasi cordis
1) Henti jantung intervensi yang harus dilakukan adalah
2) Ventrikular fibrilasi pemeriksaan EKG, dan pemesangan
3) Takikardi atau bradikardi yang ekstrim kateter untuk mengetahui adanya

4) Asinkronik listrik dan gangguan kelebihan volume cairan
konduksif Give comfort
Pada pasien dengan decompensasi cordis
Manifestasi Klinis harus diberi posisi senyaman mungkin
a. Gagal jantung kiri untuk mengurangi rasa sesak pasien.
1) Letargi dan diaphoresis Pemeriksaan fisik
2) Dispnea atau orthopnea Keadaan umum
3) Palpitasi (berdebar-debar) Keadaan umum pasien gagal jantung
4) Pernafasan cheyne-stokes biasanya di dapatkan kesadaran yang baik
5) Batuk dan rinki basah atau composmetis dan akan berubah
6) Edema paru sesuai dengan tingkat gangguan yang
7) Oliguria atau anuria melibatkan perfusi sistem saraf pusat
8) Irama gallop’s Pemeriksaan Fisik
b. Gagal jantung kanan 1). Aktivitas atau istirahat
1) Edema tungkai a) Gejala : keletihan atau kelelahan,
2) CVP (central venosus pressure) meningkat insomnia, nyeri dada dengan aktivitas
3) Pulsasi vena jugularis dispnea pada istirahat atau pada
4) JVP meningkat pengerahan tenaga.
5) Asites, hepatomegali, dan BB meningkat b) Tanda : gelisah perubahan status
6) Splenomegali, distensi abdomen, mual dan mental (misal : letargi), tanda vital
anoreksia berubah pada aktivitas.
2) Sirkulasi
Komplikasi a) Gejala : riyawat hipertensi infark
a. Edema paru miokartd akut, episode gagal jantung
b. Gagal ginjal kanan sebelumnya, penyakit katup
c. Aritmia jantung, endokarditis siskemik lupus
d. Tromboembolisme eritematosus, anemia, syok septik,
e. Kerusakan metabolik bengkak pada telapak kaki, abdomen.
Pemeriksaan Penunjang b) Tanda : tekanan darah mungkin rendah
a. Ekokardiografi (gagal pemompaan),normal (gagal
Digunakan untuk memperkirakan ukuran jantung kanan ringan atau kronis)
dan fungsi ventrikel kiri atau tinggi (kelebihan beban cairan).
b. Rontgen dada Tekanan nadi : mungkin sempit
Foto sinar-X dada posterior-anterior dapat menunjukkan penurunan volume
menunjukkan adanya hipertensi vena, sekuncup. Frekuensi jantung ±
edema paru atau kardiomegali akikardi (gagal jantung kiri). Irama
c. EKG jantung: disritmia (misal: fibrilasi
Ditemukan adanya LBBB, kelainan ST atrium, kontraksi ventrikel premature
atau T menunjukkan disfungsi ventrikel atau ± akikardi, blok jantung). Nadi

kiri kronis. Gelombang Q menunjukkan apikal penyakit miokard infark
infark sebelumnya dan kelainan segmen mungkin menyebar dan berubah
ST menunjukkan stenosis aorta dan posisi secara inferior ke kiri. Bunyi
penyakit jantung hipertensi jantung : S3 (galiop), S4 dapat
terjadi, S1 dan S2 melemah murmur
Penatalaksanaan sistolik dan diastolik dapat
a. Penatalaksanaan non farmakologis menandakan adanya stenosis katup
1) Pembatasan natrium atau insufisiensi : nadi perifer
2) Tirah baring berkurang perubahan dalam kekuatan
3) Pembatasan lemak dapat terjadi, nadi sentral mungkin
b. Penatalaksanaan farmakologis kuat (misal nadi jugularis, karotis,
1) Pemberian O2 abdominalis). Warna kulit : sianosis,
2) Terapi nitrat dan vasodilator pucat, abu-abu, kebiruan. Punggung
Terapi nitrat berupa salep nitrogliserin kuku: pucat sianotik dan pengisian
sedangkan vasodilator parenteral berupa kapiler lambat. Hepar membesar.
nitrogliserin parenteral atau nitropusid Bunyi nafas : krekels, ronkhi, edem
natrium mungkin depend, edem piting,
3) Diuretik kuat khususnya ekstremitas,distensi vena
Diuretik kuat bekerja pada ansa henle jugularis.
dengan menghambat transport klorida 3) Integritas Ego
terhadap natrium ke dalam sirkulasi a) Gejala : ansietas, kuatir, takut, stress,
(menghambat reabsorbsi natrium pasif). berhubungan dengan finansial atau
Garam natrium dan air akan keluar penyakit.
bersama dengan kalium, kalsium, dan b) Tanda : berbagai manifestasi perilaku,
magnesium. Obat yang termasuk dalam (misal: ansietas, marah, ketakutan
diuretik kuat adalah furosemid dan asam mudah tersinggung).
etakrinat. 4) Eliminasi
4) Digitalis Gejala : perubahan berkemih, urin
Digitalis adalah obat utama untuk berwarna gelap, berkemih dimalam
meningkatkan konraktilitas. Obat yang hari (nokturia), diare atau
termasuk dalam digitalis adalah digoksin konstipasi.
dan digitoksi. 5) Makanan atau cairan
5) Inotropik positif a) Gejala : kehilangan nafsu makan, mual
Obat dalam inotropik positif adalah atau muntah, penambahan berat
dopamin yang fungsinya meningkatkan badan signifikan, pembengkakan
denyut jantung pada keadaan bradikardi pada ekstrimitas kbawah, pakaian
disaat atropin tidak menunjukkan kerja atau sepatu terasa sesak, diet tinggi
yang efektif. Selain itu dobutamin juga garam atau makanan yang telah
dapat digunakan sebagai peningkat diproses lemak, gula dan garam,

kontraksi miokardium. kafein, penggunaan diuretik.
6) Sedatif b) Tanda : penambahan berat badan cepat,
Phenobarbital dapat diberikan untuk distensi abdomen(asites), edem
mengurangi kegelisahan sehingga pasien (umum, dependen, tekanan, pitting).
dapat beristirahat dan memberi relaksasi 6) Hygiene
pada pasien. a) Gejala : keletihan atau kelemahan,
kelelahan selama aktivitas perawatan
diri.
b) Tanda : penampilan menandakan
kelalaian perawatan personal.
7) Neurosensori
a) Gejala : kelemahan, pening, episode
pingsan.
b) Tanda : latergi, kusut pikir,
disorientasi, perubahan perilaku,
mudah tersinggung.
8) Nyeri atau kenyamanan
a) Gejala : nyeri dada, angina akut atau
kronis, nyeri abdomen kanan atas,
sakit pada otot.
b) Tanda : tidak tenang, gelisah, fokus
menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri.
9) Pernafasan
a) Gejala : dispnea saat aktivitas, tidur
sambil duduk atau dengan beberapa
bantal, batuk dengan tanpa
pembentukan sputum,
riwayatpenyakit paru kronis,
penggunaan bantuan pernafasan,
misal: oksigen atau medikasi.
b) Tanda : pernafasan; takipnea, nafas
dangkal, penggunaan otot aksesoris
pernafasan. Batuk kering atau
nyaring atau non produktif atau
mungkin batuk terus menerus dengan
atau tanpa sputum. Bunyi nafas :
mungkin tidak terdengar krekels,
mengi.

Fungsi mental mungkin menurun,
letargi, kegelisahan. Warna kulit
pucat atau sianosis.
10) Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental,
kehilangan kekuatan atau tonus otot,
kulit lecet.
11) Interaksi
Gejala : penurunan keikutsertaan dalam
aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
12) Pengajaran
a) Gejala : lupa menggunakan obat-obat
jantung.
b) Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan
untuk meningkat.
Pemeriksaan fisik (B1-B6)
B1 (Breathing)
Pengkajian yang didapatkan dengan
adanya tanda kongesti vaskular pulmonal
adalah dispnea, ortopnea, dispnea
nokturnal paroksimal, batuk dan edema
pulmonal akut. Crackles atau ronkhi basah
halus secara umum terdengar pada dasar
posterior paru. Hal ini dikenalsebagai bukti
kegagalan ventrikel kiri
B2 (Blood)
Inspeksi
Pasien dapat mengeluh lemah, mudah
lelah, dan apatis. Gejala ini merupakan
tanda dari penurunan curah jantung. Selain
itu sulit berkonsentrasi, defisit memori, dan
penurunan toleransi latihan juga
merupakan tanda dari penurunan cuah
jantung. Pada inspeksi juga ditemukan
distensi vena jugularis akibat kegagalan
ventrikel ventrikel kanan dalam memompa
darah. Dan tanda yang terakhir adalah
edema tungkai dan terlihat pitting edema

Palpasi
Adanya perubahan nadi, dapat terjadi
takikardi yang mencerminkan respon
terhadap perangsangan saraf simpatis.
Penurunan yang bermakna dari curah
sekuncup dan adanya vasokonstriksi
perifer menyebabkan bradikardi.
Hipertensi sistolik dapat ditemukan pada
gagal jantung yang lebih berat. Selain itu
pada gagal jantung kiri dapat timbul pulsus
alternans (perubahan kekuatan denyut
arteri)
Auskultasi
Tekanan darah biasanay menurun akibat
penurunan isi sekuncup. Tanda fisik yang
berakitan dengan gagal jantung kiri adalah
adanya bunyi jantung ke 3 dan ke empat
(S3, S4) serta cracles pada paru-paru
Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang
menandakan adanya hipertrofi jantung atau
kardiomegali
B3 (Brain)
Kesadaran composmetis, didapatkan
sianosis perifer apabila gangguan perfusi
jaringan berat, wajah meringis, menangis,
merintih, dan mereganag
B4 (Bladder)
Adanya oliguria yang merupakan tanda
syok kardiogenik dan adanya edema
ekstremitas merupakan tanda adanya
retensi cairan yang parah
B5 (Bowel)
Pasien biasanyanmual dan muntah,
anoreksia akibat pembesaran vena dan
statis vena di dalam rongga abdomen, serta
penurunan berat badan. Selain itu dapat
terjadi hepatomegali akibat pembesaran
vena di hepar dan pada akhirnya

menyebabkan asites
B6 (Bone)
Pada pengkajian B6 di dapatkan kulit
dingin dan mudah lelah

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi dan Rasional

1. Penurunan curah jantung b.d penurunan Tujuan: Mandiri :
kontraktilitas ventrikel kiri, peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1. Beri penjelasana mengenai prosedur
afterload dan konduksi elektrikal. waktu 3 x 24 jam penurunan curah jantung
DS : Pasien mengatakan bernafas dapat teratasi. tindakan yang akan dilakukan pada pasien
sangat berat dan sesak Kriteria hasil : Rasional : mencegah kesalahfahaman antara
DO : - Perubahan tekanan darah 1. Pasien akan melaporkan penurunan perawat dan pasien serta meningkatkan
- Penurunan keluaran urine pengetahuan pasien.
episode sesak nafas
- Kulit dingin kusam 2. Observasi tekanan darah
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Peningkatan frekuensi jantung Rasional : perbandingan tekanan darah
3. CRT< 2 detik dan produksi urine > 30 dapat memberikan
- Bunyi ekstra S3&S4 gambaran yang lengkap tentang keterlibatan
ml/jam
masalah vaskular.
4. Irama jantung teratur 3. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral
dan perifer
Rasional : dengan mencatat keberadaan,
kulaitas denyutan
sentral dan perifer akan diketahui adanya
vasokonstriksi pada pembuluh darah.
4. Kaji bunyi jantung
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena
menurunnya
kerja pompa, irama gallop umum (S3 dan
S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke
ventrikel yang mengalami distensi murmur.
5. Anjuran pasien untuk istirahat atau tirah
baring optimal
Rasional : melalui inaktivitas, kebutuhan
Page 64 of 347 pemompaan
Logbook Praktik jantung
Profesi KMB | FIK UMJ
diturunkan sehingga terjadi penurunan
tekanan darah.
6. Beri posisi semi fowler atau fowler
Rasional : mengurangi jumlah darah darah
yang kembali ke jantung sehingga
mengurangi kongesti paru.
7. Berikan lingkungan yang tenang
Rasional : stres emosi menghasilkan
vasokontrikasi sehingga
dapat meningkatkan tekanan tekanan darah
dan kerja jantung.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian
digoxin
Rasional : meningkatkan kontraksi
miokardium dan memperlambat frekuensi
jantung dengan menurunkan volume
sirkulasi dan tahanan vaskular sistemik dan
kerja ventrikel
2. Intoleransi aktivitas b.d. Tujuan : Mandiri

ketidakseimbangan antara suplai O2 Setelah dilakuka tidakan keperawatan dalam 1. Periksa tanda vital sebelum dan setelah
kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring waktu 3 x 24 jam kelemahan umum tidak terjadi
lama aktivitas
Kriteria hasil :
DS : Pasien mengatakan tidak bisa 1. Berpatisipasi pada aktivitas yang Rasional : hipotensi ortostastik dapat terjadi
mobilisasi, badan lemas dengan aktivitas karena
DO : - Kelemahan diinginkan
otot-otot perpindahan cairan/pengaruh fungsi
- Kelelahan 2. Memenuhi kebutuhan perawat sendiri. jantung.
- Perubahan tanda vital 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas
- Adanya disritmia (takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat,
- Dispnea pucat).

- Pucat Rasional : penurunan/ketidakmampuan
miokardium untuk meningkatkan volume
- Berkeringat
sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan
peningkatan segera pada frekuensi jantung dan
kebutuhan O2.
Peningkatan kelelahan dan kelemahan.
3. Kaji presipitasi atau penyebab kelemahan .
Contoh : nyeri pengobatan.
Rasional : kelemahan atau efek samping
beberapa obat (Beta Blocker).
4. Berikan batuan dalam aktivitas perawat diri,
sesuai indikasi
Rasional : pemenuhan kebutuhan perawat diri
pasien tanpa mempengaruhi stress miokard atau
kebutuhan O2 berlebihan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi : Implementasi program rehabilitasi
jantung atau aktivitas konsumsi berlebihan.
Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas
menghindari kerja/konsumsi O2 berlebihan,
penjualan dan perbaikan fungsi jantung dibawa
stess.
3. Kelebiham volume cairan b.d retensi Tujuan : Mandiri

natrium dan air, serta penurunan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1. Beri penjelasan mengenai prosedur tindakan
renal. waktu 3 24 jam tidak terjadi kelebihan volume
DS : Pasien mengatakan mengalami berat cairan sistemik. yang akan dilakukan oleh perawat pada pasien
badan yang cepat, sesak nafas Kriteri hasil : Rasional : mencegah kesalahfahaman antara
DO : - Edema 1. Tidak terjadi edema ekstremitas perawat dan pasien serta meningkatkan
- Kulit tegang, mengkilap 2. Tidak terjadi pitting edema dan sesak pengetahuan pasien.
nafas berkurang

- Sesak nafas 3. Produksi urine > 600 ml/hari 2. Observasi TTV
- Kenaikan berat badan Rasional : takikardi dan peningkatan tekanan
- Asupan melebihi haluaran darah menunnjukan kegagalan fungsi jantung
serta mengetahui peningkatan beban jantung.
3. Kaji distensi vena jugularis
Rasional : peningkatan cairan dapat membebani
fungsi
ventrikel kanan yang dapat di pantu melalui
pemeriksaan vena jugularis.
4. Kaji intake dan output
Rasional : penurunan curah jantung
mengakibatkan gangguan perfusi ginjal
sehingga menurunkan haluaran urine.
5. Batasi cairan sesuai indikasi
Rasional : mengurangi kelebihan volume cairan
dalam tubuh.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian diuretik
Rasional : menurunkan volume plasma dan
menurunkan rentensi cairan di jaringan
sehingga menurunkan terjadinya edema paru.

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB HIPERTENSI
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan B. Pengkajian
gangguan sirkulasi : 4. Wawancara
Hipertensi a. Biodata meliputi: Nama, Umur,
Jenis kelamin, alamat, pendidikan,
Pengertian pekerjaan, nomor register, status
perkawinan, agama, tanggal masuk
Hipertensi merupakan peningkatan
Rumah Sakit.
tekanan sistolik lebih besar atau sama b. Keluhan utama
dengan 160 mmHg dan atau tekanan Pasien merasa sering sakit kepala (
diastolic sama atau lebih besar 95 mmHg pusing)
(Kodim Nasrin, 2003 ). Hipertensi dapat c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan kepalanya sakit,
didefinisikan sebagai tekanan darah
badanya lemas.
persisten dimana tekanan sistoliknya di d. Riwayat penyakit dahulu Pasien sudah
atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 lama menderita hipertensi, dan sering
mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi mengeluh sakit kepala, tetapi belum
sampai di rawat di RS.
didefinisikan sebagai tekanan sistolik
e. Riwayat penyakit keluarga
160 mmHg dan tekanan diastolik 90 Pasien mengatakan tidak mempunyai
mmHg. (Smeltzer, 2001). penyakit menular dan hanya
mempunyai penyakit menurun yaitu
hipertensi, keluarga pasien

Hipertensi adalah tekanan darah sistolik mengatakan ada salah satu anggota
>140 mmHg dan tekanan darah diastolik keluarganya yang memiliki penyakit
hipertensi
>90 mmHg, atau bila pasien memakai
obat antihipertensi. Hipertensi
didefinisikan oleh Joint National
Pada pemeriksaan fisik dilakukan
Committee on Detection (JIVC) sebagai
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
tekanan yang lebih tinggi dari 140/90
dengan pengkajian persistem sebagai
mmHg dan diklasifikasikan sesuai
berikut :
derajat keparahannya, mempunyai
 Sistem pernafasan
rentang dari tekanan darah (TD) normal
Dispnea yang berkaitan dengan
tinggi sampai hipertensi maligna.
aktivitas, takipnea, ortopnea,
dispnea nocturnal proksimal, batuk
Klasifikasi
dengan atau tanpa sputum, riwayat
 Tekanan darah normal yaitu bila
merokok, distress respirasi/
sistolik kurang atau sama dengan
penggunaan otot aksesoris
140 mmHg dan diastolik kurang atau
pernapasan, bunyi napas tambahan (
sama dengan 90 mmHg
krekles, mengi )
 Tekanan darah perbatasan (broder
 Siklus persyarafan
line) yaitu bila sistolik 141-149
Pusing / pening, sakit kepala, kebas,
mmHg dan diastolik 91-94 mmHg
kelemahan pada satu sisi tubuh,
 Tekanan darah tinggi (hipertensi)
gangguan penglihatan ( penglihatan
yaitu bila sistolik lebih besar atau
kabur, diplopia ), episode epistaksis,
sama dengan 160 mmHg dan
perubahan orientasi, pola nafas, isi
diastolik lebih besar atau sama
bicara, afek, proses pikir atau
dengan 95mmHg.
memori ( ingatan ), penurunan
kekuatan genggaman, perubahan
Komplikasi
retinal optik.
Efek pada organ :

1. Otak
 Pemekaran pembuluh darah  Sistem kardiovaskuler
 Perdarahan Kenaikan td, nadi : denyutan jelas,
 Kematian sel otak : stroke takikardia, berbagai disritmia, bunyi
2. Ginjal jantung : murmur, distensi vena
 Malam banyak kencing jugularis, Ekstermitas Perubahan
 Kerusakan sel ginjal warna kulit, suhu dingin (
 Gagal ginjal vasokontriksi perifer ), pengisian
3. Jantung kapiler mungkin lambat
 Membesar  Sistem pencernaan
 Sesak nafas (dyspnoe) Mual, muntah, bb normal atau
obesitas, edema, kongesti vena,
 Cepat lelah
peningkatan jvp, glikosuria
 Gagal jantung
 Sistem perkemihan Gangguan ginjal

saat ini atau yang lalu ( infeksi,
obstruksi, riwayat penyakit ginjal )
6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua
cara yaitu :
1. Pemeriksaan yang segera seperti :
a. Darah rutin
(Hematokrit/Hemoglobin):
untuk mengkaji hubungan dari
sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat

mengindikasikan factor resiko
seperti: hipokoagulabilitas,
anemia.
b. Blood Unit Nitrogen/kreatinin:
memberikan informasi tentang
perfusi / fungsi ginjal.
c. Glukosa: Hiperglikemi
(Diabetes Melitus adalah
pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran
Kadar ketokolamin
(meningkatkan hipertensi).
d. Kalium serum: Hipokalemia
dapat megindikasikan adanya
aldosteron utama (penyebab)
atau menjadi efek samping
terapi diuretik.
e. Kalsium serum : Peningkatan
kadar kalsium serum dapat
menyebabkan hipertensi
f. Kolesterol dan trigliserid serum
: Peningkatan kadar dapat
mengindikasikan pencetus
untuk/ adanya pembentukan
plak ateromatosa ( efek
kardiovaskuler )
g. Pemeriksaan tiroid :
Hipertiroidisme dapat

menimbulkan vasokonstriksi
dan hipertensi
h. Kadar aldosteron urin/serum :
untuk mengkaji aldosteronisme
primer (penyebab)
i. Urinalisa: Darah, protein,
glukosa, mengisaratkan
disfungsi ginjal dan ada DM.
j. Asam urat : Hiperurisemia
telah menjadi implikasi faktor
resiko hipertensi
k. Steroid urin : Kenaiakn dapat
mengindikasikan
hiperadrenalisme
l. EKG: 12 Lead, melihat tanda
iskemi, untuk melihat adanya
hipertrofi ventrikel kiri ataupun
gangguan koroner dengan
menunjukan pola regangan,
dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu
tanda dini penyakit jantung
hipertensi.
m. Foto dada: apakah ada oedema
paru (dapat ditunggu setelah
pengobatan terlaksana) untuk
menunjukan destruksi
kalsifikasi pada area katup,

pembesaran jantung.
2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung

dari keadaan klinis dan hasil
pemeriksaan yang pertama ) :
a. IVP :Dapat mengidentifikasi
penyebab hipertensi seperti
penyakit parenkim ginjal, batu
ginjal / ureter.
b. CT Scan: Mengkaji adanya
tumor cerebral, encelopati.
c. IUP: mengidentifikasikan
penyebab hipertensi seperti:
Batu ginjal,
perbaikan ginjal.
d. Menyingkirkan kemungkinan
tindakan bedah neurologi:
Spinal tab, CAT scan.
e. (USG) untuk melihat struktur
gunjal dilaksanakan sesuai
kondisi klinis pasien
7. Penatalaksanaan
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk

mencegah morbiditas dan mortalitas
akibat komplikasi kardiovaskuler yang
berhubungan dengan pencapaian dan
pemeliharaan tekanan darah dibawah
140/90 mmHg.
Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi

meliputi :
1. Terapi tanpa Obat
Terapi tanpa obat digunakan sebagai
tindakan untuk hipertensi ringan dan
sebagai tindakan suportif pada
hipertensi sedang dan berat. Terapi
tanpa obat ini meliputi:
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk pasien
hipertensi adalah :
 Restriksi garam secara moderat
dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
 Diet rendah kolesterol dan
rendah asam lemak jenuh
b. Penurunan berat badan
c. Penurunan asupan etanol
d. Menghentikan merokok
e. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang
teratur dan terarah yang dianjurkan
untuk pasien hipertensi adalah olah

raga yang mempunyai empat prinsip
yaitu: Macam olah raga yaitu
isotonis dan dinamis seperti lari,
jogging, bersepeda, berenang dan
lain-lain. Intensitas olah raga yang
baik antara 60-80 % dari kapasitas
aerobik atau 72-87 % dari denyut
nadi maksimal yang disebut zona
latihan. Lamanya latihan berkisar
antara 20 – 25 menit berada dalam
zona latihan Frekuensi latihan
sebaiknya 3 x perminggu dan paling
baik 5 x perminggu
f. Edukasi Psikologis
2. Terapi dengan Obat

Tujuan pengobatan hipertensi tidak
hanya menurunkan tekanan darah
saja tetapi juga mengurangi dan
mencegah komplikasi akibat
hipertensi agar pasien dapat
bertambah kuat. Pengobatan
hipertensi umumnya perlu dilakukan
seumur hidup pasien.
Pengobatan standar yang dianjurkan
oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi
(JOINT NATIONAL COMMITTEE
ON DETECTION, EVALUATION

AND TREATMENT OF HIGH
BLOOD PRESSURE, USA, 1988)
menyimpulkan bahwa obat
diuretika, penyekat beta, antagonis
kalsium, atau penghambat ACE
dapat digunakan sebagai obat
tunggal pertama dengan
memperhatikan keadaan pasien dan
penyakit lain yang ada pada pasien.
Pengobatannya meliputi :
1. Step 1
Obat pilihan pertama : diuretika,
beta blocker, Ca antagonis, ACE
inhibitor
2. Step 2
Alternatif yang bisa diberikan :
 Dosis obat pertama dinaikkan
 Diganti jenis lain dari obat
pilihan pertama
 Ditambah obat ke –2 jenis lain,
dapat berupa diuretika , beta
blocker, Ca antagonis, Alpa
blocker, clonidin, reserphin,
vasodilator
3. Step 3 : Alternatif yang bisa
ditempuh
 Obat ke-2 diganti
 Ditambah obat ke-3 jenis lain

4. Step 4 : Alternatif pemberian
obatnya
 Ditambah obat ke-3 dan ke-4
 Re-evaluasi dan konsultasi
 Follow Up untuk
mempertahankan terapi
M. Diagnosa Keperawatan Yang

Mungkin Muncul
1. Resiko terhadap penurunan
curah jantung berhubungan
dengan peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
2. Intoleransi
aktivitas berhubungan
dengan kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler
serebral
4. Cemas berhubungan dengan
krisis situasional sekunder
adanya hipertensi yang diderita
5. Kurang pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya

informasi tentang proses
penyakit
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO
KEPERAWATAN DAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX
KOLABORASI
1 Resiko terhadap penurunan NOC : NIC :

curah jantungberhubungan
denganpeningkatan afterload, v Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
vasokonstriksi,
v Circulation Status § Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard v Vital Sign Status § Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil: § Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
§ Tanda Vital dalam rentang normal § Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
§ Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
§ Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan § Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
§ Tidak ada edema paru, perifer, dan § Monitor balance cairan

tidak ada asites
§ Monitor adanya perubahan tekanan darah
§ Tidak ada penurunan kesadaran
§ Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
§ Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

§ Monitor toleransi aktivitas pasien
§ Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
§ Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal

§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Intoleransi NOC : NIC :

aktivitasberhubungan
dengankelemahan, v Energy conservation Energy Management
ketidakseimbangan suplai dan
v Self Care : ADLs § Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
kebutuhan oksigen.
aktivitas
Kriteria Hasil :
§ Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
§ Berpartisipasi dalam aktivitas fisik keterbatasan
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR § Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
§ Mampu melakukan aktivitas sehari § Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
hari (ADLs) secara mandiri
§ Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
§ Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
§ Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
§ Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
§ Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
§ Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan social
§ Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
§ Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
§ Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
§ Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
§ Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
§ Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
§ Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
§ Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral v Pain Level, Pain Management
v Pain control, § Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

v Comfort level presipitasi
Kriteria Hasil : § Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

§ Mampu mengontrol nyeri (tahu § Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
penyebab nyeri, mampu menggunakan pengalaman nyeri pasien
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan) § Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Melaporkan bahwa nyeri berkurang § Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

dengan menggunakan manajemen nyeri
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
§ Mampu mengenali nyeri (skala, ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
§ Menyatakan rasa nyaman setelah dukungan
nyeri berkurang
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
§ Tanda vital dalam rentang normal suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Cemas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction
krisis situasional sekunder selama 3 x 24 jam, cemas pasien
adanya hipertensi yang diderita berkurang dengan kriteria hasil: § Gunakan pendekatan yang menenangkan
klien
v Anxiety Control § Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
v Coping § Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama

prosedur
v Vital Sign Status
§ Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
§ Menunjukan teknik untuk mengontrol takut
cemas è teknik nafas dalam
§ Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
§ Postur tubuh pasien rileks dan prognosis
ekspresi wajah tidak tegang
§ Dorong keluarga untuk menemani anak
§ Mengungkapkan cemas berkurang
§ Lakukan back / neck rub
§ TTV dbn
§ Dengarkan dengan penuh perhatian
TD = 110-130/ 70-80 mmHg
§ Identifikasi tingkat kecemasan
RR = 14 – 24 x/ menit
§ Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
N = 60 -100 x/ menit
§ Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
S = 36 – 37 C
5 50
persepsi
§ Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
§ Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

5 Kurang pengetahuan NOC : NIC :
berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang v Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
proses penyakit
v Kowledge : health Behavior § Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
§ Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
§ Pasien dan keluarga menyatakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
pemahaman tentang penyakit, kondisi, tepat.
prognosis dan program pengobatan
§ Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
§ Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan
secara benar § Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
§ Pasien dan keluarga mampu § Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan § Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
lainnya. yang tepat
§ Hindari harapan yang kosong
§ Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
§ Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
§ Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
§ Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
§ Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara

yang tepat
§ Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
§ Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara
yang tepat

PATHWAY
Page 87 of 347
Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC,
Hamzah, www.wikicek.com : Ensiklopedia Artikel Indonesia, Surabaya
Doengoes, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,
Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA, Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology.
3rd edition. Oxford: Oxford University Press
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta
Soeparman dkk,2007 Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta
Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB ARITMIA
Nama Mahasiswa :
Nim :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
Asuhan keperawatan pada pasien dengan
Aritmia. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a) Pengkajian
I. Pengertian Identitas
Gangguan irama jantung atau aritmia Pengkajian mengenai nama ,umur, dan
merupakan komplikasi yang sering terjadi jenis kelamin perlu di kaji pada penyakit
pada infark miocardium. Aritmia atau gagal jantung alamat menggambarkan
disritmia adalah perubahan pada frekuensi kondisi lingkungan tempat klien berada,
dan irama jantung yang disebabkan oleh status perkawinan, gangguan emosional
konduksi elektrolit abnormal atau otomatis. yang timbul dapat terjadi penyakit gagal
Aritmia timbul akibat perubahan jantung
elektrofisiologi sel-sel miokardium. 2. Riwayat keperawatan
Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi a. Keluhan utama :
sebagai perubahan bentuk potensial aksi - Dispneu, batuk.
yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel.
Gangguan irama jantung tidak hanya terbatas - Mudah lelah.
pada iregularitas denyut jantung tapi juga - Denyut jantung cepat.
termasuk kecepatan denyut dan konduksi.
- Edema.
Riwayat serangan gagal jantung,
waktu serangan, riwayat pengobatan
yang di lakukan untuk meringankan
gejala penyakit.
c. Riwayat kesehatan keluarga

Perlunya pengkajian tentang riwayat
penyakit keluarga yang lain pada
anggota keluarga yang mungkin
pernah menderita panyakit gagal
jantung
1. Pengkajian Fisik
a. Aktivitas : kelelahan umum
b. Sirkulasi : perubahan TD ( hipertensi
atau hipotensi ); nadi mungkin tidak
teratur; defisit nadi; bunyi jantung
irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut
Aritmia jantung (heart menurun; kulit warna dan kelembaban
arrhythmia)menyebabkan detak jantung
berubah misal pucat, sianosis,
menjadi terlalu cepat, terlalu lambat, atau
tidak teratur. Aritmia jantung umumnya berkeringat; edema; haluaran urin
tidak berbahaya. Kebanyakan orang
menruun bila curah jantung menurun
sesekali mengalami detak jantung yang
tidak beraturan kadang menjadi cepat, berat.
kadang melambat. Namun beberapa jenis
c. Integritas ego : perasaan gugup,
aritmia jantung dapat menyebabkan
gangguan kesehatan atau bahkan sampai perasaan terancam, cemas, takut,
mengancam nyawa. Aritmia dan HR
menolak,marah, gelisah, menangis.
abnormal tidak harus terjadi bersamaan.
Aritmia dpt terjadi dengan HR yang d. Makanan/cairan : hilang nafsu
normal, atau dengan HR yang lambat
makan, anoreksia, tidak toleran terhadap
(disebut bradiaritmia - kurang dari 60 per
menit). Aritmia bisa juga terjadi dengan HR makanan, mual muntah, peryubahan
yang cepat (disebut tachiaritmia - lebih dari
berat badan, perubahan kelembaban
100 per menit).
kulit
J. Etiologi

Penyebab dari aritmia jantung biasanya satu e. Neurosensori : pusing, berdenyut,
atau gabungan dari kelainan berikut ini
sakit kepala, disorientasi, bingung,
dalam sistem irama-konduksi jantung :
1. Irama abnormal dari pacu jantung. letargi, perubahan pupil.
2. Pergeseran pacu jantung dari nodus f. Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada
sinus ke bagian lain dari jantung. ringan sampai berat, dapat hilang atau
3. Blok pada tempat-tempat yang berbeda tidak dengan obat antiangina, gelisah
sewaktu menghantarkan impuls melalui g. Pernafasan : penyakit paru
jantung. kronis, nafas pendek, batuk, perubahan
4. Jalur hantaran impuls yang abnormal kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi
melalui jantung. nafas tambahan (krekels, ronki, mengi)
5. Pembentukan yang spontan dari impuls mungkin ada menunjukkan komplikasi
abnormal pada hamper semua bagian pernafasan seperti pada gagal jantung
jantung. kiri (edema paru) atau fenomena
Beberapa kondisi atau penyakit yang dapat tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.
menyebabkan aritmia adalah :
h. Keamanan : demam; kemerahan kulit
1. Peradangan jantung, misalnya demam
(reaksi obat); inflamasi, eritema, edema
reumatik, peradangan miokard
(trombosis siperfisial); kehilangan tonus
(miokarditis karena infeksi).
otot/kekuatan
2. Gangguan sirkulasi koroner
2. Pemeriksaan fisik
(atherosclerosis koroner atau spasme
Secara umum mencakup:
arteri koroner), misalnya iskemia
1) Inspeksi
miokard, infark miokard.
- Melakukan pemeriksaan dengan melihat
3. Karena obat (intoksikasi) antara lain
yaitu dengan mengkaji adanya edema pada
oleh digitalis, quinidin, dan obat-obat
daerah ekstremitas atas maupun bawah

anti aritmia lainnya. - Kaji terjadinya sesak atau tidak pada saat
4. Gangguan keseimbangan elektrolit pasien ekspirasi dan inspirasi.
(hiperkalemia, hipokalemia). - Mengkaji distensi vena juguler
5. Gangguan pada pengaturan susunan
2) Palpasi
saraf autonom yang mempengaruhi
- Melakukan pemeriksaan dengan rabaan
kerja dan irama jantung.
yaitu dengan melakukan perabaan pada hati
6. Gangguan psikoneurotik dan susunan
apakah terjadinya perbesaran atau tidak
saraf pusat.
(hepatomegali) dan adanya asites.
7. Gangguan metabolic (asidosis,
alkalosis).
3) Auskultasi
8. Gangguan endokrin (hipertiroidisme,
- Mengkaji pernafasan, Paru harus di
hipotiroidisme).
auskultasi dengan interfal sesering
9. Gangguan irama jantung akibat gagal
mungkin untuk menentukan ada atau
jantung.
tidaknya krekel dan wheezing.
10. Gangguan irama jantung karena
- Mengkaji jantung, Jantung di auskultasi
karmiopati atau tumor jantung.
mengenai adanya bunyi jantung S3 atau S4
11. Gangguan irama jantung karena
penyakit degenerasi (fibrosis system M. Pemeriksaan Penunjang
konduksi jantung). 1) EKG
Menunjukkan pola cedera iskemik dan
K. Manifestasi Klinis gangguan konduksi. Menyatakan
tipe/sumber disritmia dan efek ketidak-
1) Perubahan TD (hipertensi atau
seimbangan elektrolit dan obat jantung.
hipotensi); nadi mungkin tidak teratur, 2) Monitor Halter
defisit nadi; bunyi jantung irama tak Gambaran EKG (24 jam) mungkin

teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; diperlukan untuk menentukan dimana
disritmia disebabkan oleh gejala khusus
kulit pucat, cyanosis, berkeringat;
bila pasien aktif (di rumah/kerja). Juga
edema; haluaran urin menurun bila dapat digunakan untuk mengevaluasi
fungsi pacu jantung/efek obat
curah jantung menurun berat.
antidisritmia.
2) Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala, 3) Foto dada
disorientasi, bingung, letargi, perubahan Dapat menunjukkan pembesaran
bayangan jantung sehubungan dengan
pupil.
disfungsi ventrikel atau katup.
3) Nyeri dada ringan sampai berat, dapat 4) Scan pencitraan miokardia
hilang atau tidak dengan obat Dapat menunjukkan area
iskemik/kerusakan miokard yang dapat
antiangina, gelisah.
mempengaruhi konduksi normal atau
4) Nafas pendek, batuk, perubahan mengganggu gerakan dinding dan
kemampuan pompa.
kecepatan/kedalaman pernafasan, bunyi
5) Tes stres latihan
nafas tambahan (krekels, ronchi, mengi)
Dapat dilakukan untuk
mungkin ada menunjukkan komplikasi mendemonstrasikan latihan yang
menyebabkan disritmia.
pernafasan seperti pada gagal jantung
6) Elektrolit
kiri (edema paru) atau fenomena
Peningkatan atau penurunan kalium,
tromboembolitik pulmonal, hemoptisis. kalsium dan magnesium dapat
menyebabkan disritmia.
5) Demam; kemerahan kulit (reaksi obat);
7) Pemeriksaan obat
inflamasi, eritema, odema (trombosis
Dapat menyatakan toksisitas obat jantung,
siperfisial); kehilangan tonus adanya obat jalanan atau dugaan interaksi
obat contoh digitalis, guinidin.
otot/kekuatan.
8) Pemeriksaan tyroid
Peningkatan atau penurunan kadar
L. Penatalaksanaan Medis
tyroid serum dapat menyebabkan
1. Terapi Medis meningkatkan disritmia.

Obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas 9) Laju sedimentasi
yaitu :
Peninggian dapat menunjukkan proses
b. Anti artimia kelas I : sodium
inflamasi akut contoh endokarditis
channel blocker. sebagai faktor pencetus disritmia.
10) GDA/nadi oksimatri
Kelas I A :
- Quinidine adalah obat yang Hipoksemia dapat menyebabkan/
digunakan dalam terapi mengeksaserbasi disritmia.
pemeliharaan untuk mencegah

berulangnya atrial fibrilasi atau
flutter.
- Procainamide untuk ventrikel
ekstra sistole atrial fibrilasi dan
aritmia yang menyertai anestesi.
- Dysopiramide untuk SVT akut dan
berulang.
Kelas I B
- Lignocain untuk aritmia ventrikel
akibat iskemia miokard, ventrikel
takikardia.
- Mexiletine untuk aritmia entrikel
dan VT.
Kelas I C
- Flecainide untuk ventrikel ektopik
dan takikardi.
c. Anti aritmia kelas 2 (beta adrenergik

blokade).
Atenolol, metoprolol, propanolol :
indikasi aritmia jantung, angina pektoris
dan hipertensi.
a. Anti aritmia kelas 3 (prolong
repolarisation)
Amiodarone, indikasi VT, SVT
berulang.
b. Anti aritmia kelas 4 (calcium channel
blocker)
Verapamil, indikasi supraventrikular
aritmia.
2. Terapi mekanis
- Kardioversi : Mencakup pemakaian
arus listrik untuk menghentikan
disritmia yang memiliki kompleks GRS,
biasanya merupakan prosedur elektif.
- Defibrilasi : Kardioversi asinkronis
yang digunakan pada keadaan gawat
darurat.
- Defibrilator kardioverter implantabel :
suatu alat untuk mendeteksi dan
mengakhiri episode takikardi ventrikel
yang mengancam jiwa atau pada pasien
yang resiko mengalami fibrilasi
ventrikel.

- Terapi pacemaker : Alat listrik yang
mampu menghasilkan stimulus listrik
berulang ke otot jantung untuk
mengontrol frekuensi jantung
Diagnosa keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan Aritmia adalah sebagai berikut
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan
konduksi listrik
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidak seimbangan suplai okigen dengan kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut berhubungan dengan suplai O2 ke jaringan berkurang
4. Resiko perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan kardiac output
Keperawatan Tujaun/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Auskultasi nadi apical; kaji  Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat
jantung tindakan keperawatan frekuensi, iram jantung istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
berhubungan selama 1x24 jam
kontraktilitas ventrikel.
dengan ; diharapkan curah
2. Catat bunyi jantung dan  S1 dan S2 mungkin lemah karena
Perubahan jantung kembali normal
kontraktilitas dengan kriteria hasil : perubahannya menurunnya kerja pompa. Irama Gallop
miokardial/peruba Klien akan
umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
han inotropik, Menunjukkan tanda
Perubahan vital dalam batas yang darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat
frekuensi, irama dapat diterima (disritmia menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.
dan konduksi terkontrol atau hilang)

listrik dan bebas gejala gagal 3. Palpasi nadi perifer  Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
jantung , Melaporkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis,
penurunan epiode
pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat
dispnea, angina, Ikut
serta dalam aktivitas hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
yang mengurangi beban pulse alternan.
kerja jantung.
 Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah
4. Pantau Tekanan Darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh

tidak mampu lagi mengkompensasi
danhipotensi tidak dapat norml lagi.
 Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curh
jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis
5. Kaji adanya perubahan warna kulit, dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area
perhatikan adanya pucat dan sianosis yang sakit sering berwarna biru atu belang
karena peningkatan kongesti vena.
 Untuk mengetahui sejauh mana tingkat
gangguan atau patologis jantung
6. Lakukan pemeriksaan EKG  Meningkatkn sediaan oksigen untuk

kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat
7. Kolaborasi dalam pemberikan
digunakan untuk meningkatkan volume
oksigen tambahan dengan kanula
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan
nasal/masker dan obat sesuai
menurunkan kongesti.
indikasi

 Untuk menghentikan aritmia akibat aktivitas
pacu jantung yang abnormal atau penyebaran
implus abnormal
8. Kolaborasi dalam pemberian obat
antiaritmia
2. intoleransi Setelah dilakukan 1. Periksa tanda vital sebelum dan  Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
aktivitas tindakan keperawatan segera setelah aktivitas, khususnya aktivitas karena efek obat (vasodilasi),
berhubungan selama 2x24 jam
bila klien menggunakan perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh
dengan Ketidak diharapkan klien mampu
seimbangan suplai memenuhi aktivitas vasodilator,diuretic dan penyekat fungsi jantung.
okigen dengan secara mandiri dengan beta.  Penurunan/ketidakmampuan miokardium
kebutuhan tubuh kriteria hasil : Klien
2. Catat respons kardiopulmonal untuk meningkatkan volume sekuncup
akan Berpartisipasi
pada aktivitas yang terhadap aktivitas, catat takikardi, selama aktivitas dpat menyebabkan
diinginkan, memenuhi diritmia, dispnea berkeringat dan peningkatan segera frekuensi jantung dan
perawatan diri sendiri,
pucat. kebutuhan oksigen juga peningkatan
Mencapai peningkatan
toleransi aktivitas yang kelelahan dan kelemahan.
3. Evaluasi peningkatan intoleran
dapat diukur  Dapat menunjukkan peningkatan
aktivitas.
dekompensasi jantung daripada kelebihan
4. Bantu dalam pemenuhan
aktivitas.
kebutuhan sehari-hari klien delama
 Mengurangi beban kerja jantung
di rumah sakit
5. Kolaborasi dalam program  Peningkatan bertahap pada aktivitas
rehabilitasi jantung/aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen

berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi
jantung dibawah stress, bila fungsi jantung
tidak dapat membaik kembali.
3. Nyeri akut Setelah di lakukan 1. Kaji kondisi nyeri klien 1. Nyeri adalah pengalaman subjektif yang
berhubungan tindakan keperawatan (karakteristik, lokasi, intensitas, tampil dalam variasi respon verbal,
dengan suplai O2 selama 1x24 jam di nonverbal, yang juga bersifat individual
durasi) catat setia respon verbal atau
ke jaringan harapkan nyeri klien sehingga perlu di gambarkan secara rinci
berkurang dapat berkurang dengan nonverbal, perubahan hemodinamik. untuk menentukan intervensi yang tepat.
criteria hasil 2. Berikan lingkungan yang tenang dan
2. Menurunkan rangsanagan eksternal yang
- Mampu mengontrol tunjukan perhatian yang tulus
dapat memperburuk keadaan nyeri yang
nyeri ( tau penyebab kepada klien. terjadi
nyeri, mampu 3. Berikan informasi tentang nyeri, 3. Meningkatkan koping klien dalam
melakukan guidance mengatasi nyeri.
menggunakan seperti penyebab nyeri, berapa lama
teknik akan berlangsung dan antisipasi
nonfarmakologi ketidaknyamanan 4. Membantu menurunkan persepsi respon
4. Ajarkan penggunaan teknik nyeri dengan manipulasi adaptasi fisiologis
untuk mengurangi
tubuh terhadap nyeri
nyeri nonfarmakologis (nafas
- Melaporkan bahwa dalam/perlahan, disstraksi,
5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada
visualisasi, bimbingan imajinasi).
nyeri berkurang
untuk pemakaiaan miokardia dan juga
dengan 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-
mengurangi ketidaknyamanan
menggunakan obatan sesuai dengan instruksi
menejemen nyeri dokter.
- Menyatakan rasa

nyaman setelah
nyeri berkurang
4. Resiko perubahan Setelah dilakukan
1. Pantau pucat, sianosis, belang, 1. vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh
perfusi jaringan tindakan keperawatan kulit dingin / lembab. Catat penurunan curah jantung, mungkin
perifer selama 1x24 jam kekuatan nadi perifer. dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit
berhubungan diharapkan tidak terjadi 2. Dorong latihan kaki aktif / pasif. dan penurunan nadi.
dengan penurunan perubahan perfusi
Hindari latihan isometrik. 2. menurunkan statis vena, meningkatkan
kardiac output jaringan perifer dengan
3. Pantau pernafasan, catat kerja aliran balik vena dan menurunkan risiko
kriteria hasil :
pernafasan. tromboflebitis pada pasien yang terbatas
- Tidak ada sianosis, 4. Pantau data laboratorium, aktivitasnya
pucat contoh GDA, BUN, kreatinin, 3. pompa jantung gagal dapat mencetuskan
- TTV dalam batas elektrolit. distres pernafasan.
normal R/ 4. indikator perfusi / fungsi organ.
Sumber :
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Mc Closkey, C.J., et all. (2014). Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.

SISTEM HEMATOLOGI : LP LEUKEMIA
Nama Mahasiswa :
Nim :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Pencapaian Mahasiswa
Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
1. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN
Leukemia DENGAN LEUKEMIA
KONSEP LEUKEMIA A. Pengkajian

A. Pengertian 1. Demografi
Leukemia adalah suatu penyakit keganasan yang  Usia dapat terjadi pada usia dibawah 15
terjadi akibat transformasi maligna dan tahun
proliferasi yang abnormal dari salah satu atau  Jenis Kelamin terbanyak laki-laki dari
beberapa elemen pembentuk darah dan disertai perempuan
pula infiltrasi ke sumsum tulang dan organ lain,  Ras berkulit putih beresiko lebih besar
sehingga terjadi kegagalan pembentukan  Lingkungan yang banyak terpapar zat
hematopoetik normal yang menyebabkan radioaktif dan zat kimia
kematian penderita (Tjokroprawiro, A et al. 2. Data Fokus
2015). a. Aktivitas
Kelelahan, malaise, kelemahan otot dan
Leukemia adalah penyakit kanker maligna yang somnolen
umumnya menyerang anak-anak dan remaja b. Sirkulasi
dengan awitan cepat dan progresif yang mana Palpitasi, takikardi, membrane mukosa
penyakit ini dapat menyebabkan kematian pucat

dalam beberapa bulan tanpa terapi (Black & c. Eliminasi
Hawks, 2014). Diare, nyeri tekan perianal, darah pada
urin
Pada penyakit ini, produksi sel darah mengalami d. Integritas ego
penurunan yang menyebabkan anemia, Perasaan tak berdaya, depresi, menarik
trombositopenia, dan neutropenia. Terjadi diri, ansietas dan takut.
pertumbuhan yang cepat dari sel darah putih e. Pencernaan
yang imatur dan tidak efektif dan terjadi Anoreksia, muntah, BB turun, distensi
kelambatan kematian selnya sehingga abdomen, disfagia, perubahan rasa
terakumulasi di sumsum tulang, darah, hati, dan f. Neurosensori
limpa (Yasmara, et al. 2016). Disorientasi, pusing, paresthesia dan
kesemutan
B. Etiologi g. Nyeri
Beberapa faktor risiko leukemia (Black & Nyeri pada abdomen, kepala, sendi serta
Hawks, 2014): kram otot
(1) Faktor genetik, meningkatkan risiko h. Pernafasan
leukemia. Insiden tinggi LLA dan LLK Nafas pendek, dyspnea, batuk, ronkhi
dilaporkan pada keluarga tertentu. Kelainan i. Keamanan
herediter yang berhubungan dengan Perdarahan yang tak terkontrol, demam,
peningkatan insiden leukemia adalah purpura, perdarahan gusi, pembesaran
sindrom Down, anemia aplastik. Kembar nodus limfe
identic, kembar fraternal dan saudara j. Seksualitas
kandung dari anak dengan leukemia juga Perubahan libido dan menstruasi
mengalami peningkatan risiko. Pada LMK 3. Pemeriksaan Fisik
(Leukemia Myelogenis Kronis), >90% klien a. Palpitasi, mukosa pucat
memiliki kromosom Philadelphia, sebuah b. Takikardi, murmur
kelainan kromosom. c. Ronkhi, penurunan ventilasi
(2) Paparan radiasi ion dan bahan kimia, d. Penurunan BB

merupakan faktor risiko utama terhadap e. Penurunan bunyi usus
leukemia, dengan penyakit berkembang f. Spelenomegali, hepatomegaly
bertahun-tahun setelah paparan awal. g. Penurunan kesadaran
Pekerja yang terpapar bahan kimia, seperti h. Nyeri pada abdomen dan sendi
benzene (sebuah hidrokarbon aromatik) i. Perdarahan spontan
tergolong berisiko lebih tinggi. j. Purpura kemerahan
(3) Defisiensi imun primer dan infeksi dengan
human T-cell Leukemia virus type I (HTLV- B. Pemeriksaan Diagnostik
1). Yasmara, et al (2016) menjelaskan :
(4) Faktor risiko penyebab bekerja bersama 1) Laboratorium
dengan pemicu/predisposisi genetic dapat Hitung darah menunjukkan trombositopenia
mengubah DNA. Sel leukemik selanjutnya (normal : 150.000-400.000 𝜇L)2 dan
tidak mampu matur dan berespons dalam neutropenia (normal : 2.500-7.000 𝜇L)2 , dan
mekanisme pengaturan normal. Kelainan SDP yang beragam memperlihatkan jenis sel.
kromosom dilaporkan 40-50% pada klien 2) Pencitraan
dengan leukemia akut, dan kromosom CT Scan menunjukkan organ yang terkena,
tertentu secara berulang lebih terlibat dan analisis cairan serebrospinal
dibanding lainnya. Mutasi sel tunggal menunjukkan invasi SDP yang abnormal
tampak meningkat untuk beberapa pada sistem saraf pusat.
leukemia. 3) Prosedur Diagnostik
Aspirasi sumsum tulang menunjukkan bahwa
C. Manifestasi Klinik proliferasi SDP yang tidak matur
Manifestasi klinis dari semua tipe leukemia menegaskan dignostik leukemia akut; jika
adalah sama. Riwayat klinik biasanya aspirat kering atau bebas dari sel leukemia,
menunjukkan anemia, trombositopenia, dan namun pasien memiliki tanda leukemia lain
leukopenia. yang khas, biopsy sumsum tulang; biasanya
Manifestasi klinis Leukemia antara lain (Black pada spina iliaka superior posterior, harus
& Hawks, 2014) : dilakukan.

1) Infeksi berat Pungsi lumbal digunakan untuk mendeteksi
2) Anemia disertai dengan pucat, letih, lemah, keterlibatan meningeal.
hipoksia, dan perdarahan (gusi, ekimosis,
perdarahan retina). C. Therapi
3) Peningkatan laju metabolik disertai Untuk mencapai keadaan tersebut, pada
kelemahan, pucat dan penurunan BB. prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan
4) Sakit kepala, disorientasi sebagai berikut :
5) Pembesaran organ (splenomegali dan a. Induksi Remisi
hepatomegali) menekan pada organ sekitar.
Dimaksudkan untuk mencapai remisi yaitu
6) Hiperurisemia menyebabkan nyeri ginjal,
obstruksi (akibat pembentukan batu) dan dengan pemberian berbagai obat di atas,
infeksi. baik secara sistematik maupun intratekal
7) Limfadenopati dan nyeri tulang. sampai sel blas dalam sum-sum tulang
kurang dari 5 %.hampir segera setelah
D. Patofisiologi
Menurut Yasmara, et al (2016) pada kondisi diagnosis di tegakkan, terapi induksi
normal, sumsum tulang mampu menjaga dimulai dan berlangsung selama 4 hingga 6
regulasi, proliferasi dan maturasi sel sehingga minggu. Obat-obatan utama yang dipakai
adekuat untuk pemenuhan kebutuhan individu.
untuk induksi pada ALL adalah
Pada leukemia, kontrol tersebut gagal atau
abnormal, yaitu tidak ada kontrol dalam kortikosteroid (terutamaprednison),
proliferasi leukosit yang terjadi karena sumsum vinkristin dan L-asparraginase, dengan atau
tulang digantikan dengan leukosit yang imatur tanpa doksorubiisinn (daonomisin) dan
atau blast cell. Kemudian, leukosit abnormal sitosin.
tersebut masuk ke dalam berbagai organ tubuh
(Black & Hawks, 2014).
1) Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) Karena banyak di antara obat ini juga
ALL disebabkan oleh hambatan diferensiasi menyebabkan mielosupresi unsur-unsur

sel dalam proses hemopoetik sel. Akibatnya, darah yang normal, periode waktu yang
terjadi akumulasi masif sel imatur dan sel
terjadi segera sesudah remisi merupakan
non fungsional atau blast dalam sumsum
tulang atau dalam organ lain. Leukemia akut periode yang sangat menentukan. Tubuh
tidak disebabkan oleh proliferasi seluler yang pasien tidak lagi memiliki pertahanan dan
cepat, tetapi cenderung disebabkan oleh sangat rentan terhadap infeksi dan
penyumbatan precursor sel darah. Sel
perdarahan spontan.
leukemia terakumulasi hebat pada
kebanyakan penderita dan sel leukemia
bersaing dengan proliferasi sel normal. b. Konsolidasi yaitu agar sel tersisa tidak
Selanjutnya, leukemia terjadi pada cepat memperbanyak diri.
kebanyakan precursor sel primitif, sel induk
pluripotent yang menyebabkan peningkatan
semua sel darah lain. Blast leukemia atau sel c. Rumatan (maintenance)
precursor memenuhi sumsum tulang dan Untuk mempertahankan masa remisi,
menyebabkan proliferasi seluler dari jalur sel sedapat-dapatnya suatu masa remisi yang
lainnya berhenti. Sel granulositik, monositik, lama biasanya dilakukan dengan pemberian
limfositik, eritrositik, dan sel induk
sistostatika seperti dosis biasa.
megakariositik yang normal berhenti
berfungsi dan menyebabkan pansitopenia
(penurunan semua komponen sel darah). Terapi rumatan dimulai sesudah terapi
2) Acute Myeloid Leukemia (AML) indukisi dan konsolidasi selesai dan berhasil
AML disebabkan oleh proliferasi tak
dengan baik untuk memelihara remisi dan
beraturan sel hemopoietik atau gangguan
kematian sel (apoptosis). Klien dengan AML selanjutnya mengurangi jumlah sel
memasuki krisis blast yang menyerupai leukemia.
leukemia akut. Krisis ini mengakibatkan
kematian 70% klien dengan AML. Selama
d. Reinduksi

fase ini, peningkatan jumlah blast (sel Dimaksudkan untuk merubah relaps.
prekursor granulosit paling primitif)
Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3 – 6
berproliferasi dalam darah dan sumsum
tulang. bulan dengan pemberian obat-obat seperti
pada induksi selama 10 – 14 hari
E. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering terjadi pada
Adanya sel-sel leukemia dalam sumsum
penderita LLA adalah terjadinya perdarahan
akibat trombositopenia dan terjadinya tulang, SSP atau testis menunjukkan
infeksi/sepsis akibat leukopenia atau gangguan terjadinya relaps/kekambuhan penyakit.
fungsi fagositosis dari sel-sel darah putih. Terapi pada anak-anak yang mengalami
Komplikasi leukemia serebral juga sering
relaps meliputi terapi reinduksi dengan
dijumpai sebagai akibat lekositosis serebral dari
sel-sel leukemia. prednisone dan vinkristin, di sertai
Perdarahan dapat terjadi pada semua organ pemberian kombinasi obat lain yang belum
tubuh seperti perdarahan intraserebral, digunakan. Terapi preventif SSP dan terapi
gastrointestinal, bahkan perdarahan retina. rumatannya dilaksanakan sesuai dengan
Selain itu terjadi komplikasi akibat pemberian
yang telah diuraikan sebelumnya dan
obat-obatan sitostatika yang seringkali
menimbulkan aplasia sumsum tulang dengan dilaksanakan setelah remisi.
segala akibatnya, dan menyebabkan gangguan
fungsi berbagai organ. e. Transpalansi sumsum tulang.
Transpalansi sumsum tulang sudah
Gangguan lain juga hipo/hiper kalsemia,
hipo/hyperkalemia. Hipokalsemia disebabkan dilakukan untuk penanganan anak-anak
oleh gagal ginjal akut, hipoalbuminemia, atau yang menderita ALL danAML dengan hasil
akibat pengikatan kalsium oleh fosfat yang yang baik. Transpalansi ini tidak
dikeluarkan oleh limfoblast. Hiperkalsemia
dikomendasikan untuk anak-anak yang

akibat pembebasan hormone paratiroid. menderita ALL selama remisi yang pertama
Hipokalemia akibat lesi tubuli ginjal dan
karena kemoterapi masih mungkin
Hiperkalemia akibat lisis yang masiv dari sel-sel
leukemia akibat pemberian sitostatika. memberikan hasil yang menakjubkan.
Mengingat prognosis anak-anak yang
Penyebab kematian paling umum dari leukemia menderita AML lebih buruk, transpalansi
akut adalah akibat infeksi/sepsis dan perdarahan
sumsum tulang alogenik biasa
(Tjokroprawiro, A et al. 2015).
dipertimbangkan selama masa remisi
F. Penatalaksanaan pertama (Wong’s essentials of pediatric
Secara garis besar modalitas dari terapi nursing. 2009 Hal: 1139)
leukemia meliputi:
1) Penanganan suportif:
2) Kemoterapi: regimen kemoterapi
disesuaikan dengan keadaan pasien dan
subtipe leukemia yang diderita
3) Pemberian transfusi komponen darah yang
diperlukan
4) Pemberian komponen untuk meningkatkan
kadar leukosit
5) Pemberian nutrisi yang baik dan memadai
6) Pemberian antibiotik, anti jamur, dan anti
virus bila diperlukan
7) Pendekatan psikososial
8) Perawatan diruang yang bersih
9) Kebersihan oro-anal (mulut dan anus)
10) Transplantasi stem sel hematopoetik
(Wihardji dalam https://www.alomedika.com/).

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Pengajaran : proses penyakit
faktor risiko imunosupresi, selama…. diharapkan tidak terjadi
infeksi o Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga terkait
malnutrisi, pertahanan dengan proses penyakit yang spesifik
primer dan sekunder tidak Kriteria hasil : o Jelaskan patofisiologi penyakit dan
adekuat - Meningkatkan status imunitas
hubungannya dengan anatomi dan fisiologi,
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
sesuai kebutuhan
o Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya
o Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari
penyakit, sesuai kebutuhan
o Eksplorasi bersama pasien/keluarga apakah dia
telah melakukan managemen gejala
o Identifikasi kemungkinan penyebab, sesuai
kebutuhan
o Identifikasi perubahan kondisi fisik pasien
o Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada ,
sesuai kebutuhan
o Kontrol infeksi
o Tempatkan isolasi sesuai tindakan pencegahan
yang sesuai
o Ajarkan cuci tangan bagi tenaga kesehatan
o Pakai sarung tangan sebagaimana di anjurkan
oleh kebijakan pencegahan universal
o Pastikan penanganan aseptic dari semua saluran
IV
o Dorong intake nutrisi yang tepat
o Dorong intake cairan yang sesuai
o Dorong untuk beristirahat
o Perlindungan infeksi
o Monitor adanya gejala infeksi sistemik dan local
o Monitor kerentanan terhadap infeksi
o Batasi junlah pengunjung, yang sesuai
o Dapatkan kultur yang diperlukan
o Jaga penggunaan antibiotic dengan bijaksana
o Lapor dugaan infeksi pada personil pengendali
infeksi
o Lapor kultur positif pada personil pengendali
infeksi
2
Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan o Pantau intake dan output, hitung dan catat
keperawatan selama … diharapkan
cairan berhubungan dengan tidak terjadi kekurangan cairan. pengeluaran IWL
kehilangan cairan yang o Ukur BJ urin dan Ph urin
Kriteria hasil :
berlebih - Tidak ada tanda-tanda o Timbang berat badan tiap hari
dehidrasi o Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan CRT
- Tidak terjadi syok
o Kaji mual atau demam
- Tidak ada mual muntah
o Anjurkan pasien untuk intake 2500 cc/hari
o Anjurkan pasien oral hygiene dengan

menggunakan hydrogen peroksida dalam air
atau NaCl. Hindari obat kumur beralkhohol
o Beri makanan lunak
Kolaborasi
o Berikan ivfd. cvc dan elektrolit sesuai indikasi
o Beri medikasi seperti antiemetic.
o Pantau pemeriksaan laboratorium, Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit, APTT
o Berikan transfuse PRC/ Trombosit
3 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Manajemen Nyeri

… diharapkan nyeri berkurang bahkan
dengan agens cidera hilang o Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
biologis (infeksi), fisik, meliputi lokasi, karakteristik, onset atau durasi,
kimiawi, psikologi Kriteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor
- Kontrol nyeri (menunjukan
pencetus
prilaku mengatasi nyeri)
- Tampak rileks dan mampu o Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai
tidur serta istirahat dengan ketidaknyaman terutama pada mereka yang tidak
baik, dapat berkomunikasi secara efektif
- Skala nyeri 0-3 o Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
memperberat nyeri
o Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum
nyeri bertambah berat
o Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri

o Monitor tanda-tanda vital
o Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas dengan tepat
o Monitor irama dan tekanan jantung
o Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya,
cheyne-stokes, kussmaul, biot)
o Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
o Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital
o Terapi relaksasi
o Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
distraksi dengan lampu yang redup dan suhu
lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan
o Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya
relaksasi, misalnya pernafasan perut
o Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada
klien
o Dorong kontrol sendiri ketika relaksasi
dilakukan
o Pemberian analgesik
o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati
o Cek adanya riwayat alergi obat
o Tentukan analgesic sebelumnya, rute pemberian,
dan dosis untuk mencapai hasil pengurangan

nyeri yang optimal
o Monitor tanda vital sebelum dan setelah
memberikan analgesic narkotik pada pemberian
dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-
tanda yang tidak biasanya
o Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas
lain yang dapat membantu relaksasi untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
4 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Kaji ketidakmampuan paien dalam melakukan
berhubungan dengan selama… diharapkan intoleransi aktifitas kegiatan atau aktifitas sehari-hari
perubahan kimia tubuh efek dapat teratasi o Anjurkan klien untuk membuat jadwal aktifitas
kemoterapi, status penyakit, sehari-hari untuk mengukur tingkat kemampuan
malnutrisi, anemia, stress Kriteria hasil : dalam ADL
- Kegiatan yang terukur o Berikan lingkungan yangn aman dan nyaman
- Berpartisipasi dalam kegiatan dalam istirahat, pastikan untuk istirahat dengan
sehari-hari sesuai kemampuan
baik.
- Menunjukan tanda-tanda
fisiologi intoleran (TTV dalam o Anjurkan istirahat sebelum makan
batas normal) o Berikan implementasi dalam menghemat energy
seperti kegiatan bida dilakukan dengan duduk
lebih baik dari pada berdiri
o Berikan makanan yang cukup gizi dengan
kolaborasi ahli gizi
o Kolaborasi dalam pemberian therapy medikasi
sesuai kondisi
o Beri tambahan oksigen
o Berikan transfuse darah sesuai indikasi
5 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada
berhubungan dengan selama… diharapkan tidak terjadi
trombositopenia perdarahan
pasien
o Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami

Kriteria hasil : kehilangan banyak darah
- Gumpalan pembentukan o Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang
waktu protrombin berkelanjutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat
- Hb normal maupun yang tidak disadari perawat)
- Perdarahan tidak terjadi o Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt),
- Tidak ada memar, petechiae waktu paruh tromboplastin (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin, dan kadar platelet dalam darah)
o Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD
o Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih
ada indikasi pendarahan
o Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang
berhubungan dengan perdarahan
o Lindungai pasien dari hal-hal yang menimbulkan
trauma dan bias menimbulkan perdarahan
o Jangan lakukan injeksi
o Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan
oral pasien
o Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran
tepi saat pasien mencukur
o Hindari tindakan invasive
o Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah
yang mengalami perdarahan
o Hindari pengukuran suhu secar rectal
o Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien
o Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi
aspirasi atau anti koagulan yang lain
o Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/

antikoagulan yang lain
o Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan
yang mengandung vit K
o Cegah terjadi konstipasi
o Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali
tanda-gejala terjadinya perdarahan dan tindakan
pertama untuk penanganan selama perdarahan
berlangsung
6 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Observasi status gizi klien
kurang dari kebutuhan tubuh selama...diharapkan nutrisi yang didapat
berhubungan dengan seimbang
o Identifikasi kemampuan dan waktu makan klien
anoreksia, malaise, mual o Monitor intake dan output
muntah, efek kemoterapi atau Kriteria Hasil : o Lakukan oral hygiene
stomatitis Tidak ada mual muntah serta anoreksia o Sajikan makanan secara menarik dan hangat
Nafsu makan bertambah
Nutrisi tercukupi o Hindari makanan yang berbau menyengat
Pasien dapatkan nutrisi adekuat o Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
o Timbang BB
o Monitor hasil laboratorium
o Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam
pemberian anti mual dan diet)
7 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan
berhubungan dengan alopesia selama … diharapkan gangguan citra
atau perubahan cepat pada tubuh dapat teratasi
perkembangan
penampilan o Identifikasi budaya,agama, jenis kelamin dan umur
Kriteria hasil terkait citra tubuh
- Klien dan keluarga menunjukan o Monitor kritik pada diri sendiri
perilaku koping positif
- Klien dapat menerima kondisi diri o Dikusikan tentang perubahan tubuh klien serta
sendiri fungsi
- Rasa percaya diri klien meningkat o Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra

tubuh
o Diskusi persepsi klien dan kelurga tentang citra
tubuh
o Jelaskan keluarga tentang perawatan perubahan
pada tubuh
o Anjurkan klien menggunkan alat bantu (wig,topi,
krudung, kosmetik)anjurkan klien ikut komunitas
teman sebaya
o Latih fungsi tubuh yang dimiliki
o Latih peningkatan penampilan
o Latih ungkapkan kemampuan diri pada orang lain
atau kelompok
8 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Monitor tanda-tanda vital
dengan efek kemoterapi selama … diharapkan hipertermi dapat
teratasi
o Berikan kompres hangat
o Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang
Kriteria hasil dapat menyerap keringat
- Suhu tubuh dalam batas normal o Anjurkan klien untuk banyak minum
(36,5°C – 37,5°C)
- Klien tidak gelisah o Kolaborasi dalam pemberian antipiretik
9 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan o Identifikasi bentuk spesifik leukimia klien dan
berhubungan dengan kurang selama…diharapkan klien dan keluarga
paparan dengan sumber dapat memahami penyakit serta
berbagai pilihan terapi
pengetahuan, salah pengertian perawatannya o Diskusikan efek samping terapi, sesuai indikasi, dan
tentang informasi dan kurang solusi yang mungkin dilakukan
mengingat Kriteria hasil : o Informasikan pada klien dan orang terdekat tetang
- Klien dan keluarga dapat
menjelaskan dan memahami tentang efek samping terapi pada seksual dan berikan
penyakit serta perawatannya kesempatan untuk mempertimbangkan pilihan klien
- Klien apat merubahan gaya hidup dan orang terdekat.
yang lebih baik sesuai kondisi tubuh.

patHWAY LEUKEMIA
Etiologi tidak diketahui secara pasti
Faktor-faktor presipitasi Factor prediposisi
Paparan radiasi kimia Usia, jenis kelamin,

Mutasi DNA somatik ras, riwayat keluarga
Memiliki saudara yang
mengalami leukimia
Virus Onkogen aktif/ deaktivikasi gen tumor supresor
Abnormalitas genetika
Perubahan kromosom Tranformasi maligna lymphoid stem cell
Tidak terkontrolnya [oriferasi dari lymphoblast di sumsum tulang Nyeri tulang
Lymphoblast menggantikan elemen normal di sumsum tulang
Penurunan produksi cell darah normal

LEUKEMIA
Peningkatan Peningkatan
konsumsi kalori konsumsi kalori Penumpukan di Infiltrasi ke organ-
susmsum tulang organ limfoid
trombosit Eritrosit
Neutrophil C Sel neoplastic
V cepat membelah Nyeri Splenomegali,
tulang hepatomegaly,
Eritropeni
Produksi platelet Neutropenia limfodenopati
Sel-sel Laju metabolik

HB
normal
trombositopeni C kurang
Sistem V nutrisi
pertahanan Perbesaran organ
tubuh sekunder Suplai kelelahan
Resiko oksigen
perdarahan
BB turun malaise
Nyeri
anemia
Resiko
infeksi kelemahan
Pucat
kelelahan Intoleransi
Page 117 of 347 aktivitas Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ
DAFTAR PUSTAKA :
Black, J. M & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah : Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8 Buku 3 Bahasa
Indonesia. Elsevier.
Tjokroprawiro, A., Setiawan, P.B., Effendi, C., Santoso, D., & Soegiarto, G. (2015). Buku ajar ilmu penyakit dalam : Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Universitas Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya. Surabaya : Airlangga University Press (AUP).
Wihardji, T.A, (2017). Penatalaksanaan Leukemia. https://www.alomedika.com/penyakit/hematologi/leukemia/penatalaksanaan. Diakses tanggal

20 Maret 2018 jam 16.05 WIB.
Yasmara, D. dkk. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC
PPNI. (2016). Standar intervensi keperawatan Indonesia edisi I. Jakarta : DPP PPNI

FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB
SISTEM HEMATOLOGI : ANEMIA
Nama Mahasiswa :
Nim :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi perceptor preceptor
pencapaian mahasiswa
lahan institusi
1 Asuhan keperawatan pada A. Pengkajian
pasien dengan gangguan 1. Wawancara
perfusi jaringan : anemia Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis
kelamin, alamat, pendidikan,
Pengertian pekerjaan, nomor register, status
Anemia adalah penurunan perkawinan, agama, tanggal masuk
kadar hemoglobin (Hb), Rumah Sakit.
hematokrit atau hitung a. Riwayat kesehatan sekarang :
eritrosit (red cell count) - Keluhan: pusing,
berakibat pada penurunan penglihatan berkunang-
kapasitas pengangkutan kunang, lesu, aktivitas
oksigen oleh darah. kurang, sering ngantuk,
susah konsentrasi, cepat
Etiologi lelah, ikterus, urin berwarna
Anemia bukanlah suatu kuning tua
kesatuan penyakit yang b. Riwayat kesehatan dahulu :
tersendiri (disease entity), - Pernah menderita penyakit
tetapi merupakan gejala kronik (menahun)
berbagai macam penyakit - Terjadi perdarahan hebat
dasar (underlying disease). sebelum mengalami anemia
Pada dasarnya anemia -
disebabkan oleh karena : 1) - Menjalani persalinan

Gangguan pembentukan - Perdarahan menstruasi yang
eritrosit oleh sumsum sangat banyak
tulang; 2) Kehilangan darah - Pernah mengalami penyakit
kaluar tubuh (perdarahan); sel sabit
3) Proses penghancuran - Menderita thalassemia
eritrosit oleh tubuh sebelum major
waktunya (hemolisis). - Menderita gagal ginjal
kronik
Klasifikasi - Mengalami keganasan
1. Anemia karena hematologik
gangguan pembentukan - Mengalami hipotiroidisme
eritrosit dalam sumsum c. Riwayat kesehatan keluarga
tulang - Kecenderungan keluarga
a. Kekurangan bahan untuk mengalami anemia
esensial - Adanya anggota keluarga
pembentukan yang mendapat penyakit
eritrosit anemia kongenital
1) Anemia - Sosial ekonomi keluarga
defisiensi besi yang rendah.
2) Anemia d. Manifestasi klinis:
defisiensi asam 1) Gejala klinis yang sering
folat muncul:
3) Anemia - Pusing
defisiensi - Penglihatan berkunang-
vitamin B12 kunang
b. Gangguan - Sering mengantuk
penggunaan 2) Gejala khas:
(utilisasi) besi - Urin berwarna kuning
1) Anemia akibat tua/coklat
penyakit kronik - Ikterus
2) Anemia - Anemia pasca
sideroblastik perdarahan

c. Kerusakan sumsum - Anemia defisiensi besi
tulang - Perut makin buncit
1) Anemia aplastik pada anemi hemolitik
2) Anemia e. Pemeriksaan Fisik:
mieloptisik - Inspeksi : pucat
3) Anemia pada - Palpasi : takhikardi, pulsus
keganasan celer
hematologi - Perkusi : pembesaran
4) Anemia jantung
diseritropoietik - Auskultasi : suara
5) Anemia pada pembuluh darah spontan,
sindrom bising karotis, bising
mielodisplastik sistolik anorganik
2. Anemia akibat hemoragi
a. Anemia pasca 2. Pemeriksaan Penunjang
perdarahan akut a. Pemeriksaan laboratorium
b. Anemia akibat - Tes penyaring, tes ini
perdarahan kronik dikerjakan pada tahap
3. Anemia holitik awal pada setiap kasus
a. Anemia hemolitik anemia. Dengan
intrakorpuskular pemeriksaan ini, dapat
b. Anemia hemolitik dipastikan adanya anemia
ekstrakorpuskular dan bentuk morfologi
4. Anemia dengan anemia tersebut.
penyebab tidak diketahui Pemeriksaan ini meliputi
atau dengan patogenesis pengkajian pada
yang komplek. komponen-komponen
berikut ini: kadar
Penatalaksanaan hemoglobin, indeks
a. Anemia aplastik, eritrosit, apusan darah
dengan transplantasi tepi.
sumsum tulang dan - Pemeriksaan darah seri

terapi imunosupresif anemia: hitung leukosit,
dengan antithimacyte trombosit, laju endap
globulin (AGT) yang darah (LED), dan hitung
diperlukan melalui retikulosit
jalur sentral selama 7- - Pemeriksaan sumsum
10 hari. Prognosis tulang: pemeriksaan ini
buruk jika transplantasi memberikan informasi
sumsum tulang tidak mengenai keadaan sistem
berhasil. Bila hematopoesis.
diperlukan dapat - Pemeriksaan atas indikasi
diberikan tranfusi RBC khusus: pemeriksaan ini
rendah leukosit dan untuk mengonfirmasi
platelet. dugaan diagnostikawal
b. Anemia pada penyakit yang memiliki komponen
ginjal, pada pasien berikut ini: anemia
dialisis harus ditangani defisiensi besi, anemia
dengan pemberian besi megaloblastik, anemia
dan asam folat. Kalau hemolitik, dan anemia
tersedia, dapat pada leukemia akut
diberikan eritropoetin b. Pemeriksaan laboratorium
rekombinan. nonhematologi: faal ginjal,
c. Anemia pada penyakit faal endokrin, asam urat, faal
kronik, kebanyakan hati, biakan kuman.
pasien tidak c. Radiologi: torak, bone
menunjukkan gejala survey, USG, atau
dan tidak memerlukan linfangiografi.
penanganan untuk d. Pemeriksaan sitogenetik
anemianya. Dengan e. Pemeriksaan biologi
menangani kelainan molekuler (PCR=polymerase
yang mendasarinya, chain raction,
maka anemia akan FISH=fluorescence in situ
terobati dengan hybridization)

sendirinya.
d. Anemia pada defisiensi
besi dan asam folat,
dengan pemberian
makanan yang adekuat.
Pada defisiensi besi
diberikan sulfas ferosus
3x10 mg/hari. Tranfusi
darah diberikan bila
kadar Hb kurang dari 5
gr%.
e. Anemia megaloblastik
1) Defisiensi vitamin
B12 ditangani
dengan pemberian
vitamin B12, bila
defisiensi
disebabkan oleh
deek absorbsi atau
tidak tersedianya
faktor intrinsik
dapat diberikan
vitamin B12
dengan injeksi IM
2) Untuk mencegah
kekambuhan
anemia, terapi
vitamin B12 harus
diteruskan selama
hidup pasien yang
menderita anemia
pernisiosa atau

malabsorbsi yang
tidak dapat
dikoreksi.
3) Pada anemia
defisiensi asam
folat diberikan
asam folat 3x5
mg/hari.
4) Anemia defisiensi
asam folat pada
pasien dengan
gangguan absorbsi,
penanganannya
dengan diet dan
penambahan asam
folat 1 mg/hari
secara IM.
f. Anemia pasca
perdarahan, dengan
memberikan transfusi
darah dan plasma.
Dalam keadaan darurat
diberikan cairan
intravena dengan cairan
infus apa saja yang
tersedia.
g. Anemia hemolitik,
dengan pemberian
transfusi darah
menggantikan darah
yang hemolisis.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
ANEMIA
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Paraf
Keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dialkukan tindakan Mandiri
perfusi jaringan perifer keperawatan diharapkan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
berhubungan dengan ketidakefektifan perfusi panas/dingin/tajam/tumpul
penurunan konsentrasi jaringan dapat teratasi, 2. Monitor adanya parentese
Hb dan oksigen ke paru, dengan krteria hasil: 3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
yang ditandai dengan: - Tekanan sistole dan laserasi
 Perubahan diastole dalam 4. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
karakteristik kulit rentang yang
 Perubahan tekanan diharapkan
darah pada - Tidak ada ortostatik
ekstremitas hipotensi
 Nadi arteri lemah - Tidak ada tanda-tanda
 Kulit pucat saat peningkatan tekanan
elevasi, dan tidak intrakranial (tidak
kembali saat lebih dari 15 mmHg)
diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau
tidak teraba
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

dengan perubahan keperawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
frekuensi jantung, yang nyeri akut dapat teratasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

ditandai dengan: dengan kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Perubahan tekanan - Mampu mengontrol 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
darah nyeri (tahu penyebab 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
 Perubahan frekwensi nyeri, mampu
jantung menggunakan teknik Kolaborasi
 Perubahan frekwensi nonfarmakologi untuk 5. Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
pernapasan mengurangi nyeri) 6. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
 Sikap melindungi - Melaporkan bahwa tidak berhasil
area nyeri nyeri berkurang
 Indikasi nyeri yang dengan menggunakan
dapat diamati manajemen nyeri
 Perubahan posisi - Mampu mengenali
untuk menghindari nyeri (skala,
nyeri intensitas, frekuensi
 Sikap tubuh dan tanda nyeri)
melindungi - Menyatakan rasa
 Gangguan tidur nyaman setelah nyeri
berkurang
3. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Mandiri
nafas berhubungan keperawatan diharapkan Airway Management
dengan sindrom ketidakefektifan pola nafas 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
hipoventilasi, dapat teratasi, dengan perlu
penurunan transfer kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
oksigen ke paru, yang - Mendemonstrasikan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
ditandai dengan: batuk efektif dan 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Hiperventilasi suara nafas yang 5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Penurunan bersih, tidak ada 6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
energi/kelelahan sianosis dan dyspneu 7. Monitor respirasi dan status O2
 Pelemahan/perusaka (mampu
n muskuloskeletal mengeluarkan Vital sign Monitoring
 Kelelahan otot sputum, mampu 8. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
pernafasan bernafas dengan 9. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Hipoventilasi mudah, tidak ada 10. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
syndrome pulsed lips) 11. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Nyeri - Menunjukkan jalan 12. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Kecemasan nafas yang paten 13. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
(klien tidk merasa 14. Monitor suara paru
tercekik, irama nafas, 15. Monitor pola pernapasan abnormal
frekuensi pernafasan 16. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
dalam rentang 17. Monitor sianosis perifer
normal, tidak ada 18. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
suara nafas abnormal) bradikardi, peningkatan sistolik)
- Tanda-tanda vital 19. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, Kolaborasi
pernapasan dan suhu) Oxygen Therapy
20. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
21. Pertahankan jalan nafas yang paten
22. Atur peralatan oksigenasi
23. Monitor aliran oksigen
24. Pertahankan posisi pasien
25. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
26. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

PATOFISIOLOGI ANEMIA

DHF ( Dengue Haemorrhagic Fever )
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
No. Tanggal Paraf
Kompetensi Elemen Kompetensi Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada pasien A. Pengkajian
dengan gangguan pemenuhan 1. Wawancara
kebutuhan cairan dan elektrolit : Biodata meliputi: Nama, Umur,
DHF (Dengue Hemorragic Jenis kelamin, alamat, pendidikan,
Fever) pekerjaan, nomor register, status
perkawinan, agama, tanggal masuk
Pengertian Rumah Sakit.
DHF (Dengue Hemoragic Fever) a. Keluhan utama
Adalah penyakit infeksi yang Klien mengeluh panas secara
disebabkan oleh virus dengue. terus menerus suhu 40⸰C, sakit
kepala, lemah, mual, dan nafsu
Klasifikasi makan menurun, nyeri ulu hati,
 Derajat I : demam disertai ruam kulit, nyeri otot atau nyeri
gejala khas dengan uji sendi, petekie atau uji bendung
torniquet positif. positif.
 Derajat II : Demam dan Riwayat kesehatan menunjukan
perdarahan spontan pada adanya sakit kepala, nyeri otot,
umumnya di kulit atau sakit pada waktu menelan,
perdarahan lain lemah, panas, mual, dan nafsu
makan menurun.

c. Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang
 Derajat III : Demam, diderita secara spesifik.
perdarahan spontan, disertai d. Riwayat Penyakit keluarga
atau tidak disertai Riwayat adanya pentyakit DHF
hepatomegali dan ditemukan pada anggota keluarga yang lain
gejala-gejala kegagalan sangat menentukan, karena
sirkulasi meliputi nadi yang penyakit DHF adalah penyakit
cepat dan lemah, tekanan nadi yang bisa ditularkan melalui
menurun (<20mmHg)/ gigitan nyamuk aides Aigepty.
hipotensi disertai ekstremitas e. Riwayat kesehatan lingkungan.
dingin, lembab dan anak Lingkungan kurang bersih,
gelisah. banyak genangan air bersih
seperti kaleng bekas, ban bekas,
 Derajat IV : demam, tempat air miunum burung yang
perdarahan spontan disertai jarang diganti airnya, bak mandi
atau tidak disertai jarang dibersihkan.
hepatomegali dan ditemukan
gejala-gejala renjatan hebat 2. Pemeriksaan Fisik
(nadi tak teraba dan tekanan Pada pemeriksaan fisik dilakukan
darah tak terukur). inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi dengan pengkajian
Komplikasi persistem sebagai berikut :
 Ensefalopati Dengue  Sistem pernafasan
 Kelainan ginjal Sesak, perdarahan melalui
 Udema paru hidung, pernafasan dangkal,
 Pendarahan luas epistaksis, pergerakan dada
 Penurunan kesadaran simetris, perkusi sonor, pada
auskultasi terdengar ronchi
 Jumlah platelet yang rendah
krakel.
 Hipotensi
 Siklus persyarafan
 Bradikardi
Pada grade III pasien gelisah

 Kerusakan hati dan terjadi penurunan kesadaran
Penatalaksanaan DHF serta pada grade IV dapat terjadi
Penatalaksanaan penderita DHF dengue syok sindroma (DSS).
adalah sebagai berikut :  Sistem kardiovaskuler
1. Tirah baring atau istirahat Pada grade I dapat terjadi
2. Diet makan lunak hemokonsentrasi , uji torniquet
3. Minum banyak (2-2,5 positif, trombositopenia, pada
liter/24 jam) dapat berupa grade III dapat terjadi kegagalan
jus, susu, sirup, teh manis sirkulasi, nadi cepat, lemah,
dan beri oralit. hipotensi, sianosis sekitar
4. Monitor tanda-tanda vital mulut, hidung dan jari-jari, pada
tiap 3 jam dan jika kondisi grade IV nadi tidak teraba dan
pasien memburuk tekanan darah tidak dapat
observasi ketat tiap jam. diukur.
5. Obat anti piretik atau  Sistem pencernaan
kompres hangat diberikan Selaput mukosa kering,kesulitan
apabila diperlukan untuk menelan, nyeri tekan pada
menurunkan suhu menjadi epigastrik, pembesaran limpa,
<39⸰ C, dianjurkan abdomen teregang, penurunan
pemberian pareasetamol, nafsu makan, mual, muntah,
asetosial/salisilat tidak nyeri saat menelan.
dianjurkan (kontra indikasi)  Sistem perkemihan
karena dapat menyebabkan Produksi urin menurun, kadang
gastritis, perdarahan atau kurang dari 30 ml/jam, akan
asidosis. mengungkapkan nyeri saat
6. Periksa Hb, Ht, Trombosit kencing, kencing berwarna
tiap hari. merah.
7. Pada pasien dewasa ,  Sistem integumen
analgetik atau sedative Terjadi peningkatan suhu tubuh,
ringan kadang-kadang kulit kering, pada grade I
diperlukan untuk terdapat positif pada uji
mengurangi sakit kepala, torniquet, terjadi petekie, pada

nyeri otot atau nyeri sendi. grade III dapat terjadi
8. Dila timbul kejang dapat perdarahan spontan pada kulit .
diberikan diazepam
(kolaborasi dengan dokter). 3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
HB, hematokrit naik hinggga
20% atau lebih, nilai normal
PCV/Hm= 3xHb.
Nilai normal
L= 12,0 – 16,8 g/dl
P = 11,0 – 15,5 gr/dl
b. Trombosit menurun <
3
100.000 mm
L= 150.000-400.000/mm3
P= 150.000-430.000/mm3
c. Pemeriksaan Rumple leed tes
(tourniquet test)
d. Pemeriksaan Dengue Blood
(Metode rapid)
Untuk melihat antibody IgG dan
IgM.
Pemeriksaan IgG dan IgM itu
untuk melihat infeksi pertama
kalinya pasien terkena DHF.
Pemeriksaan IgM itu untuk
melihat kedua kalinya pasien
terkena DHF.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Resiko defisit cairan b.d Tujuan: Mandiri :
peningkatan permeabilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 1. Pantau tanda tanda vital tiap 3 jam
kapiler,hipertermi yang ditandai klien hidrasi adekuat 2. Berikan kompres hangat
dengan: Kriteria hasil : 3. Pantau intake dan output, catat warna,
 Manifestasi perdarahan ( petekie  Intake dan output seimbang. kepekatan
atau uji bendung positif )  Tekanan darah dalam batas normal 4. Observasi kulit kering berlebihan dan
 Kehilangan volume cairan aktif  Tidak ada tanda syok membrane mukosa, turgor kulit dan
 Penyimpangan yang  Akral hangat pengisian kapiler.
mempengaruhi absorbs cairan  Capilary refill < 3 detik Kolaborasi
 Penyimpangan yang 2. Kolaborasi untuk pemberian cairan
mempengaruhi akses cairan intravena
 Penyimpangan yang 3. Kolaborasi pemberian anti emetic,
mempengaruhi asupan cairan parasetamol.
2. Resiko syok hipovolemik b.d Tujuan : Mandiri

perdarahan berlebihan yang ditandai Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 1. Monitor keadaan umum klien
dengan: klien resiko syok hipovolemik tidak terjadi 2. Observasi tanda-tanda vital
dengan kriteri hasil : 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga
 Manifestasi perdarahan ( petekie
 Tekanan darah dalam batas normal tanda perdarahan dan segera laporkan
atau uji bendung positif )
jika terjadi perdarahan
 BAK terus menerus Kolaborasi
 Mual 4. Kolaborasi pemberian cairan intra vena
 Muntah 5. Kolaborasi pemeriksaan HB, PCV,
 CRT >2 detik trombo
 Hipotensi meningkat
 Nafas cepat dan dangkal
3. Resiko nutrisi kurang dari Tujuan : Mandiri
Page 134 of 347
kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada 1. KajiProfesi
Logbook Praktik riwayat nutrisi
KMB | FIK UMJ
tidak adekuat yang ditandai dengan: klien resiko kurang nutrisi tidak terjadi dengan 2. Observasi dan catat diit yang
 Mudah merasa kenyang, sesaat kriteria hasil : dihabiskan klien
setelah mengunyah makanan  Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3. Timbang berat badan
 Dilaporkan atau fakta adanya  Menunjukan berat badan yang 4. Berikan dan bantu oral hygiene
kekurangan makanan seimbang 5. Hindari makanan yang dapat
 Dilaporkan adanya perubahan merangsang pencernaan.
sensasi rasa Kolaborasi
 Perasaan ketidakmampuan 6. Pemberian cairan intra vena
untuk mengunyah makanan 7. Kolaborasi pemberian antiemetik
 Keengganan untuk makan
 Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
4. Hipertermi b.d infeksi virus dengue Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Mandiri
yang ditandai dengan: klien dengan hipertermi diharapkan dapat 1. Monitor suhu sesering mungkin
 Kenaikan suhu tubuh diatas teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor IWL
rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
 Serangan atau konvulsi  Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
(kejang)  Tidak ada perubahan warna kulit dan 5. Selimuti pasien
 Kulit kemerahan tidak ada pusing, merasa nyaman 6. Kompres pasien pada lipat paha dan
 Pertambahan RR aksila
 Takikardi Kolaborasi
 Saat disentuh tangan terasa - Berikan anti piretik
hangat - Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
- Berikan cairan intravena
5. Nyeri akut b.d agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri
yang ditandai dengan : diharapkan nyeri akut dapat teratasi, dengan 7. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Perubahan tekanan darah kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
 Perubahan frekwensi jantung - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Perubahan frekwensi nyeri, mampu menggunakan teknik dan faktor presipitasi
pernapasan nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) 8. Observasi reaksi nonverbal dari
 Sikap melindungi area nyeri - Melaporkan bahwa nyeri berkurang ketidaknyamanan

 Indikasi nyeri yang dapat dengan menggunakan manajemen nyeri 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
diamati - Mampu mengenali nyeri (skala, 10. Ajarkan teknik nonfarmakologi
 Perubahan posisi untuk intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
menghindari nyeri - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Kolaborasi
 Sikap tubuh melindungi berkurang - Berikan analgesik untuk mengurangi
 Gangguan tidur nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

PATOFISIOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM ENDOKRIN
DIABETES MELITUS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Asuhan Keperawatan pada A. Pengkajian
klien dengan gangguan Wawancara
pemenuhan kebutuhan cairan Biodata meliputi: Nama, Umur,
dan elektrolit : Diabetes Jenis kelamin, alamat,
Melitus pendidikan, pekerjaan, nomor
registrasi, status perkawinan,
Diabetes mellitus merupakan agama,tanggal masuk Rumah
sekumpulan gangguan Sakit.
metabolic yang ditandai Riwayat kesehatan terdahulu :
dengan peningkatan kadar  Apa anda pernah
glukosa darah (hiperglikemi) menderita DM ?
akibat kerusakan pada skreksi  Pada usia berapa anda
insulin, kerja insulin, atau menderita DM ?
keduanya.  Apa Anda pernah
memiliki luka yang sulit
Manifestasi pada DM sembuh ?
 Poliuria  Apa anda pernah
 Polidipsia melahirkan janin dengan
 Polifagia berat lebih dari 4 kg ?
 Keletihan dan (untuk wanita)
Kelelahan  Bagaimana pola makan
 Sensasi Kesemutan anda sebelum menderita
atau kebas pada DM ?
ekstremitas  Apa anda sering
 Lesi atau luka yang berolahraga sebelum
sulit sembuh menderita DM ?
Riwayat penyakit keluarga :
Komplikasi  Apakah didalam keluarga
Diabetes mellitus bila tidak anda ada yang menderita
ditangani dengan baik akan DM ?
menyebabkan komplikasi pada  Siapa dalam keluarga anda
berbagai organ tubuh seperti yang menderita DM ?
mata,ginjal,jantung,pembuluh
darah kaki,saraf, dan lain-lain. B. Pemeriksaan Diagnostik
Gejala :
1. Glukosa darah : meningkat
Obat Hipoglikemik 100-200 mg/dl atau lebih.
1. Sulfonilurea 2. Aseton plasma : positif
Obat golongan secara menyolok.
sulfonylurea bekerja 3. Asam lemak bebas : kadar
dengan cara : lipid dan kolesterol
1) Menstimulasi meningkat.
penglepasan. 4. Osmolaritas serum :
2) Menurunkan meningkat tetapi biasanya
ambang sekresi kurang dari 330 mosm/l
insulin
3) Meningkatkan
sekresi insulin
sebagai akibat
rangsangan glukosa.
2. Biguanid
Preparat yang ada dan
aman dipakai yaitu
metformin.
Sebagai obat tunggal
dianjurkan pada pasien
gemuk (imt 30) untuk
pasien yang lebih (imt
27-30) dapat juga
dikombinasikan dengan
golongan sulfonylurea.
3. Insulin
Indikasi pengobatan
dengan insulin adalah :
a. Semua penderita
DM dari setiap
umur (baik IDDM
maupun NIDDM).
b. Dm yang tidak
berhasil dikelola
dengan
hipoglikemik oral
dosis maksimal.
PATOFISIOLOGI DIABETES MELITUS (DM)
 Diabetes Tipe I
Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh
proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang
berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia
posprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring
keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan di ekskresikan ke dalam urin,
ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai
akibat dari kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat
mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan
kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan
glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi
insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak.
Badan keton merupakan asam yang menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis yang
diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau
aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama
cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala
hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi
yang penting.
 Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
resptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II
disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan untuk mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah
insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan
dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak
mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.
Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah
yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu ketoasidosis diabetik
tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut
lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketoik (HHNK).
Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun-tahun) dan progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa
terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria,
polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh-sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat
tinggi).
PATHWAY DIABETES MELITUS
 Diagnosa Keperawatan :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan hiperglikemia, diare, muntah, poliuria, evaporasi.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin/penurunan intake
oral : anoreksia, abnominal pain, gangguan kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan hormone stress, epinefrin,
cortisol, GH atau karena proses luka.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka.
 Perencanaan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan hiperglikemia, diare, muntah, poliuria, evaporasi
Tujuan :
1. Klien akan mendemonstrasikan hidrasi adekuat, dengan kriteria :

2. Nadi perifer dapat teraba, turgor kulit baik.
3. Vital sign dalam batas normal, haluaran urine lancer.
4. Kadar elektrolit dalam batas normal
Intervensi :
1. Kaji Pengeluaran Urine
2. Pantau TTV
3. Monitor Intake dan Output
4. Pemberian Cairan Sesuai Indikasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin/penurunan intake
oral: anoreksia, abnominal pain, gangguan kesadaran/hipermetabolik akibat pelepasan hormone stress, epinefrin, cortisol,
GH atau karena proses luka.
Tujuan :
Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria :
1. Peningkatan barat badan.
2. Pemeriksaan albumin dan globulin dalam batas normal.
3. Turgor kulit baik, mengkonsumsi makanan sesuai program.
Intervensi :
1. Timbang BB Klien
2. Observasi Tanda-Tanda Hipoglikemi misalnya : penurunan tingkat kesadaran,permukaan teraba dingin,denyut
nadi cepat,lapar,kecemasan dan nyeri kepala.
3. Berikan Insulin
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka.
Tujuan : Klien akan mempertahankan integritas kulit tetap utuh dan terhindar dari inteksi dengan kriteria :
1. Tidak ada tanda – tanda infeksi.
2. Tidak ada luka.
3. Tidak ditemukan adanya perubahan warna kulit.
Intervensi :
1. Observasi Tanda-Tanda Infeksi
2. Ajarkan Klien Untuk Mencuci Tangan dengan Baik,untuk mempertahankan kebersihan tangan pada saat
melakukan prosedur.
3. Pertahankan Kebersihan Kulit.
4. Dorong Klien mengkosumsi diet secara adekuat dan intake cairan 3000 ml/hari
5. Berikan Antibiotik bila ada indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM ENDOKRIN
HIPERTIROID
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Lahan
1 Asuhan Keperawatan pada Pengkajian
pasien Hipertiroid
1. Anamnesa
 Fungsi Kelenjar tiroid a. Wawancara
pada dewasa adalah Biodata meliputi : Nama,
metabolism, Sekresi TH Umur, Jenis Kelamin, alamat,
dimulai dengan Pendidikan, Pekerjaan, no reg.
pelepasan TSH oleh ,status Perkawinan, agama,
kelenjar hipofisis dan tanggal masuk RS.
bergantung pada Riwayat Penyakit Terdahulu :
pasokan iodium dalam  Riwayat Penyakit Jantung
jumlah cukup.  Riwayat cedera atau
 Kelenjar tiroid juga operasi kepala
mengeluarkan  Terapi Kemoterapi
kalsitonin, sebuah  Penggunaan obat steroid
hormon yang Riwayat Penyakit Keluarga :
mengurangi kadar Penyakit Jantung dan DM.
kalsium yang berlebihan Riwayat Penyakit Sekarang :
didalam darah dengan  Apakah ada pembesaran
memperlambat aktivitas di bagian leher
pelepasan kalsium dari  Apakah ada perubahan
sel sel tulang, berfungsi pada tingkat energi
sebagai penanda
terjadinya sepsis dan  Adakah perubahan pada
dioercayai sebagai bagian tangan dan kaki
perantara respon ditandai dengan adanya
inflamasi. pemebesaran
 Apakah merasa kesulitan
Etiologi menelan.
Hipertiroidisme dapat  Apakah ada peningkatan
terjadi akibat disfungsi atau penurunan rasa haus
kelenjar tiroid, hipofisis  Apakah ada peningkatan
atau hipotalamus. atau penurunan untuk
Peningkatan TSH akibat berkemih
malfungsi kelenjar tiroid  Adakah ada perubahan
akan disertai penurunan pada penglihatan
TSH dan TRF karena  Adakah perubahan pada
umpan balik TH terhadap warna atau kondisi kulit
pelepasan keduanya. dan rambut (Warna,
Hipertiroidisme akibat kekeringan, berminyak,
malfungsi hipofisis memar)
memberikan gambaran
 Apakah merasa kesulitan
kadar TH dan TSH yang untuk tidur
tinggi. TRF akan rendah
 Adakah perubahan emosi
karena umpan balik
yang sedang dialami
negative dari HT dan TSH.
(gekisah, cemas,
Hipertiroidisme akan
paranoid)
malfungsi hipotalamus
 Adakah perubahan untuk
akan memperlihatkan HT
mengingat atau
yang tinggi disertai TSH
kehilangan kemampuan
dan TH yang berlebihan.
untuk berkonsentrasi.
 Apakah ada perubahan
pola menstruasi pada
wanita.
 Adakah perubahan pada
tekstur rambut dan kulit
 Apakah sering
mengkonsumsi alcohol,
rokok, dan atau sesekali
menggunakan narkoba.
1. Kaji Keadaan umum
pasien dan tingkat
kesadaran
2. Cek Tanda tanda Vital :
 Tekanan Darah (
Sistolik dan Diastolik
meningkat 10 – 15
mmHg)
 Pernapasan dan nadi
meningkat
3. Pemeriksaan Sistem tubuh
lainnya :
Kepala dan Rambut.
 Inspeksi : Warna kulit,
terdapat lesi atau tidak,
kebersihan dan warna
rambut, bentuk
kesimetrisan kepala.
 Palpasi : Oedem,
kelembapan, suhu, tektur,
ada nyeri tekan
Wajah dan Leher
 Inspeksi : Warna kulit,
terdapat oedem, bentuk
wajah, bentuk dan ukuran
pupil, warna konjungtiva,
adanya eksofaltamus
(mata melotot) pada satu
atau kedua mata.
 Palpasi : Ukuran dan
konsistensi kelenjar tiroid,
Tiroid dapat membesar
pada pasien dengan
penyakit Graves atau
gondok ( Pembesaran
kelenjar tiroid)
Sirkulasi
 Palpitasi, nyeri dada
(angina)
 Tanda : Disritmia (
Vibrilasi atrium), irama
gallop,murmur,
peningkatan tekanan
darah. Takhikardi saat
istirahat, sirkulasi kolpas,
syok (Krisis tirotoksitisis)
Pernapasan
 Gejala : Merasa
kekurangan oksigen,
batuk dengan atau tanpa
sputum purulent
(Tergantung adanya
infeksi atau tidak)
 Tanda : Sesak napas,
batuk dengan atau tanpa
purulent (infeksi),
frekuensi pernapasan
meningkat.
Eliminasi
 Perubahan pola berkemih
(Polyuria, nocturia) rasa
nyeri/terbakar, kesulitan
untuk berkemih, infeksi
saluran kemih berulang,
nyeri tekan pada
abdomen, diare, urine
encer, pucat, kuning,
polyuria (dapat
berkembang menjadi
oliguria atau anuria jika
terjadi hypovolemia berat
), urine berkabut, bau
busuk (infeksi), bising
usus lemah dan menurun.
Neurosensori
 Gejala : Pusing atau
pening, sakit kepala,
kesemutan, kebas,
kelemahan pada otot
(parastesia), gangguan
penglihatan (eksoftalmus)
 Tanda : Disorientasi,
mengantuk, lethargi,
stupor atau koma (tahap
lanjut), gangguan memori
(baru atau masa lalu),
reflex tendon dalam,
aktivitas kejang
Seksualitas
 Rabas wanita ( cenderung
infeksi), pada Pria :
Kesulitan orgasme pada
wanita.
4. Pemeriksaan Penunjang
1. TSH serum (biasanya

menurun)
2. T3, T4 (biasanya meningkat)
3. Test darah hormone tiroid
4. X-ray scan, CT scan, MRI
scan (untuk mendeteksi
adanya tumor).
Diagnosa Keperawatan Hipertiroid Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Resiko tinggi terhadap penurunan curah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
jantung berhubungan dengan peningkatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat  Observasi TTV dan CRT setiap 8 jam
beban kerja jantung mempertahankan curah jantung yang adekuat dengan  Perhatikan besarnya tekanan nadi
kebutuhan tubuh  Periksa adanya nyeri dada atau angina
pada klien
Kriteria Hasil :  Catat adanya disaritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Nadi perifer dapat teraba normal, TTV dalam batas
cardiac output
normal, CRT dalam batas normal, tidak ada
 Monitor balance cairan
disaritmia  Monitor status pernafasan klien
 Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Kolaborasi :
 Berikan cairan diuretic sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai instruksi dokter :
karbimazol, metimazol, propiltiourasi.
Kelelahan berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
hipermetabolik dengan peningkatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat  Observasi TTV dan CRT setiap 8 jam
kebutuhan energi mempertahankan curah jantung yang adekuat dengan  Perhatikan besarnya tekanan nadi
kebutuhan tubuh  Periksa adanya nyeri dada atau angina
pada klien
Kriteria Hasil :  Catat adanya disaritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Nadi perifer dapat teraba normal, TTV dalam batas
cardiac output
normal, CRT dalam batas normal, tidak ada
 Monitor balance cairan
disaritmia  Monitor status pernafasan klien
 Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Kolaborasi :
 Berikan cairan diuretic sesuai indikasi
 Berikan obat sesuai instruksi dokter :
karbimazol, metimazol, propiltiourasi
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi Tujuan : Mandiri :
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor adanya alergi makanan
dengan hipermetabolik jam diharapkan status nutrisi klien terpenuhi 2. Observasi berat badan klien
3. Monitor adanya mual dan muntah
4. Monitor lingkungan selama makan
Kriteria Hasil :
Kolaborasi :
Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan, 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi , berat menentukan jumlah kalori dan nutrisi
badan klien ideal, tidak ada tanda-tanda malnutrisi. yang dibutuhkan serta diet tinggi serat,
protein dan vitamin C.
Sumber :
Bare & Suzzane, 2002.Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah . Volume 2 (Edisi 8). Jakarta : Penerbit Kedokteran EGC
Lemone, Priscillia. 2012, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah; Gangguan Integument, Gangguan Endokrin, Gangguan
Gastrointestinal. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi. 2016. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnose Medis Dan Nanda Nic-Noc
(Edisi Revisi Jilid 2). Jogjakarta Mediaction Jogja
PATHWAY
Konsumsi Iodium berlebihan Adenoma Tiroiditis
Kelenjar Tiroid Meningkat Hiperfungsi Kelenjar Tiroid Gangguan Fungsi Kelenjar
Peristaltik usus meningkat

Diare Hipersekresi Hormon
Reabsorbsi Menurun
Kalsitonin Meningkat
Tiroidotironin ( T3) Tiroksin (T4) meningkat
Meningkat
Pertahankan Laju Ca dalam darah menurun

Peningkatan Metabolisme Metabolisme
Penurunan Kerja Otot
Hipermetabolisme Peningkatan Suhu Tubuh Kelemahan Otot, Fatigue,

Gangguan Koordinasi dan
tremor
Hambatan
Mobilitas Fisik
Kardiovaskuler Hipertermi
 Takikardi & Aritmia Resiko Tinggi Penurunan Curah
 TD, Nadi Jantung
 Gagal Jantung
Resiko Tinggi Ketidakseimbangan

nutrisis kurang dari kebutuhan
tubuh.
Masukan Nutrisi Menurun

BB menurun
Respirasi Integumen Bladder Peningkatan

reabsorbsi cairan
Takhipnea ( Nafas Peningkatan produksi, kulit

Output urine menurun
Pendek,cepat) kemerahan.
Retensi Urine
Kelelahan Kerusakan Integritas Kulit
Ketidakefektifan Pola napas

HIPOTIROIDISME
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Tinjauan Teori Asuhan Kompetensi Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan pada pasien A. Pengkajian
dengan hipotiroidisme 1. Wawancara
Biodata meliputi : nama, umur, jenis
Hipotiroidisme adalah keadaan kelamin, alamat, pendidikan,
defisiensi hormone tiroid (TH) yang pekerjaan, nomor register, status
menyebabkan metabolism tubuh perkawinan, agama, tanggal masuk
berjalan lambat, penurunan Rumah Sakit.
produksi panas, dan penurunan
konsumsi oksigen. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Pernah memiliki penyakit yang
Manifestasi Klinis: sama sebelumnya? Jika iya,
 Kardiovaskuler : penurunan pengobatan yang seperti apa ?
HR, SV, dan CO, penurunan  Apakah klien pernah mengalami
kebutuhan oksigen penyakit goiter atau gondok ?
miokardium, peningkatan  Apakah klien pernah operasi
resistensi vaskuler perifer, tiroid? Jika iya, tahun berapa
kemungkinan hipertensi, pernah dioperasi?
hyperlipidemia,  Apakah klien pernah tinggal
hiperkolesrolemia, suara didaerah yang mengalami
jantung jauh. kekurangan iodine?
 Gastrointestinal : penurunan
peristaltis, anoreksia, BB Riwayat Kesehatan Keluarga :
meningkat, konstipasi,  Apakah ada anggota keluarga yang
penurunan metabolism protein, menderita penyakit yang sama ?
peningkatan lipid
serum,penurunan absorbs Riwayat Kesehatan Sekarang :
glukosa.  Sistem pulmonal : hipoventilasi,
 Muskuloskletal : gerakan yang efusi pleura, dispnoe.
lambat  Sistem pencernaan: anorexia,
 Integument: kering, kasar, konstipasi.
bersisik, rambut yang rontok,  Sistem kardiovaskuler : bradikardi,
kuku tebal dan rapuh, muka menurun.
tidak ekspresif, edema  Sistem msculoskletas : relaksai otot
periorbital, kulit bengkak tebal lambat,
diarea muka dan pretiia  Sistem neurologic : berbicara
intoleranasi dingin. lambat, apatis, somnolen,
 Neurologi : penurunan reflek depresi,paranoid, ingatan jangka
tendon, kelemahan kesadaran panjang
somnolen, bicara lambat dan  Sistem reproduksi : perubahan
tenang, apatis, depresi, ovulsi, anovulasi dan penurunan
paranoid, ingatan jangka libido, impotensi.
pendek terganggu, letargi.  Metabolic : penurunan metabolism
 Reproduksi : perempuan basal, oenurunan suhu tubuh.
mengalami menoragia,  Sistem integument : kulitnya
anovulasi, menstuasi non kering, kasar bersisik, rambut
regular, penurunan libid. Laki- rontok, kuku tebal dan rapuh,
laki erjadi penurunan libido dan edema periorbial leher membesar.
impotensi.
 Lainnya : mixedema. Kebiasaan Hidup sehari-hari :
 Pola makan : nafsu makan
meningkat, atau menurun.
 Pola tidur : klien menghabiskan
banyak tidur
 Pola aktivitas : aktivitas apa yang
klien lakukan ?
 Pemeriksaan B1 (Breath) ;
Frekuensi pernafasan menurun,
dispneu.
 Kardiovaskular B2 (Blood) :
hipertensi, hyperlipidemia,
hiperkolesterolemia, anemia.
 Persyarafan B3 (Brain) : bicaranya
lambat dan tenang, ingatan jangka
pendek terganggu, gangguan status
mental danperiak, seperti :
bingung, disorientasi, gelisah,
apatis, depresi, paranoid.
 Perekmihan B4 (Bladder) :
menoragia, libido turun, infertile.
 Pencernaan B5 (Bowel) : berat
badan meningkat, anoreksia,
penurunan peristaltis, konstipasi,
penurunan metabolisme protein.
 Muskuloskletal B6 (Bone) :
gerakan yang lambat.
3. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan kadar T3 dan T4
serum : emnurun.
 Pemeriksaan TSH : pada klien
dengan hipotiroidisme primer akan
terjadi peningkatan TSH serum,
sedangkan pada yang sekunder
TSH dapat menurun atau normal.
 Low desity lipoprotein (LDL)
meningkat.
 BMR (Basal Metabolisme Rate
menurun)
 Trigliseride meningkat
 Cretainin kinase meningkat
 Total kolesterol meningkat
 USG atau CT Scan tiroid
menunjukkan ada atau tidaknya
goiter.
 X-foto tengkorak menunjukkan
kerusakan hipotalamus atau
hipofisis anterior dan tiroid
skintigrafi.
HIPOTIROID
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1. Intoleransi aktivitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 1. Pantau respon klien terhadap peningkatan aktivitas.
kelelahan dan penurunan diharapkan klien mamapu Rasional : menjaga klien agar tidak melakukan
proses kognitif. meningkatkan partisipasi dalam aktivitasyang berlebihan atau kurang.
aktivitas dan kemandirian. 2. Bantu aktivitas perawatan mandiri ketika klien berada dalam
keadaan lemah.
Kriteria Hasil : klien tidk merasa Rasional : memberi kesempatan pada klien untuk
kelelahan, klien dapat melakukan berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri.
aktivitas sehari-sehari. 3. Mendorong akivitas sambil memberikan kesempatan untuk
mendapatkan istirahat yang adekuat.
Rasional : menjaga kemandirian klien serta membatasi
aktivitas dengan istirahat klien
4. Atur interval waktu terhadap aktivitas dengan istirahat.
Rasional : mendoroang aktivitas sambil memberikan
kesempatan untuk mendapatkan istirahat yang adekuat.
5. Menjaga klien agar tidak melakukan aktivitas yang
berlebihan.
Rasional : memberikan kesempatan pada klien untuk
berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri.
Kolaborasi :
6. Berikan terapi sesuai instruksi dokter lipotiroid
Rasional : untuk menormalkan kembali kadar hormone
tiroid.
2. Gangguan eliminasi feses : Tujuan : setelah dilakukan tindakan Mandiri :
kostipasi berhubungan keperawatan seama 3x24 jam 1. Dorong peningkatan asupan cairan dalam batas-batas
dengan penurunan fungsi diharapkan fungsi usus klien retriksi cairan.
gastrointestinal kembali normal. Rasional : meminimalkan kehilangan panas.
2. Berikan makanan yang kaya akan serat.
Kriteria Hasil : Rasional : meningkatkan massa feses dan rekuensi buang
BAB klien lancer 1-3 kali perhari. air besar.
3. Dorong klien untuk meningkatkan mobilisasi dalam batas-
batas toleransi latihan.
Rasional : meningkatkan evakuasi feses.
4. Monitor fungsi usus klien.
Rasional : memungkinkan deteksi konstipasi dan
pemulihan kepada pola defekasi yang normal.
5. Ajarkan klien tentang jenis-jenis makanan yang banyak
mengandung air.
Rasional : untuk memudahkan penyerapan makanan di
usus.
Kolaborasi :
6. Pemberian obat pencahar dan enema bila diperlukan.
Rasional : untuk mengencerkan feses.
PATOFISIOLOGI
Defisiensi iodium, Penekanan produksi
disfungsi hipofisis, H. Tiroid
disfungsi RH
(Hipotiridisme)
hipotalamus
TSH merangsang Terapi penggantian

hormone tiroid Gangguan metabolisme
kelenjar tiroid
lemak
untuk mensekresi
Defisiensi
pengetahuan Peningkatan kolesterol
Kel. Tiroid a/m besar dan trigliserida
Oklusi pembuluh
Menekan struktur Peningkatan
darah
leher dan dada arteriosklerosis
Suplai darah ke HIPOKSIA

Disfragia gangguan jaringan otak
respirasi menurun
Laju BMRI lambat Perubahan pola

Depresi ventilasi
berfikir
Gangguan nutrisi
Ketidakefektifan
kurang dari
pola nafas
kebutuhan tubuh
Perubahan suhu
Penurunan Achlohydria
tubuh hipotermi
produksi panas
Penurunan
Kekurangan vit B12 morulitas usus
dan asam folat
Penurunan fungsi
Pembentukan entrosit GI
tidak optimal
KONSTIPASI
Produksi SDM
menurun
ANEMIA Intoleransi
aktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN RHEMATOID ARTHRITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Tinjauan Teori Asuhan Keperawatan Perceptor Perceptor
Lahan Institusi
1. Definisi: A. Pengkajian
Rheumatoid arthritis (RA) atau yang biasa 1. Wawancara
disebut rematik merupakan penyakit Biodata meliputi : nama, umur, jenis
inflamasi non bakterial yang bersifat kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan,
sistemik, progresif, cenderung kronik dan nomor register, status perkawinan,
mengenai sendi serta jaringan ikat sendi agama, tanggal masuk Rumah Sakit.
secara simetris
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Manifestasi Klinis:  Adanya keluhan sakit dan kekakuan
Gejala awal terjadi pada beberapa sendi pada tangan atau tungkai
sehingga disebut poli arthritis rhematoid.  Perasaan tidak nyaman dalam
Persendian yang paling sering terkena beberapa periode waktu sebelum
adalah sendi tangan, pergelangan tangan, klien mengatahui dan merasakan
sendi lutut, sendi siku, pergelangan kaki, adanya perubahan pada sendi
sendi bahu, serta sendi panggul dan Riwayat Kesehatan Dahulu :
biasanya bersifat bilateral/ simetris. Tetapi  Pernah memiliki penyakit yang sama
kadang-kadang hanya terjadi pada satu sebelumnya? Jika iya, pengobatan
sendi disebut arthritis rhematoid mono yang seperti apa ?
artikular.  Apakah klien mempunyai penyakit
1. Stadium awal yang diderita dahulu
Pada stadium awal terjadi malaise,  Apakah klien pernah dirawat
penurunan BB, rasa capek, sedikit demam sebelumnya?
dan anemia. Gejala lokal yang berupa  Apakah klien pernah dilakukan
pembengkakan, nyeri dan gangguan gerak tindakan operasi sebelumnya
pada sendi metakarpofalangeal. Pada Riwayat Kesehatan Keluarga :
pemeriksaan fisik: tenosinofitas pada  Apakah ada anggota keluarga yang
daerah ekstensor pergelangan tangan dan menderita penyakit yang sama atau
fleksor jari-jari. Pada sendi besar seperti penyakit lain
sendi lutut, gejala peradangan lokal berupa Kebiasaan Hidup sehari-hari :
pembengkakan, nyeri serta tanda-tanda  Apakah ada perubahan dalam aktifitas
efusi sendi. sehari-hari seperti pola makan, pola
tidur, pola eliminasi dari sebelum
sakit dan sesudah sakit.
2. Stadium lanjut Riwayat Psiko-Sosio-Spirtual
Kerusakan sendi dan deformitas yang  Bagaimana hubungan klien dengan
bersifat permanen, selanjutnya timbul keluarga, teman, perawat dan tim
ketidakstabilan sendi akibat ruptur kesehatan yang merawat klien
tendo/ligamen yang menyebabkan  Bagaimana perasaan klien terhadap
deformitas rhematoid yang khas berupa penyakitnya
deviasi ulnar jari-jari, deviasi radial/volar  Bagaimana kegiatan spiritual klien
pergelangan tangan serta valgus lutut dan selama sakit
kaki.
Untuk menegakkan diagnosa digunakan  Inspeksi dan palpasi persendian
kriteria diagnosis ACR 1987 dimana untuk untuk masing-masing sisi (bilateral),
mendiagnosis remathoid arthritis amati warna kulit, ukuran,
diperlukan 4 dari 7 kriteria tersebut, dan lembut/tidak kulit dan adanya
kekempat kriteria tersebut harus diderita pembengkakan.
minimal 6 minggu.  Lakukan pengukuran passive ROM
Kriteria Diagnosis ACR 1987: pada sendi-sendi sinovial, apakah ada
 Kaku pagi hari deviasi, krepitasi, nyeri saat sendi
Kekakuan pada pagi hari pada digerakkan
persendian dan sekitarnya sekurang-  Lakukan inspeksi dan palpasi otot-
kurangnya selama 1 jam sebelum otot skeletal secara bilateral, apakah
perbaikan maksimal. ada atrofi, tonus yang berkurang dan
 Arthritis pada 3 daerah persendian atau ukur kekuatan otot
lebih  Kaji tingkat nyeri, derajat dan
Pembengkakan jaringan lunak atau mulainya
persendian atau efusi (bukan
pertumbuhan tulang) pada sekurang- 3. Pemeriksaan Penunjang
kurangnya pada 3 sendi secara  Faktor Rhematoid: fiksasi lateks,
bersamaan yang diobservasi oleh reaksi aglutinasi
seorang dokter.  Laju Endap Darah: umumnya
 Arthritis pada persendian tangan meningkat pesat (80-100 mm/jam)
Sekurang-kurangnya terjadi mungkin kembali normal sewaktu
pembengkakan suatu persendian gejala-gejala meningkat.
tangan seperti tertera diatas.  Protein C-reaktif: positif selama
 Arthritis simetrik masa eksaserbasi
Keterlibatan sendi yang sama (seperti  Sel darah Putih: meningkat pada
kriteria yang tertera pada kedua belah waktu timbul proses inflamasi
sisi.  Haemoglobin: umumnya
 Nodul remathoid menunjukkan anemia sedang
Nodul subcutan pada penonjolan  Ig (IgM dan IgG): peningkatan
tulang atau permukaan ekstensor atau besar menunjukkan proses
daerah juksta artikuler yang diobsevasi autoimun sebagai penyebab
oleh seorang dokter remathoid arthritis.
 Faktor remathoid serum positif  Sinar X dari sendi yang sakit:
Terdapatnya titer abnormal faktor menunjukkan pembengkakan pada
reumatoid serum yang diperiksa jaringan lunak, erosi sendi, dan
dengan cara yang memeberikan hasil osteoporosis dari tulang yang
positif kurang dari 5% kelompok berdekatan dan berkembang
kontrol yang diperiksa. menjadi formasi kista tulang,
 Perubahan gambaran radiologis memperkecil jarak sendi dan
Perubahan gambaran radiologis yang subluksasio. Perubahan
khas bagi arthritis remathoid pada osteoartristik yang terjadi secara
pemeriksaan x ray tangan posterior bersamaan.
atau pergelangan tangan yang harus  Scan Radionuklida: identifikasi
menunjukkan adanya erosi atau peradangan sinovium
dekalsifikasi tulang yang berlokasi  Artroskopi langsung: aspirasi cairan
pada sendi, atau daerah yang sinovial
berdekatan dengan sendi.  Biopsi membran sinovial:
menunjukkan perubahan inflamasi
dan perkembangan panas.
B. Diagnosa Keperawatan

perubahan patologis oleh remathoid
arthritis
2. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang, kekakuan
sendi
3. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan gangguan muskuloskeletal (
penurunan kekuatan sendi)
4. Gangguan citra tubuh berhubungan
dengan perubahan penampilan
tubuh, sendi bengkok, deformitas.
5. Resiko cedera berhubungan dengan
hilangnya kekuatan otot dan rasa
nyeri
6. Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya
informasi
7. Ansietas berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang
penyakitnya, penurunan
produktifitas.
C. Intervensi
perubahan patologis oleh remathoid
arthritis
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
 Observasi reaksi non verbal
dari keridaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi
terapetik
 Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Gangguan citra tubuh berhubungan
dengan perubahan penampilan
tubuh, sendi bengkok, deformitas.
 Diskusikan dengan klien
tentang perubahan yang terjadi
akibat penyakit dan
pembedahan
 Membantu klien memelihara
tubuh
 Membantu klien untuk
menentukan akibat dari
persepsi penampilan tubuhnya
 Menentukan apakah perubahan
citra tubuh berkontribusi
dalam isolasi sosial
 Berikan dukungan positif pada
klien
 Anjurkan keluarga dan teman
memberikan dukungan positif
pada klien.
3. Resiko cedera berhubungan dengan
hilangnya kekuatan otot, atau rasa
nyeri
 Hindari jatuh dan terpeleset di
lantai
 Ajarkan klien menggunakan
tongkat
 Anjurkan klien menggunakan
alas kaki yang tidak mudah
slip
 Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
 Jauhkan objek yang berbahaya
dari lingkungan sekitar
PATHWAY
RHEUMATOID ARTHRITIS
Kekakuan sendi Kerusakan Mobilitas

Fisik
Reaksi factor R dengan
antibody, infeksi dengan Reaksi peradangan Nyeri
kecenderungan virus
Synovial menebal Pannus Kurangnya informasi

tentang proses penyakit
Nodul Infiltrasi dalam os Difisiensi pengetahuan

subcondria Ansietas
Deformitas sendi
Hambatan nutrisi pada
kartilago artikdians Kartilago nekrosis
Gangguan body image

Kerusakan kartilago dan
Erosi kartilago
tulang
Adhesi pada permukaan

Mudah luksasi dan Tendon dan ligament
sendi
subluksasi melemah
Hilangnya kekuatan otot Ankilosis Fibrosa

Resiko cedera
Keterbatasan gerakan Kekuatan sendi Ankilosis tulang

sendi
Defisit perawatan diri Hambatan mobilitas fisik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Human Immuno Deficiency Virus (HIV)
Nama Mahasiswa :
NP NPM :
Pengertian Pengkajian Diagnosa Intervensi

Human Immuno 1. Data demografi 1. Ketidakefektifan bersihan 1. Kaji kepatenan jalan napas
Deficiency Virus (HIV) 2. Keluhan utama jalan napas berhubungan 2. Observasi adanya
adalah virus yang Pasien mengatakan deman dan diare dengan pneumonia carinii sumbatan/oklusi pada jalan
menyerang sistem terus menerus (PCVP), peningkatan sekresi napas
kekebalan tubuh 3. Pengkajian bronkus dan penurunan 3. Auskultasi suara napas
manusia dan kemudian - Aktivitas / istirahat. kemampuan untuk batuk 4. Lakukan suction
menimbulkan AIDS. Mudah lelah, berkurangnya menyertai kelemahan serta 5. Atur posisi pasien untuk
HIV menyerang salah toleransi terhadap aktivitas keadaan mudah letih. memaksimalkan ventilasi
satu jenis dari sel-sel biasanya, malaise DS : 6. Monitor status oksigen
darah putih yang - Sirkulasi. - Pasien mengatakan sulit 7. Beri terapi oksigen sesuai
bertugas menangkal Takikardia , perubahan TD postural, bernapas dosis.
infeksi yaitu limfosit T. pucat dan sianosis. - Pasien mengatakan tidak bisa
- Integritas ego. mengeluarkan dahak
Alopesia, lesi cacat, menurunnya
berat badan, putus asa, depresi, DO :
marah, menangis. - Tidak ada batuk
- Elimiinasi. - Terdapat suara tambahan
Feses encer, diare pekat yang - Perubahan frekuensi napas,
sering, nyeri tekanan abdominal, irama napas
abses rektal. - Tampak sianosis
- Makanan / cairan. - Penurunan bunyi napas
Disfagia, bising usus, turgor kulit - Dipsneu
buruk, lesi pada rongga mulut, - Sputum dalam jumlah
kesehatan gigi / gusi yang buruk, berlebihan
dan edema. - Batuk yang tidak efektif
- Neurosensori. - Orthopneu
Pusing, kesemutan pada - Gelisah
ekstremitas, konsentrasi buruk, - Mata terbuka lebar
apatis, dan respon melambat.
- Nyeri / kenyamanan. 2. Ketidakefektifan pola napas 1. Kaji pola napas, irama, dan
Sakit kepala, nyeri pada pleuritis, berhubungan dengan jalan kedalaman.
pembengkakan pada sendi, napas terganggu akibat 2. Auskultasi suara napas dan
penurunan rentang gerak, dan gerak spasme otot-otot pernapasan catat jika ditemukan suara
otot melindungi pada bagian yang dan penurunan ekspansi tambahan
sakit. paru. 3. Keluarkan secret dengan batuk
- Pernafasan. DS : atau suction
Batuk, Produktif / non produktif, - Pasien mengatakan sesak 4. Monitor TTV dan status O2
takipnea, distres pernafasan. napas 5. Lakukan fisioterapi dada bila
DO : perlu
4. Data khas - Tampak pernapasan 6. Beri terapi O2 sesuai dosis.
- Suhu : demam berkepanjangan menggunakan cuping hidung 7. Berikan bronkodilator bila
- Mulut : infeksi jamur / candidiasis - Dyspnue / orthopneu perlu.
- BB turun dalam 1 bulan >10% - Napas pendek
- Diare kronik >1 bulan
- Penurunan kesadaran dan gangguan 3. Ketidakefektifan 1. Monitor suhu tubuh
neurologis termoregulasi berhubungan 2. Monitor TD, Nadi, dan RR
- Kulit terdapat steven jhonson dengan penurunan imunitas 3. Tingkatkan intake cairan dan
5. Hasil lab : tubuh. nutrisi
CD 4 : <250 mm3 DS : 4. Berikan kompres hangat
Elisa + - Pasien mengatakan demam 5. Selimuti pasien untuk
mencegah kehangatan tubuh
DO : 6. Ajarkan pasien untuk mencegah
- Suhu tubuh > 37,5ºC keletihan akibat panas
- Turgor kulit kering 7. Berikan antipiretik jika perlu
- Mukosa bibir kering
- Lemas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS
Nama Mahasiswa :
NP NPM :

Apendisitis adalah 1. Data demografi 1. Nyeri akut berhubungan 1. Kaji tingkat nyeri secara
peradangan akibat 2. Keluhan utama dengan inflamasi dan komprehensif meliputi
infeksi pada usus buntu Pasien mengatakan nyeri dibagian perut infeksi PQRST.
atau umbai cacing kanan bawah DS : 2. Observasi reaksi nonverbal
(apendiks) 3. Pengkajian - Pasien mengatakan nyeri perut dari ketidaknyamanan.
- B1 (Breating) : ada perubahan kanan bawah 3. Ajarkan teknik distraksi,
denyut nadi dan pernapasan, DO : imajinasi dan relaksasi.
takipnoe, pernapasan dangkal. - Tampak wajah pasien meringis 4. Kontrol lingkungan yang
- B2 (Blood) : sirkulasi klien menahan nyeri dapat menyebabkan nyeri
takikardia - Skala nyeri 5. Kolaborasi dalam pemberian
- B3 (Brain) : ada perasaan takut, - Nyeri abdomen sekitar analgetik.
pasien tampak gelisah epigastrik dan umbilikus, yang
- B4 (Blader) : - meningkat berat dan
- B5 (Bowel) : distensi abdomen, terlokalisasi pada titik
nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, Mc.Burney. malaise,
penurunan atau tidak ada bising konstipasi dan kadang-kadang
usus. Nyeri abdomen sekitar diare.
epigastrik dan umbilikus, yang
meningkat berat dan terlokalisasi
pada titik Mc.Burney. malaise,
konstipasi dan kadang-kadang
diare. 2. Ketidakefektifan bersihan 1. Kaji kepatenan jalan napas
- B6 (Bone) : nyeri pada kuadran jalan napas 2. Observasi adanya
kanan bawah karena posisi ekstensi DS : sumbatan/oklusi pada jalan
kaki kanan/ posisi duduk tegak. - Pasien mengatakan sulit napas
bernapas 3. Auskultasi suara napas
4. Data khas - Pasien mengatakan tidak bisa 4. Lakukan suction jika perlu
- Perpindahan nyeri dari ulu hati ke mengeluarkan dahak 5. Atur posisi pasien untuk
perut kanan bawah DO : memaksimalkan ventilasi
- Mual muntah - Tidak ada batuk 8. Monitor status oksige
- Anoreksia - Terdapat suara tambahan 9. Beri terapi oksigen sesuai
- Nyeri diperut kanan bawah - Perubahan frekuensi napas, dosis.
- Nyeri lepas irama napas
- Demam diatas 37,5ºC - Tampak sianosis
- Leukositosis - Penurunan bunyi napas
- Dipsneu
5. Hasil lab : - Sputum dalam jumlah
- Kenaikan dari leukosit hingga berlebihan
10.000-18.000/mm3 - Batuk yang tidak efektif
- Foto polos perut dapat - Orthopneu
memperlihatkan adanya fekalit - Gelisah
- USG, CT-Scan - Mata terbuka lebar
- Kasus kronik dapat dilakukan
rontgen foto abdomen dan
apendikogram. 3. Hipertermia berhubungan 1. Monitor suhu tubuh
dengan respon sistemik 2. Monitor TD, Nadi, dan RR
dari inflamasi 3. Tingkatkan intake cairan dan
gastrointestinal nutrisi
DS : 4. Berikan kompres hangat
- Pasien mengatakan demam 5. Selimuti pasien untuk
DO : mencegah kehangatan tubuh
- Suhu tubuh > 37,5ºC 6. Ajarkan pasien untuk
- Turgor kulit kering mencegah keletihan akibat
- Mukosa bibir kering panas
- Lemas 7. Berikan antipiretik jika perlu
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEPATITIS
Nama Mahasiswa :
NP NPM :

Hepatitis adalah suatu 1. Data demografi 1. Ketidakseimbangan nutrisi 1. Ajarkan dan bantu klien
proses peradangan pada 2. Keluhan utama kurang dari kebutuhan untuk istirahat sebelum
jaringan yang dapat Pasien mengatakan mual, muntah, dan tubuh berhubungan dengan makan
disebabkan oleh infeksi badan panas perasaan tidak nyaman di 2. Awasi pemasukan
virus dan oleh reaksi 3. Pengkajian kuadran kanan atas, diet/jumlah kalori. Tawarkan
toxin terhadap obat- - Aktivitas : kelemahan, gangguan absorbs dan makan sedikit tapi sering dan
obatan serta bahan kelelahan dan malaise metabolism pencernaan tawarkan pagi paling sering
kimia - Sirkulasi : bradikardi, makanan, kegagalan 3. Pertahankan hygiene mulut
ikterik pada sclera kulit, membrane masukan untuk memenuhi yang baik sebelum makan
mukosa kebutuhan metabolic. dan sesudah makan
- Eliminasi : urine gelap 4. Anjurkan makan pada posisi
dan diere feces warna tanah liat DS : duduk tegak
- Makanan & cairan : anorexia, - Pasien mengatakan tidak napsu 5. Kolaborasi dalam pemberian
BB menurun, mual dan muntah makan diit
- Neurosensori : peka terhadap - Pasien mengatakan mual
rangsangan, latergi muntah
- Nyeri : kram abdomen, DO :
nyeri tekan pada kuadran kanan, - IMT kurang dari 18
pusing - Bising usus hiperaktif
- Keamanan : demam dan - Membran mukosa pucat
urtikaria - Penurunan BB
- Seksualitas : pola - Lemas
hidup/prilaku meningkat 2. Gangguan rasa nyaman
(nyeri) berhubungan dengan 1. Kaji tingkat nyeri secara
4. Data khas pembengkakan hepar yang komprehensif meliputi
- Nyeri abdomen mengalami inflamasi hati PQRST.
- Penurunan BB dan bendungan vena porta. 2. Observasi reaksi nonverbal
- Tinja keras dari ketidaknyamanan.
- Kehilangan napsu makan, mual, DS : 3. Ajarkan teknik distraksi,
muntah imajinasi dan relaksasi.
- Pasien mengatakan nyeri ulu
- Demam tinggi 4. Kontrol lingkungan yang
hati
- Ikterik dapat menyebabkan nyeri
DO :
- Gatal-gatal seluruh badan 5. Kolaborasi dalam pemberian
- Tampak wajah pasien meringis
analgetik.
menahan nyeri
5. Hasil lab :
- Skala nyeri
- Serum IgM positif
- Nyeri abdomen sekitar
- Kadar serum bilirubin meningkat
epigastrik
- HbsAg +
- SGOT SGPT meningkat
1. Monitor suhu tubuh
3. Hypertermi berhubungan
2. Monitor TD, Nadi, dan RR
dengan invasi agent dalam
3. Tingkatkan intake cairan dan
sirkulasi darah skunder
nutrisi
terhadap inflamasi hepar.
4. Berikan kompres hangat
DS : 5. Selimuti pasien untuk
- Pasien mengatakan demam mencegah kehangatan tubuh
DO : 6. Ajarkan pasien untuk
- Suhu tubuh > 37,5ºC mencegah keletihan akibat
- Turgor kulit kering panas
- Mukosa bibir kering 7. Berikan antipiretik jika perlu
1. Patofisiologi HIV AIDS
Etiologi penularan virus

HIV masuk kedalam HIV berikatan limfosit T
(Kontak dengan darah,
tubuh monosit, magrofag
seks, ibu bayi)
Neutropenia Neutrofil HIV berdifusi dengan

CD4
Integrasi DNA virus + RNA virus -> DNA Inti virus masuk kedalam
prot. Pada T4 (provirus) sitoplasma
RNA genom dilepas ke mRNA ditranslasi

sitoplasma
Prot. virus
Tunas virus
Virion HIV baru

terbentuk (dilimfoid)
AIDS Infeksi sel T lain
Respon imun Defisiensi pengetahuan
Humoral Seluler
Sel B dihasilkan antibody APC aktifkan CD 4+

spesifik
Terinfeksi virus (sel T
Diferensiasi dalam helper)
plasma
Penurunan IgM dan IgG Penurunan interferon

gamma Penurunan 1L-12 Penurunan 1L-2
Lawan CD 4+ yang
Tidak mengintensikan Penurunan CD 8, penurunan
terinfeksi
system imun aktivitas rangsangan
pembentukan sel B
Pengaruh ikatan pada tes Intoleransi

ELISA aktivitas
CD +
Penurunan sistem Mudahnya transmisi Isolasi sosial

kekebalan penularan
Sel rentan Rentan infeksi Gangguan harga diri
Mutasi gen Pengeluaran mediator Aktifkan flora normal

kimia
Pembelahan sel Peningkatan sitokinin Risiko infeksi

berlebihan oportunistik
Picu sel kanker Pirogenidogen
Demam Peningkatan suhu tubuh oleh

hipotalamus anterior
Ketidakefektifan Menginfeksi paru-paru Saluran pencernaan
termoregulasi
Eksudat Mukosa teriritasi
Gangguan jalan napas Inhalasi dan ekhalasi Pelepasan asam amino

terganggu
Suplai O2 turun Ketidakefektifan Metabolisme protein ->

bersihan jalan napas BB < normal
Difusi O2 terganggu Metabolisme sel Ketidakseimbangan

menurun nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Hipoksia ATP -> kelemahan

Bakteri mudah masuk
jika imun tak ada
Sesak napas Intoleransi aktivitas

Peningkatan peristaltik
v
Ketidakefektifan pola
Absorbsi air dan nutrisi
napas
menurun
Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
2. Patofisiologi APENDIKS
Obstruksi lumen (fekalit, Mukus yang diproduksi

mukosa akan mengalami Apendik teregang
tumor, dll)
bendungan
Nyeri Spasme dinding apendik Tekanan intraluminal

lebih dari tekanan vena
Perforasi Ulcerasi Hipoksia jaringan

apendik
Risiko ketidakefektifan Operasi

perfusi gastrointestinal
Luka insisi Anastesi
Kerusakan jaringan Pintu masuk kuman Peristaltik usus Depresi sistem respirasi
Ujung syaraf terputus Risiko infeksi Distensi abdomen Refleks batuk
Pelepasan prostaglandin Kerusakan Mual & muntah Akumulasi sekret

integritas
jaringan
Stimulus dihantarkan Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas
Anoreksia Risiko
kekurangan
Spinal cord
volume cairan
Ketidakseimbangan
Cortex cerebri nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nyeri dipersepsikan Nyeri

3. Patofisiologi HEPATITIS
Pengaruh alkohol, virus

Inflamasi pada hepar
hepatitit, toksin
Gangguan suplai darah

Hipertermi Peregangan kapsula hati
normal pada sel-sel
hepar
Perasaan tidak nyaman Hepatomegali

Kerusakan sel parenkim, dikuadran kanan atas
sel hati, dan duktuli
empedu intrahepatik
Nyeri akut Anoreksia
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Gangguan Obstruksi Kerusakan konjugasi

metabolisme
karbohidrat, lemak,
dan protein
Gangguan sekresi Pengeluaran bilirubin
empedu tidak sempurna
Glikogenesis &
Retensi bilirubin Bilirubin direk meningkat
glukoneogenesis
Glikogen dalam ikterus

Regurgitasi pada duktuli
hepar berkurang empedu intra hepatik
Glukosa dalam
Bilirubin direk meningkat
darah berkurang
Keletihan Risiko ketidakstabilan Peningkatan garam Larut dalam air
kadar glukosa darah empedu dalam darah
Intoleransi aktivitas
Perubahan Pruritus Ekskresi kedalam
kenyamanan kemih
Risiko gangguan fungsi Bilirubinuria dan

hati kemih bewarna gelap
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEPATITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :

Kanker kolorektal adalah 1. Data demografi Konstipasi b/d lesi obstruktif 1. Identifikasi faktor-faktor
kanker yang 2. Keluhan utama DS : yang menyebabkan
berasal dalam permukaan Pasien mengatakan mual, muntah, dan badan - Pasien mengatakan konstipasi
usus besar (kolon) panas tidak BAB lebih dari 2. Monitor tanda-tanda ruptur
ataurektum/rektal, 3. Pengkajian 3 hari bowel/peritonitis
umumnya kanker kolorec Riwayat kesehatan diambil untuk mendapatka - Pasien mengatakan 3. Jelaskan manfaat diet
tal berawal dari pertumbu informasi tentang : BAB keras dan nyeri (cairan dan serat) terhadap
han sel yang tidak ganas a. Perasaan lelah saat BAB eliminasi
terdapat adenoma b. Nyeri abdomen atau rektal dan karakternya DO : 4. Dorong peningkatan
atau berbentuk polip (lokasi frekuensi, durasi, berhubungan - Terjadi perubahan aktivitas yang optimal
dengan makan atau defekasi) pola eliminasi 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
c. Pola eliminasi terdahulu dan saat ini - Konsistensi feses 6. Kolaborasi dengan dokter
d. Deskripsi tentang warna, bau dan keras dan ada darah. dalam medikasi.
konsistensi feses, mencakup adanya darah
atau mucus
e. Riwayat penyakit usus inlflamasi kronik
atau polip rektal Nyeri b/d kompresi jaringan 1. Kaji tingkat nyeri secara
f. Riwayat keluarga dari penyakit kolorektal sekunder akibat obstruksi komprehensif meliputi
dan terapi obat saat ini DS : PQRST.
g. Kebiasaan diet, juga riwayat penurunan BB. - Pasien mengatakan 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri daerah perut dari ketidaknyamanan.
Pengkajian Objektif Meliputi : DO : 3. Ajarkan teknik distraksi,
a. Auskultasi Abdomen terhadap bising usus - Tampak wajah imajinasi dan relaksasi.
b. Palpasi abdomen untuk area nyeri tekan, pasien meringis 4. Kontrol lingkungan yang
distensi, dan massa padat menahan nyeri. dapat menyebabkan nyeri
c. Inspeksi specimen terhadap karakter dan - Tampak pasien 5. Kolaborasi dalam
adanya darah memegangin daerah pemberian analgetik.
d. Perkusi yang sakit
- Nyeri tekan pada
4. Data khas abdomen
Adanya perubahan dalam defekasi, darah
feses, konstipasi, perubahan dalam
penampilam feses, tenesmu anemia dan Resiko kekurangan volume 1. Catat intake dan output
perdarahan rektal. Penderita mengalami cairan b/d muntah dan yang akurat
perasaan tidak enak pada abdomen, dan dehidrasi 2. Monitor status hidrasi
kadang-kadang pada epigastrium. DS : 3. Monitor vital sign
4. Monitor masukan cairan
5. Hasil lab : - Pasien mengatakan 5. Monitor tingkat Hb dan
a. Endoskopi. mual dan muntah hematokrit
b. Radiologi : foto dada dan foto kolon - Pasien mengatakan 6. Kolaborasi dalam
(barium enema). lemas pemberian terapi cairan IV
c. Pemeriksaan dengan enema barium.
DO:
d. Computer Tomografi (CT) membantu
memperjelas adanya massa dan luas dari - Intake dan output
penyakit. tidak seimbang
e. Ultrasonografi (USG). - Mukosa bibir kering
f. Histopatologi - Turgor kulit tidak
g. Laboratorium. elastis
h. Biopsi (aspirasi, eksisi, jarum): Dilakukan
untuk diagnostik banding dan
menggambarkan pengobatan dan dapat
dilakukan melalui sum-sum tulang, kulit,
organ dan sebagainya.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATITIS
Nama Mahasiswa :
NPM :

Sirosis hati adalah 1. Data demografi Keletihan berhubungan dengan proses 1. Jelaskan sebab-sebab
penyakit hati menahun 2. Keluhan utama inflamasi kronis skunder keletihan individu
yang difus ditandai Pasien mengatakan mual, muntah, DS : 2. Sarankan klien untuk tirah
dengan adanya dan badan panas dan lemas - Pasien mengatakan lemas, mual, baring
pembentukan jaringan 3. Pengkajian tidak napsu makan 3. Bantu individu untuk
ikat disertai nodul. - Aktivitas : DO : mengidentifikasi
Biasanya dimulai dengan kelemahan, kelelahan dan - Pasien tampak lemah kekuatan-kekuatan,
adanya proses malaise - Uji kekuatan otot kemampuan-kemampuan
peradangan nekrosis sel - Sirkulasi : - Aktivitas dibantu dan minat-minat
hati yang luas, bradikardi, ikterik pada sclera 4. Bantu untuk belajar
pembentukan jaringan kulit, membrane mukosa tentang keterampilan
ikat dan usaha regenerasi - Eliminasi : urine koping yang efektif
nodul. gelap dan diere feces warna (tehnik relaksasi)
tanah liat
- Makanan & cairan : anorexia,
BB menurun, mual dan muntah Resiko tinggi kerusakan integritas 1. Pertahankan kebersihan
- Neurosensori : peka terhadap kulit dan jaringan berhubungan tanpa menyebabkan kulit
rangsangan, latergi dengan priritus kering
- Nyeri : kram abdomen, DS : 2. Cegah penghangatan yang
nyeri tekan pada kuadran kanan, - Pasien mengatakan gagal-gatal di berlebihan dengan
pusing kulit pertahankan suhu ruangan
- Keamanan : demam DO : dingin dan kelembaban
dan urtikaria - tampak ikterik pada sklera dan rendah, hindari pakaian
- Seksualitas : pola kulit. terlalu tebal
hidup/prilaku meningkat - Urine gelap 3. Anjurkan tidak
menggaruk, instruksikan
4. Data khas klien untuk memberikan
- Nyeri abdomen tekanan kuat pada area
- Penurunan BB pruritus untuk tujuan
- Tinja keras menggaruk
- Kehilangan napsu makan, mual, 4. Pertahankan kelembaban
muntah ruangan pada 30% - 40%
- Demam tinggi dan dingin
- Ikterik
- Gatal-gatal seluruh badan
Gangguan rasa nyaman (nyeri) 1. Kaji tingkat nyeri secara
5. Hasil lab : berhubungan dengan pembengkakan komprehensif meliputi
- Serum IgM positif hepar yang mengalami inflamasi hati PQRST.
- Kadar serum bilirubin dan bendungan vena porta 2. Observasi reaksi nonverbal
meningkat DS : dari ketidaknyamanan.
- HbsAg + 3. Ajarkan teknik distraksi,
- SGOT SGPT meningkat - Pasien mengatakan nyeri perut dan imajinasi dan relaksasi.
ulu hati 4. Kontrol lingkungan yang
DO : dapat menyebabkan nyeri
- Tampak wajah pasien meringis 5. Kolaborasi dalam
menahan nyeri pemberian analgetik.
- Skala nyeri
- Nyeri abdomen sekitar epigastrik
4. Patofisiologi SIROSIS HEPATITIS
Pengaruh alkohol, virus

Inflamasi pada hepar
hepatitit, toksin
Gangguan suplai darah

Hipertermi Peregangan kapsula hati
normal pada sel-sel
hepar
Perasaan tidak nyaman Hepatomegali

Kerusakan sel parenkim, dikuadran kanan atas
sel hati, dan duktuli
empedu intrahepatik
Nyeri akut Anoreksia
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Gangguan Obstruksi Kerusakan konjugasi

metabolisme
karbohidrat, lemak,
dan protein
Gangguan sekresi Pengeluaran bilirubin
empedu tidak sempurna
Glikogenesis &
Retensi bilirubin Bilirubin direk meningkat
glukoneogenesis
Glikogen dalam ikterus

Regurgitasi pada duktuli
hepar berkurang empedu intra hepatik
Glukosa dalam
Bilirubin direk meningkat
darah berkurang
Keletihan Risiko ketidakstabilan Peningkatan garam Larut dalam air
kadar glukosa darah empedu dalam darah
Intoleransi aktivitas
Perubahan Pruritus Ekskresi kedalam
kenyamanan kemih
Cairan merembes
dari hati dan masuk Risiko gangguan fungsi Bilirubinuria dan
ke rongga abdomen hati kemih bewarna gelap
Asites Ruang paru Penekanan

menyempit
Pola napas tidak efektif Sesak napas Ekspansi paru

terganggu
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PENCERNAAN
KOLELITIASIS
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
Akademik Akademik
1. Mampu melaksanakan asuhan 1. Pengkajian

keperawatan pada pasien a. Biodata meliputi: Nama, umur, alamat,
dengan Kolelitiasis. pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi,
status perkawinan, agama, tanggal masuk
1. Definisi : Rumah Sakit
Kolelitiasis merupakan b. Riwayat Kesehatan Dahulu
deposit kristal padat yang Apakah mengalami sakit abdomen
terbentuk dikandung (hepatitis, sitrosis, pankreatitis,
empedu dimana batu kolesistitis)?
empedu dapat bermigrasi c. Riwayat Kesehatan Sekarang
ke saluran empedu 1) Adakah riwayat salah satu keluarga
sehingga dapat yang mengalami sebelumnya?
menimbulkan komplikasi 2) Nyeri kolik midepigastrik
dan dapat mengancam 3) Nyeri mungkin menjalar ke bahu
jiwa (Sjamsuhidayat, 4) Mual, muntah
2010; Stinton, 2012). 5) Menggigil atau Demam
6) Urine berwarna gelap, pekat
7) Penurunan berat badan
2. Etiologi :
Etiologi batu empedu 2. Pemeriksaan Fisik
masih belum diketahui a. Inspeksi
dengan sempurna namun 1) Bentuknya: apakah ada yang
yang paling penting asimetris, ada gerakan peristaltik usus
adalah gangguan yang tampak dari luar, kesimetrisan
metabolisme yang bentuk abdomen, striae, massa,
disebabkan oleh assites, kaput medusa.
perubahan susunan 2) Inspeksi umbilikus, Umbilikus
empedu, stasis empedu normalnya tidak menonjol
dan infeksi kandung menunjukkan hernia umbilikalis.
empedu. Sementara itu, 3) Lihat apakah klien menggunakan tipe
komponen utama dari pernapasan abdomen.
batu empedu adalah 4) Perhatikan, apakah tampak gerakan
kolesterol yang biasanya peristaltik usus pada dinding
tetap berbentuk cairan. abedomen.
Jika cairan empedu b. Auskultasi
menjadi jenuh karena 1) Dilakukan pada tempat kuadran
kolesterol, maka abdomen. Dengarkan peristaltik
kolesterol bisa menjadi ususnya selama satu menit penuh
tidak larut dan 2) Bising usus normalnya terdengar 5-
membentuk endapan di 30x/ menit.
luar empedu. 3) Jika peristaltik usus terdengar lebih
Pembentukan batu dari normal, kemungkinan klien
empedu adalah sedang mengalami diare.
multifaktorial. 4) Bunyi bising usus yang lebih dari
normal, terasa nyeri, dan
3. Manifestasi Klinis peristaltiknya tampak dari luar karena
a. Rasa nyeri dan kolik adanya obstruksi disebut borborigimi.
bilier 5) Dengarkan apakah ada bising usus
b. Ikterus pada pembuluh darah aorta, renalis,
c. Perubahan warna urine dan femoral. Jika terdengar bunyi
dan feses. bising/ bruits ini kemungkinan ada
d. Defisiensi vitamin K gangguan pada pembuluh darah
dapat mengganggu tersebut.
pembekuan darah yang c. Perkusi
normal. Regurgitasi a) Lakukan perkusi pada kesembilan
gas: flatus dan sendawa. region abdomen
b) Jika perkusi terdengar timpani, berarti
4. Komplikasi perkusi yang dilakkan diatas organ
Girsang (2013) yang berongga/ udara (lambung, usus)
menyebutkan komplikasi c) Jika terdengar pekak, berarti perkusi
dari kolelitiasis adalah : mengenai organ padat (hati, ginjal)
a. Kolesistisis d) Perhatikan bunyi, bunyi normal
i. Yaitu kandung empedu perkusi abdomen adalah timpani, jika
tersumbat oleh batu ada kelebihan udara akan terdengar
empedu, menyebabkan lebih nyaring atau hipertimpani
infeksi dan peradangan d. Palpasi
kandung empedu. Sebelum palpasi abdomen, lakukan
b. Kolangitis palpasi ringan pada seluruh lapang
i. Peradangan pada abdomen. Tanyakan apakah ada bagian
saluran empedu, terjadi yang terasa nyeri, lakukan palpasi terakhir
karena infeksi yang pada daerah tersebut.
menyebar melalui
saluran-saluran dari 3. Pemeriksaan Penunjang
usus kecil setelah a. Pemeriksaan Sinar-X Abdomen, hanya
saluran-saluran menjadi 15-20% batu empedu yang tampak
terhalang oleh sebuah melalui pemeriksaan sinar-x.
batu empedu. b. Foto polos abdomen, biasanya tidak
c. Hidrops memberikan gambaran yang khas karena
i. Disebabkan oleh hanya sekitar 10-15%.
obstruksi duktus c. Ultrasonografi, Pemeriksaan USG dapat
sistikus sehingga tidak mendeteksi kalkuli dalam kandung
dapat diisi lagi empedu empedu atau duktus koledokus yang
pada kandung empedu mengalami dilatasi.
yang normal. d. Koleskintografi, menggunakan preparat
d. Empiema radioaktif yang disuntikkan secara
i. Kandung empedu berisi intravena.
nanah. Komplikasi ini e. ERCP (Endoscopic Retrograde
dapat membahayakan CholangioPancreatography), pemeriksaan
jiwa dan membutuhkan ini meliputi insersi endoskop serat-optik
kolesistektomi darurat yang fleksibel ke dalam esofagus hingga
segera. mencapai duodenum pars desendens..
e. Perforasi f. Kolangiografi Transhepatik Perkutan,
i. Perforasi lokal biasanya pemeriksaan dengan cara menyuntikkan
tertahan oleh adhesi bahan kontras ke dalam percabangan
yang ditimbulkan oleh bilier.
peradangan berulang g. MRCP (Magnetic Resonance
kandung empedu. Cholangiopancreatography), batu saluran
Perforasi bebas lebih empedu akan terlihat sebagai intensitas
jarang terjadi tetapi sinyal rendah yang dikelilingi empedu
mengakibatkan dengan intensitas sinyal tinggi.
kematian sekitar 30%. h. Tes laboratorium :
f. Ileus batu empedu Leukosit = 12.000 – 15.000 (N= 5000-
i. Obstruksi intestinal 10000 iu)
yang diakibatkan Bilirubin = meningkat ringan (N=<0,4
lintasan batu empedu mg/dl)
yang besar kedalam Amilase serum = meningkat (N=17-15
lumen usus. unit/100 ml)
Protombin menurun, aliran empedu
intestin menurun menyebabkan penurunan
absorbsi vitamin K.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Dan

No. Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Gangguan rasa Setelah dilakuakn Mandiri
nyaman nyeri akut; tindakan keperawatan a. Monitor dan catat lokasi nyeri, berat (skala 0-10) dan karakteristik nyeri
berhubungan selama 1 x 24 jam, (menetap, hilang timbul, kolik)
dengan diharapkan gangguan Rasional: membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan
obstruksi/spasme rasa nyaman dapat informasi tentang kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi,
duktus, proses teratasi. Dengan kriteria dan keefektifan intervensi
inflamasi hasil : b. Catat respon terhadap obat-obatan dan laporkan pada dokter jika nyeri
 Klien tidak hilang.
melaporkan nyeri Rasional: nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
berkurang mengindentifikasikan terjadinya komplikasi/ kebutuhan intervensi lebih
 Ekspresi wajah lanjut.
lebih rileks c. Anjurkan klien untuk istirahat dengan posisi yang nyaman menurut
 TTV dalam batas klien
normal Rasional: istirahat dengan posisi fowler mengurangi tekanan
 Skala nyeri intraabdomen, bagaimanapun pasien secara alamai akan menentukan
berkurang sendiri posisi yang nyaman menurut dirinya.
d. Anjurkan menggunakan terknik relaksasi, contoh latihan napas dalam
Rasional: menggunakan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat
meningkatkan koping
e. Sediakan waktu untuk mendengarkan keluhan nyeri klien dan
pertanhankan jadwal kontak dengan klien.
Rasional: membantu menurunkan kecemasan dan memfokuskan
kembali perhatian sehingga nyeri dapat dikurangi
Kolaborasi
a. Pertahankan status puasa, masukan/ pertahankan pengisapan NGT
sesuai indikasi
Rasional: membuang sekret gaster yang merangsang pengeluaran
kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan rendah lemak pada pasien
kolelitiasis.
c. Kolaborasi dengan ahli bedah untuk rencana kolisistektomi laparaskopik
yaitu penngangkatan kantong empedu yang paling umum
direkomendasikan adalah operasi “lubang kunci” atau kolesistektomi
laparaskopik.
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi:
 Antikoligernik, contoh atropin dan propantelin (Pro-Banthine)
Rasional: menghilangkan refleks spasme/ kontraksi otot halus dan
membantu dalam menghilangkan nyeri
 Obat pereda sakit (analgesik) dan pola makan sehat untuk
mengendalikan gejala. Analgesik/ narkotik (meperidine
hydrochloric/ Demerol).
 Antispasme dan anti Colinergik (prophantheline bromide/
probanthine) untuk relaksasi otot polos dan menurunkan tonus dan
spasme saluran empedu.
 Terapi asam empedu untuk melarutkan batu empedu yang kecil
(chenodiol). Obat asam ursodeoksilat, obat ini mampu melarutkan
batu empedu.
e. Sedatif, contoh fenobarbital
Rasional: membantu klien untuk istirahat dan merilekskan otot polos
serta mengurangi nyeri.
2. Kelebihan volume Setelah dilakukan Mandiri
cairan berhubungan tindakan keperawatan a. Pertahankan intake dan output, catat adanya kelebihan output. Kaji
dengan perubahan selama 3 x 24 jam, membran mukosa/ kulit, pulsasi/ nadi perifer, dan pengisian kapiler.
tekanan darah diharakan kelebihan Rasional: memberikan informasi tentang status cairan/ volume sirkulasi
volume cairan teratasi. dan kebutuhan penggantian
Dengan kriteria hasil : b. Awasi tanda/ gejala peningkatan/ berlanjutnya muntah/ mual, kram
 Tidak ada edema abdomen, kelemahan, kejang, kecepatan jantung tak teratur, parastesia,
 CRT <2 detik hipoaktif atau tidak adanya bising usus.
Rasional: muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan
pemasukan oral dapat menimbulkan defisit natrium, klorida, dan
kalsium.
c. Motivasi klien untuk banyak minum
Rasional: Klien kurang motivasi untuk minum karena adanya perasaan
mual muntah
d. Hindari dari lingkungan yang berbau
Rasional: Menurunkan rangsangan pada pusat muntah
e. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut
Rasional: Mnurunkan kekeringan membran mukosa, menurunkan
risiko perdarahan oral.
f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus menerus
pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis,
hemotemesis/melena
Rasional: Protombin darah menurun dan waktu koagulasi memenjang
bila aliran empedu terhambat, dan meningkatkan risiko perdarahan/
hemoragi
g. Monitor dan catat perubahan tanda vita yang signifikan
Rasional: Perubahan volume sirkulasi (nadi), TD menurun
mengindikasikan tanda-tanda kekurangan cairan yang mengarah ke
syok hipovolemik
Kolaborasi
a. Berikan antiemetik, contoh proklorperazin (compazine)
Rasional: menurunkan dan mencegah muntah
b. Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K
Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan mempertahankan
keseimbangan
c. Observasi ulang pemeriksaan laboratorium, contoh Ht/Hb, elektrolit,
Ph, dan waktu pembekuan
Rasional: Membantu dalam menilai volume dalam penentuan tindakan
selanjutnya
3. Perubahan nutrisi; Setelah dilakukan Mandiri
kurang dari tindakan keperawatan a. Kaji adanya distensi abdomen, sering sendawa, berhati-hati, menolak
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, bergerak.
berhubungan diharapkan nutrisi Rasional: Tanda non verbal ketidak nyamanan berhubungan dengan
dengan peningkatan kurang dari kebutuhan gangguan pencernaan, nyeri perifer
tekanan intra tubuh dapat teratasi. b. Hitung kebutuhan kalori
abdomen, Dengan kriteria hasil : Rasional: Mnegidentifikasikan kekurangan nutrisi/ kebutuhan
peningkatan asam 1. Nutrisi klien c. Diskusikan bersama klien makanan kesukaan, makanan yang
lambung, anoreksia, adekuat memperberat penyakitnya dan siapkan jadwal makanan
mual/muntah. 2. Mual atau Rasional: Melibatkan klien dalam pemcernaan membantu klien
muntah mengontrol makana yang dimakan dan memotivasi klien untuk makan
berkurang d. Anjurkan klien untuk bergerak sesuai indikasi
Rasional: Membantu mengeluarkan flatus dan menurunkan distensi
abdomen.
e. Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional: Memonitor keefektifan rencana diit
f. Ukur lingkar lengan atas
Rasional: Mengindentifikasi terjadinya perubahan stastu nutrisi
g. Motivasi klien untuk makan
Rasional: Memotivasi klien untuk makan karena adanya anoreksia
h. Ciptakan suasana yang menyenangkan saat klien makan
Rasional: Merangsang klien untuk mau makan
i. Libatkan keluarga dalam asupan nutrisi klien
Rasional: Keluarga dapat memotivasi dan memfasilitasi klien untuk
makan
Kolaborasi
a. Mulai dari diit cair rendah lemak setelah selang NGT terpasang
Rasional: Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung
empedu dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan
berguna mencegah kekambunhan
b. Berikan garam empedu, contoh Bliron, Zanchol, Decholin
Rasional: Meningkatkan pencernaan dan absorpsi lemak, vitamin larut
dalam lemak, kolesterol. Berguna pada kolesistitis kronik.
c. Antimuntah untuk mengontrol mual dan muntah.
d. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/ protein
serum, kadar transverin
Rasional: Mmberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/ keefektifan
terapi. Albumin merupakan salah satu protein serum (53%) yang
berfungsi untuk mempertahankan volme darah dengan menjaga tekanan
osmotik koloid, pH, dan keseimbangan elektrolit serta transpor ion-ion
logam, asam lemak, steroid, dan obat-obatan (Brobeck, 1979)
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan tindakan keperawatan a. Tingkatkan tirah baring/ duduk serta berikan lingkungan tenang, dengan
dengan gangguan selama 1 x 24 jam membatasi pengunjung sesuai kebutuhan
metabolisme, nyeri diharapkan intoleransi Rasional: Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Menyediakan energi
aktivitas dapat teratasi. yang digunakan untuk penyembuhan. Aktivitas dan posisi duduk tegak
diyakini meurunkan aliran darah ke kaki, yang mencegah surkulasi
optimal ke sel hati
b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik
Rasional: Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan
pada area tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
c. Tingkatkan aktivitas susai toleransi, bantu melakukan latihan rentang
gerak sendi pasif/ aktif
Rasional: Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Dapat
terjadi karena keterbatasan aktivitas yang menggangu istirahat,
d. Dorong pengguanaan teknik menejemen stress, contoh relaksasi
progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi,
memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
e. Aktivitas hiburan yang tepat, contoh menonton TV, radio, dan mambaca
Rasional: Menunjukkan kurangnya resolusi/ eksaserbasi penyakit,
memerlukan istirahat lanjut, mengganti program terapi.
f. Catat perubahan tingkah laku/ emosi karena penurunan kemampuan
mobilisasi
Rasional: Perubahan fisik dan kehilangan kemandirian sering
menimbulkan rasa marah, frustasi dan depresi.
PATHWAY KOLELITIASIS
Penumpukan komponen empedu dan masuknya escherichia coli dari

saluran usus ke dalam saluran dan kantong empedu
Perubahan cairan empedu dan keseimbangan produksi empedu
Teberntuk inti yang lambat laun

menebal d an menkristal menjadi batu empedu
Kristal atau batu bergerak atau geser
Menyumbat aliran empedu Menggesek mukosa salu

-ran empedu
Cairan Inflamasi Perdarahan Nyeri kolik

empedu
refluk
Kolesistitits Pankreatitis Haemoglobin

menurun
Masuk ke Konjungtiva
dalam Kulit dan mata ikterik
, an anemis
peredaran urine warna gelap
darah
Defisiensibilirubin dalam
saluran pemcernaan
Feses Mual,
seperti muntah
dempul
FORMAT KONTRAK BELAJAR SISTEM PENCERNAAN
ILEUS OBSTRUKSI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
Akademik Akademik
2. Mampu melaksanakan 1. Pengkajian

asuhan keperawatan pada a. Riwayat Kesehatan Sekarang
pasien dengan Ileus 1) Obstruksi usus halus
Obstruksi.. a) Kaji adanya keluhan nyeri
abdomen; karakteristik, durasi,
5. Definisi : frekuensi skala nyeri. Apakah
Ileus obstruksi adalah nyeri hilang timbul atau menetap.
sumbatan total atau b) Kaji ada nya muntah yang
parsial yang mulanya mengandung empedu dan
menghalangi aliran mukus, bila obstruksinya tinggi.
normal melalui Pada obstruksi ileum, muntahan
saluran pencernaan menjadi fekulen artinya muntahan
atau gangguan usus berwarna jingga dan berbau busuk
disepanjang usus. c) Klien melaporkan adanya
gangguan pola tidur bila nyeri dan
6. Etiologi : diare terjadi pada malam hari.
Menurut Jong (1997)
ada beberapa 2) Obstruksi usus besar
penyebab ileus a) Kaji adanya nyeri perut yang
obstruksi, diantaranya bersifat kolik dalam kualitas yang
: karsinoma, diverti sama dengan obstruksi pada usus
kulitis, struktur halus tetapi intensitasnya jauh
rektum, stenosis anus, lebih rendah.
volvulus sigmoid dan b) Kaji adanya muntah, biasanya
penyakit muntah muncul terakhir.
hirschsprung. c) Kaji eliminasi fekal, pada klien
dengan obstruksi di sigmoid dan
7. Klasifikasi rectum, konstipasi dapat terjadi
Menurut Brunner dan selama beberapa hari.
Suddarth, (2001), jenis d) Kaji adanya kram akibat nyeri
obstruksi ada 2 tipe abdomen bawah.
proses: b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Obstruksi mekanis Kaji apakah pernah menderita masalah
(Ileus Obstruksi) medis lain yang menyebabkan pankreatitis
yang terjadi meliputi ulkus peptikum, gagalginjal,
obstruksi vaskular disorder, hypoparathyroidisme
intramural atau dll.
obstruksi mural c. Riwayat Kesehatan Keluarga
dari tekanan pada Kaji riwayat keluarga yang mengkonsumsi
dinding usus. alkohol, mengidap pankreatitis dan
Contoh obstruksi penyakit biliaris.
mekanis yang akut
yaitu hernia 2. Pemeriksaan Fisik
strangulate. a. Inspeksi
b. Obstruksi 1) Bentuknya: apakah ada yang
Neurogenik (Ileus asimetris, ada gerakan peristaltik usus
Paralitik), terjadi yang tampak dari luar, kesimetrisan
karena suplai saraf bentuk abdomen, striae, massa,
otonom mengenai assites, kaput medusa.
endokrin seperti 2) Inspeksi umbilikus, Umbilikus
DM, gangguan normalnya tidak menonjol
usus berhenti. menunjukkan hernia umbilikalis.
Contoh: distropi 3) Lihat apakah klien menggunakan tipe
otot, dan bersifat pernapasan abdomen.
sementara. 4) Perhatikan, apakah tampak gerakan
peristaltik usus pada dinding
abedomen.
8. Manifestasi Klinis b. Auskultasi

a. Nyeri abdomen 1) Dilakukan pada tempat kuadran
sekitar umbilikus abdomen. Dengarkan peristaltik
atau bagian ususnya selama satu menit penuh
epigasterium yang 2) Bising usus normalnya terdengar 5-
cenderung 30x/ menit.
bertambah berat 3) Jika peristaltik usus terdengar lebih
sejalan dengan dari normal, kemungkinan klien
beratnya obstruksi sedang mengalami diare.
dan bersifat 4) Bunyi bising usus yang lebih dari
intermitten (hilang normal, terasa nyeri, dan
timbul). peristaltiknya tampak dari luar karena
b. Tidak terdapat adanya obstruksi disebut borborigimi.
flatus 5) Dengarkan apakah ada bising usus
c. Klien mengalami pada pembuluh darah aorta, renalis,
kram akibat nyeri dan femoral. Jika terdengar bunyi
abdomen bawah bising/ bruits ini kemungkinan ada
d. Umumnya gangguan pada pembuluh darah
konstipasi yang tersebut.
berakhir pada c. Perkusi
distensi abdomen, 1) Lakukan perkusi pada kesembilan
tetapi dengan klien region abdomen
dengan obstruksi 2) Jika perkusi terdengar timpani, berarti
parsial bisa perkusi yang dilakkan diatas organ
mengalami diare. yang berongga/ udara (lambung,
e. Jika obstruksi usus usus)
berlanjut terus dan 3) Jika terdengar pekak, berarti perkusi
tidak diatasi maka mengenai organ padat (hati, ginjal)
akan terjadi syok 4) Perhatikan bunyi, bunyi normal
hipovolemia akibat perkusi abdomen adalah timpani, jika
dehidrasi dan ada kelebihan udara akan terdengar
kehilangan volume lebih nyaring atau hipertimpani
plasma dengan d. Palpasi
tanda takikardia Sebelum palpasi abdomen, lakukan
dan hipotensi palpasi ringan pada seluruh lapang
f. Jika pemeriksaan abdomen. Tanyakan apakah ada bagian
abdomen yang terasa nyeri, lakukan palpasi
didapatkan tanpa terakhir pada daerah tersebut.
distensi, peristaltik
meningkat.
9. Komplikasi a. Pemeriksaan laboratorium
a. Peritonitis karena pada tahap selanjutnya ditemukan adanya
absorbsi toksin hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai
dalam rongga elektrolit yang abnormal. Peningkatan
peritonium serum amilase sering didapatkan
b. Perforasi b. Pemeriksaan foto polos abdomen, dapat
dikarenakan memperlihatkan dilatasi lengkung usus
obstruksi yang halus disertai adanya batas antara air dan
sudah terjadi selalu udara atau gas terutama pada obstruksi di
lama pada organ bagian distal.
intra abdomen. c. Pemeriksaan CT scan
c. Sepsis, infeksi Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara
akibat dari klinis serta foto polos abdomen dicurigai
peritonitis, yang adanya strangulasi.
tidak tertangani d. Pemeriksaan radiologi dengan barium
dengan baik dan enema.
cepat. e. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
d. Syok hipovolemik Pemeriksaan ini akan menunjukan
terjadi akibat gambaran dan penyebab obstruksi
dehidrasi dan f. Pemeriksaan magnetik resonansi imaging
kehilangan volume (MRI)
plasma. g. Pemeriksaan angiografi
Digunakan untuk mendiagnosis akan
adanya herniasi internal, intususepsi,
volvulus, dan adhesi.
Diagnosa Tujuan Dan

No. Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan Mandiri
nyaman nyeri akut; tindakan keperawatan a. Monitor dan catat lokasi nyeri, berat (skala 0-10) dan karakteristik nyeri
berhubungan selama 1 x 24 jam, (menetap, hilang timbul, kolik)
dengan diharapkan gangguan Rasional: membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan
obstruksi/spasme rasa nyaman dapat informasi tentang kemajuan/ perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi,
duktus, proses teratasi. Dengan kriteria dan keefektifan intervensi
inflamasi hasil : b. Catat respon terhadap obat-obatan dan laporkan pada dokter jika nyeri
 Klien tidak hilang.
melaporkan nyeri Rasional: nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
berkurang mengindentifikasikan terjadinya komplikasi/ kebutuhan intervensi lebih
 Ekspresi wajah lanjut.
lebih rileks c. Anjurkan klien untuk istirahat dengan posisi yang nyaman menurut
 TTV dalam batas klien
normal Rasional: istirahat dengan posisi fowler mengurangi tekanan
 Skala nyeri intraabdomen, bagaimanapun pasien secara alamai akan menentukan
berkurang sendiri posisi yang nyaman menurut dirinya.
d. Anjurkan menggunakan terknik relaksasi, contoh latihan napas dalam
Rasional: menggunakan istirahat, memusatkan kembali perhatian dapat
meningkatkan koping
e. Sediakan waktu untuk mendengarkan keluhan nyeri klien dan
pertanhankan jadwal kontak dengan klien.
Rasional: membantu menurunkan kecemasan dan memfokuskan
kembali perhatian sehingga nyeri dapat dikurangi
Kolaborasi
a. Pertahankan status puasa, masukan/ pertahankan pengisapan NGT
sesuai indikasi
Rasional: membuang sekret gaster yang merangsang pengeluaran
kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan rendah lemak pada pasien
kolelitiasis.
c. Kolaborasi dengan ahli bedah untuk rencana kolisistektomi laparaskopik
yaitu penngangkatan kantong empedu yang paling umum
direkomendasikan adalah operasi “lubang kunci” atau kolesistektomi
laparaskopik.
d. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat sesuai indikasi:
 Antikoligernik, contoh atropin dan propantelin (Pro-Banthine)
Rasional: menghilangkan refleks spasme/ kontraksi otot halus dan
membantu dalam menghilangkan nyeri
 Obat pereda sakit (analgesik) dan pola makan sehat untuk
mengendalikan gejala. Analgesik/ narkotik (meperidine
hydrochloric/ Demerol).
 Antispasme dan anti Colinergik (prophantheline bromide/
probanthine) untuk relaksasi otot polos dan menurunkan tonus dan
spasme saluran empedu.
 Terapi asam empedu untuk melarutkan batu empedu yang kecil
(chenodiol). Obat asam ursodeoksilat, obat ini mampu melarutkan
batu empedu.
e. Sedatif, contoh fenobarbital
Rasional: membantu klien untuk istirahat dan merilekskan otot polos
serta mengurangi nyeri.
2. Kelebihan volume Setelah dilakukan Mandiri
cairan berhubungan tindakan keperawatan a. Pertahankan intake dan output, catat adanya kelebihan output. Kaji
dengan perubahan selama 3 x 24 jam, membran mukosa/ kulit, pulsasi/ nadi perifer, dan pengisian kapiler.
tekanan darah diharakan kelebihan Rasional: memberikan informasi tentang status cairan/ volume sirkulasi
volume cairan teratasi. dan kebutuhan penggantian
Dengan kriteria hasil : b. Awasi tanda/ gejala peningkatan/ berlanjutnya muntah/ mual, kram
 Tidak ada edema abdomen, kelemahan, kejang, kecepatan jantung tak teratur, parastesia,
 CRT <2 detik hipoaktif atau tidak adanya bising usus.
Rasional: muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan pembatasan
pemasukan oral dapat menimbulkan defisit natrium, klorida, dan
kalsium.
c. Motivasi klien untuk banyak minum
Rasional: Klien kurang motivasi untuk minum karena adanya perasaan
mual muntah
d. Hindari dari lingkungan yang berbau
Rasional: Menurunkan rangsangan pada pusat muntah
e. Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut
Rasional: Mnurunkan kekeringan membran mukosa, menurunkan risiko
perdarahan oral.
f. Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus menerus
pada sisi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis,
hemotemesis/melena
Rasional: Protombin darah menurun dan waktu koagulasi memenjang
bila aliran empedu terhambat, dan meningkatkan risiko perdarahan/
hemoragi
g. Monitor dan catat perubahan tanda vita yang signifikan
Rasional: Perubahan volume sirkulasi (nadi), TD menurun
mengindikasikan tanda-tanda kekurangan cairan yang mengarah ke
syok hipovolemik
Kolaborasi
a. Berikan antiemetik, contoh proklorperazin (compazine)
Rasional: menurunkan dan mencegah muntah
b. Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K
Rasional: Mempertahankan volume sirkulasi dan mempertahankan
keseimbangan
c. Observasi ulang pemeriksaan laboratorium, contoh Ht/Hb, elektrolit,
Ph, dan waktu pembekuan
Rasional: Membantu dalam menilai volume dalam penentuan tindakan
selanjutnya
3. Perubahan nutrisi; Setelah dilakukan Mandiri
kurang dari tindakan keperawatan a. Kaji adanya distensi abdomen, sering sendawa, berhati-hati,
kebutuhan tubuh selama 3 x 24 jam, menolak bergerak.
berhubungan diharapkan nutrisi Rasional: Tanda non verbal ketidak nyamanan berhubungan dengan
dengan peningkatan kurang dari kebutuhan gangguan pencernaan, nyeri perifer
tekanan intra tubuh dapat teratasi. j. Hitung kebutuhan kalori
abdomen, Dengan kriteria hasil : Rasional: Mnegidentifikasikan kekurangan nutrisi/ kebutuhan
peningkatan asam 3. Nutrisi klien k. Diskusikan bersama klien makanan kesukaan, makanan yang
lambung, anoreksia, adekuat memperberat penyakitnya dan siapkan jadwal makanan
mual/muntah. 4. Mual atau Rasional: Melibatkan klien dalam pemcernaan membantu klien
muntah mengontrol makana yang dimakan dan memotivasi klien untuk makan
berkurang l. Anjurkan klien untuk bergerak sesuai indikasi
Rasional: Membantu mengeluarkan flatus dan menurunkan distensi
abdomen.
m. Timbang berat badan sesuai indikasi
Rasional: Memonitor keefektifan rencana diit
n. Ukur lingkar lengan atas
Rasional: Mengindentifikasi terjadinya perubahan stastu nutrisi
o. Motivasi klien untuk makan
Rasional: Memotivasi klien untuk makan karena adanya anoreksia
p. Ciptakan suasana yang menyenangkan saat klien makan
Rasional: Merangsang klien untuk mau makan
q. Libatkan keluarga dalam asupan nutrisi klien
Rasional: Keluarga dapat memotivasi dan memfasilitasi klien untuk
makan
Kolaborasi
e. Mulai dari diit cair rendah lemak setelah selang NGT terpasang
Rasional: Pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung
empedu dan nyeri sehubungan dengan tidak semua lemak dicerna dan
berguna mencegah kekambunhan
f. Berikan garam empedu, contoh Bliron, Zanchol, Decholin
Rasional: Meningkatkan pencernaan dan absorpsi lemak, vitamin larut
dalam lemak, kolesterol. Berguna pada kolesistitis kronik.
g. Antimuntah lentik mengontrol mual dan muntah.
h. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, albumin/ protein
serum, kadar transverin
Rasional: Mmberikan informasi tentang kekurangan nutrisi/ keefektifan
terapi
i. Albumin merupakan salah satu protein serum (53%) yang berfungsi
untuk mempertahankan volme darah dengan menjaga tekanan osmotik
koloid, pH, dan keseimbangan elektrolit serta transpor ion-ion logam,
asam lemak, steroid, dan obat-obatan (Brobeck, 1979)
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Mandiri
berhubungan tindakan keperawatan g. Tingkatkan tirah baring/ duduk serta berikan lingkungan tenang, dengan
dengan gangguan selama 1 x 24 jam membatasi pengunjung sesuai kebutuhan
metabolisme, nyeri diharapkan intoleransi Rasional: Meningkatkan istirahat dan ketenangan. Menyediakan energi
aktivitas dapat teratasi. yang digunakan untuk penyembuhan. Aktivitas dan posisi duduk tegak
diyakini meurunkan aliran darah ke kaki, yang mencegah surkulasi
optimal ke sel hati
h. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik
Rasional: Meningkatkan fungsi pernapasan dan meminimalkan tekanan
pada area tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
i. Tingkatkan aktivitas susai toleransi, bantu melakukan latihan rentang
gerak sendi pasif/ aktif
Rasional: Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Dapat
terjadi karena keterbatasan aktivitas yang menggangu istirahat,
j. Dorong pengguanaan teknik menejemen stress, contoh relaksasi
progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi,
memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
k. Aktivitas hiburan yang tepat, contoh menonton TV, radio, dan mambaca
Rasional: Menunjukkan kurangnya resolusi/ eksaserbasi penyakit,
memerlukan istirahat lanjut, mengganti program terapi.
l. Catat perubahan tingkah laku/ emosi karena penurunan kemampuan
mobilisasi
Rasional: Perubahan fisik dan kehilangan kemandirian sering
menimbulkan rasa marah, frustasi dan depresi yang mungkin
dimanifestasikan malas bergerak.
SISTEM PENCERNAAN CA COLON
NAMA MAHASISWA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preceptor Preceptor
Klinik Akademik
1 Mampu melakukkan asuhan A. Wawancara
keperawatan pada pasien Pengkajian yang dapat dilakukan
dengan gangguan pencernaan menurut wijaya dan putri (2013),
: CA COLON. diantaranya adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian
Definisi a. Data Demografi
Kanker kolon adalah suatu
bentuk keganasan dari masa 1) Kanker klorektal sering
abnormal/neoplasma yang ditemukan terjadi pada
muncul dari jaringan usia lebih dari 40 tahun.
epithelial dari colon (Brooker, 2) Pada wanita sering
2001 : 72). ditemukan kanker kolon
Kanker kolon adalah dan kanker rekti lebih
pertumbuhan sel yang bersifat sering terjadi pada laki-
ganas yang tumbuh pada laki.
kolon dan menginvasi 3) Die atau konsumsi diet
jaringan sekitarnya yang tidak baik, tinggi
(Tambayong, 2000 : 143). protein, tinggi lemak dan
rendah serat
Etiologi b. Riwayat kesehatan dahulu
Terdapat empat etiologi 1) Kemungkinan pernah
utamakan kerkolon (Davey, menderita polip kolon,
2006 : 334) yaitu : radang kronik kolon dan
1. Diet:kebiasaan kolitis ulseratif yang
mengkonsumsi tidak teratasi.
makanan yang rendah 2) Adanya infeksi dan
serat (sayur-sayuran, obstruksi pada usus
buah-buahan), besar.
kebiasaan makan c. Riwayat kesehatan keluarga
makanan berlemak Adanya riwayat kanker pada
tinggi dan sumber keluarga, diidentifikasi kanker
protein hewani. yang menyerang tubuh atau organ
2. Kelainan kolon termasuk kanker kolorektal
Adenoma di kolon : adalah diturunkan sebagai sifat
degenerasi maligna dominan.
menjadi d. Riwayat kesehatan sekarang
adenokarsinoma. 1) Klien mengeluh lemah, nyeri
3. Genetik abdomen dan kembung.
(FKUI, 2001 : 207). 2) Klien mengeluh perubahan
pada defekasi : Buang Air
Besar (BAB) seperti pita, diare
Manifestasi yang bercampur darah dan
Gejala sangat ditentukan oleh lendir dan rasa tidak puas
lokasi kanker, tahap penyakit, setelah buang air besar.
dan fungsi segmen usus 3) Klien megalami anoreksia,
tempat kanker berlokasi. mual, muntah dan penurunn
Gejala paling menonjol berat badan.
adalah perubahan kebiasaan e. Pemeriksaan fisik
defekasi. Pasase darah dalam 1) Mata : konjungtiva
feses gejala paling umum subanemis / anemis.
kedua. Gejala dapat juga 2) Leher : distensi vena
anemia yang tidak diketahui jugularis (JVP).
penyebabnya, anoreksi, atau 3) Mulut : mukosa mulut
penurunan berat badan dan kering dan pucat, lidah
keletihan. Gejala yang sering pecah – pecah dan bau
dihubungkan dengan lesi yang tidak enak.
sebelah kanan adalah nyeri 4) Abdomen : distensi
dangkal abdomen dan melena abdomen, adanya teraba
(feses hitam, seperti ter). massa, penurunn bising
Gejala yang sering usus dan kembung.
dihubungkan dengan lesi 5) Kulit : turgor kulit buruk,
sebelah kiri adalah yang kering (dehidrasi / malnutrisi.
berhubungan dengan f. Pengkajian Fungsional
obstruksi (nyeri abdomen dan Gordon
kram, penipisan feses, 1. Aktifitas/istirahat
konstipasi dan distensi) serta Gejala : kelemahan,
adanya darah merah segar kelelahan, malaise, cepat
dalam feses. Gejala yang lelah, merasa gelisah dan
dihubungakan dengan lesi ansietas, tidak tidur
rektal adalah evakuasi feses semalaman karena diare,
yang tidak lengkap setelah pembatasan aktivitas / kerja
defekasi, konstipasi dan diare sehubungan dengan efek
bergantian, serta feses proses penyakit.
berdarah. 2. Pernafasan : nafas pendek,
dispnea (respon terhadap
Komplikasi nyeri yang dirasakan) yang
ditandai dengan takipnea dan
1. Pertumbuhan tumor dapat frekuensi menurun
menyebabkan obstruksi 3. Sirkulasi
usus parsial atau lengkap. Tanda : Takikardi (respon
2. Metastase ke organ terhadap demam, dehidrasi,
sekitar, melalui proses inflamasi dan nyeri),
hematogen, limfogen dan hopotensi, kulit/membran :
penyebaran langsung. turgor buruk, kering, lidah
3. Pertumbuhan dan ulserasi pecah-pecah,
dapat juga menyerang (dehidrasi/malnutrisi)
pembuluh darah sekitar
kolon yang menyebabkan 4. Integritas Ego
hemorragi. Gejala : ansietas, ketakutan,
4. Perforasi usus dapat emosi kesal, misal : perasaan
terjadi dan mengakibatkan tak berdaya/tak ada harapan.
pembentukan abses. Faktor stress akut/kronis :
5. Peritonitis dan atau sepsis misal hubungan dengan
dapat menimbulkan syok. keluarga / pekerjaan,
6. Pembentukan abses pengobatan yang mahal.
Tanda : menolak, perhatian
yang menyempit, depresi.
5. Eliminasi
Gejala : tekstur feses
bervariasi dan bentuk lunak
sampai bau. Episode diare
berdarah tak dapat
diperkirakan, hilang timbul,
sering tak dapat dikontrol
(sebanyak 20-30 kali/hari),
perasaan tidak nyaman/tidak
puas, deteksi berdarah/
mukosa dengan atau tanpa
keluar feses.
Tanda : menurunnya bising
usus, tidak ada peristaltik
atau adanya peristaltik yang
dapat dilihat, oliguria.
6. Makan / Cairan
Gejala : anoreksia, mual,
muntah, penurunan berat
badan, tidak toleran terhadap
diit/sensitif (misal : buah
segar/massa otot, kelemahan,
tonus otot dan turgor kulit
buru, membran mukosa
pucat, luka, inflamasi rongga
mulut.
7. Hygine
Tanda : ketidakmampuan
melakukan perawatan diri,
stomatitis, menunjukan
kekurangan vitamin.
8. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : nyeri/nyeri tekan
pada kuadran kiri bawah.
9. Keamanan
Gejala : adanya riwayat
polip, radang kronik viseratif.
10. Muskuloskeletal
penurunan kekuatan otot,
kelemahan dan malaise
(diare, dehidrasi, dan
malnutrisi).
11. Seksualitas
Gejala : tidak bisa melakukan
hubungan seksual/ frekuensi
menurun.
12. Interaksi Sosial
Gejala : masalah hubungan /
peran sehubungan dengan
kondisi ketidakmampuan
aktif dalam sosial.
g. Pemeriksaan penunjang
Menurut Casciato (2004) ada
beberapa macam pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan
untuk mendeteksi kanker kolon
yaitu :
1. Biopsi
Konfirmasi adanya
malignansi dengan
pemeriksaan biopsi sangat
penting jika terdapat
sebuah obstruksi sehingga
tidak memungkinkan
dilakukanya biopsi maka
sikat sitologi akan sangat
berguna (Casciato, 2004).
2. Carsinoembrionik Antigen
(CEA) Screening
CEA adalah sebuah
glikopretein yang terdapat
pada permukaan sel yang
masuk ke dalam peredaran
darah, dan digunakan
sebagai marker serologi
untuk memonitor status
kanker kolorektal dan
untuk mendeteksi
rekurensi dini dan
metastase ke hepar.
3. Digital Rectal
Examination
4. Barium Enema
5. Endoskopi
6. Kolonoskopi
h. Penatalaksaan umum
1. Pembedahan
2. Terapi radiasi
3. Kemoterapi
DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management:
dengan agen injuri fisik. 2x24 jam diharapkan nyeri berkurang
dengan kriteria hasil: 1. kaji nyeri secara
1. Vital sign dalam batas normal komprehensif.
2. Mampu mengontrol nyeri 2. observasi non verbal dari
Melaporkan bahwa nyeri berkurang ketidaknyamana
3. ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
4. monitor vital sign
5. anjurkan untuk istiraha
6. kolaborasi medis dalam
pemberian analgetik.
2 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. anjurkan untuk memakai
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pakaian longgar.
kerusakan lapisan kulit. jaringan dan kulit baik, dengan kriteria 2. jaga kulit agar tetap bersih.
hasil: 3. observasi luka
4. ajarkan kepada keluarga
1. Tidak ada nekrosis
tentang luka dan
2. Perfusi jaringan normal 5. perawatan luka
Menunjukan proses penyembuhan jaringan 6. bantu mobilisasi pasien
3 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. observasi kondisi luka
dengan penurunan pertahanan 2x24 jam di harapkan tidak ada infeksi, 2. monitor tanda dan gejala
primer dan sekunder. dengan kriteria hasil: infeksi
1. Bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. dorong pasien untuk
2. Jumlah leukosit dalam batas meningkatkan intake
normal nutrisi
Mampu untuk mencegah timbulnya infeksi 4. batasi jumlah pengunjung
5. kolaborasi dengan ahli gizi
untuk diit tinggi kalori
tinggi protein
6. kolaborasi untuk pemberian
antibiotic
SISTEM PENCERNAAN THYPOID
NAMA MAHASISWA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Klinik Akademik
1 Mampu melakukkan asuhan A. Pengkajian
keperawatan pada pasien 1. Wawancara
dengan gangguan pencernaan Biodata
: Thypoid. Meliputi nama, umur, jenis kel
amin, alamat, pekerjaan, suku/ban
Definisi gsa, agama, status perkawinan,
Demam thypoid merupakan tanggal masuk rumah sakit, nomor
suatu penyakit infeksi register dan diagnosa medik
sistemik yang disebabkan A. Keluhan Utama
oleh Salmonella thypi yang Keluhan utama demam
masih dijumpai secara luas di thypoid adalah panas atau
berbagai negara berkembang demam yang tidak turun-
yang terutama terletak di turun, nyeri perut, pusing
daerah tropis dan subtropis. kepala, mual, muntah,
(Simanjuntak, 2009) anoreksia, diare serta
penurunan kesadaran
Etiologi B. Riwayat penyakit sekarang
Etiologi demam thypoid Peningkatan suhu tubuh karena
adalah salmonella thypi masuknya kuman salmonella
(S.thypi) 90 % dan typhi ke dalam tubuh.
salmonella parathypi (S. C. Riwayat penyakit dahulu
Parathypi Adan B serta Apakah sebelumnya pernah
C).Bakteri ini berbentuk sakit demam thypoid.
batang, gram negatif, D. Riwayat penyakit keluarga
mempunyai flagela, dapat Apakah keluarga pernah
hidup dalam air, sampah dan menderita hipertensi,
debu. diabetes melitus.
E. Pola-pola fungsi kesehatan
:
Manifestasi 1. Pola nutrisi dan
Menurut Sjamsuhidayat, metabolisme
(1998) tanda dan gejala Klien akan mengalami
demam typoid antara lain: penurunan nafsu ma
a. Demam dapat kan karena mual dan
berlangsung lebih dari 7 muntah saat makan s
hari ehingga makan hanya
b. bau nafas tidak sedap sedikit bahkan tidak
c. bibir kering pecah-pecah makan sama sekali.
(ragaden) 2. Pola eliminasi
d. lidah ditutpi selaput Klien dapat
putih kotor (coated mengalami konstipasi
tongue, lidah limfoid) oleh karena tirah
ujung dan tepinya baring lama. Sedangkan
kemerahan eliminasi urine tidak
e. konstipasi, kadang diare, mengalami gangguan,
mual muntah, dan jarang hanya warna
kembung. urine menjadi kuning
f. Gangguan kesadaran
g. Relaps (kambung) kecoklatan. Klien den
berulangnya gejala tifus gan demam thypoid
tapi berlangsung ringan terjadi peningkatan suhu
dan lebih singkat. tubuh yang berakibat
keringat banyak keluar
dan merasa haus, seh
ingga dapat meningkat
Komplikasi kan kebutuhan cairan
1. Komplikasi intestinal tubuh.
a. Perdarahan usus 3. Pola aktivitas dan
b. Perporasi usus latihan
c. Ilius paralitik Aktivitas klien akan
2. Komplikasi extra terganggu karena harus
intestinal tirah baring total, agar
b. Komplikasi kardiova tidak terjadi komplikasi
skuler : kegagalan maka segala kebutuhan
klien dibantu.
sirkulasi (renjatan s 4. Pola tidur dan istirahat
epsis), miokarditis, Pola tidur dan istirahat
trombosis, terganggu sehubungan
tromboplebitis. peningkatan suhu tubuh.
c. Komplikasi 5. Pola persepsi dan
darah : anemia hem konsep diri
olitik, trobositopenia, Biasanya terjadi
dan syndroma kecemasan pada orang
uremia hemolitik. tua terhadap keadaan
d. Komplikasi paru : penyakit anaknya.
pneumonia, empiema, 6. Pola sensori dan
dan pleuritis. kognitif
e. Komplikasi pada Pada penciuman,
hepar dan kandung perabaan, perasaan,
empedu : hepatitis, pendengaran dan
kolesistitis. penglihatan umumnya
f. Komplikasi ginjal : tidak mengalami
glomerulus nefritis, kelainan serta tidak
pyelonepritis dan terdapat suatu waham
perinepritis. pada klien.
g. Komplikasi pada
tulang : osteomyolitis, F. Pemeriksaan fisik
osteoporosis, Didapatkan klien tampak lemah,
spondilitis dan suhu tubuh meningkat 38 – 41°C
arthritis. muka kemerahan.Dapat terjadi
h. Komplikasi neuropsi penurunan kesadaran (apatis).
kiatrik : delirium, G. Pemeriksaan diagnostik
meningiusmus, meni Pemeriksaan penunjang pada kl
ngitis, polineuritis ien dengan typhoid adalah pe
perifer, sindroma meriksaan laboratorium, yang
Guillain bare dan terdiri dari :
sidroma katatonia. 1. Pemeriksaan leukosit
2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
3. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal
itu menandakan demam
typhoid, tetapi bila biakan
darah negatif tidak menutup
kemungkinan akan terjadi
demam typhoid.
4. Uji widal
Uji widal adalah suatu rea
ksi aglutinasi antara antige
n dan antibodi (aglutinin).
H. Penatalaksanaan
1. Observasi
2. Diet
3. Pengobatan
Obat-obatan yang umumnya
digunakan antara lain:
Anti Biotik (Membunuh
Kuman) :
1. Klorampenicol
2. Amoxicilin
3. Kotrimoxasol
4. Ceftriaxon
5. Cefotaxim
Antipiretik (Menurunkan
panas): Paracetamol
DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Pantau suhu tubuh pasien setiap 4 jam
berhubungan tindakan keperawatan Rasional : Mengetahui suhu tubuh klien
dengan penyakit diharapkan suhu tubuh 2. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai anjuran
atau trauma pasien dapat turun, Rasional : menurunkan demam.
kriteria: 3. Turunkan panas dengan melepaskan selimut atau menanggalkan pakian yang terlalu tebal,
Suhu tubuh stabil 36-37 beri kompres pada aksila dan liatan paha.
C Tanda-tanda vital Rasional : Meningkatkan kenyaman, menurunkan temperatur suhu tubuh
dalam rentang normal 4. Observasi adanya konfusi disorientasi
Rasional : Perubahan tingkat kesadaran dapat merupakan akibat dari hipoksia jaringan
5. Berikan cairan IV sesuai yang dianjurkan.
Rasional : Menghindari kehilangan air natrium klorida dan kalium yang berlebihan.
2 Kurangnya Setelah dilakukan 1. Menjelaskan kepada pasien tentag pentingnya cairan

volume cairan tindakan keperawatan RasionaLagar pasien dapat mengetahui tentang pentingnya cairan dan dapat me
berhubungan diharapkan kebutuhan menuhi kebutuhan cairan
dengan cairan terpenuhi, kriteria 2. Monitor dan catat intake dan output cairan
peningkatan suhu : Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan intake da output cairan
tubuh, intake - Tidak mual 3. Kaji tanda dan gejala dehidrasi hypovolemik, riwayat muntah, kehausan dan turgor kulit
cairan peroral - Tidak demam Rasional : Hipotensi, takikardia, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan atau
yang kurang - Suhu tubuh dalam efek dari kehilangan cairan
(mual, muntah) batas normal 4. Berikan cairan peroral pada klien sesuai kebutuhan
Rasional : Cairan peroral akan membantu memenuhi kebutuhan cairan
5. Anjurkan kepada orang tua klien untuk mempertahankan asupan cairan secara adekuat
Rasional : Asupan cairan secara adekuat sangat diperlukan untuk menambah volume
cairan tubuh
6. Kolaborasi pemberian cairan intravena
Rasional : Pemberian intravena sangat penting bagi klien untuk memenuhi kebutuhan
cairan yang hilang
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM PERKEMIHAN
CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No. Kompetensi Elemen Kompetensi Perseptor Perseptor
Klinik Akademik
1. Mampu melakukan Asuhan A. Pengkajian
Keperawatan pada pasien Cronic 1. Wawancara
Kidney Disease (CKD) Biodata meliputi: Nama, Umur, Jenis kelamin,
Defisini alamat, pendidikan, pekerjaan, nomor registrasi,
Cronic Kidney Disease (CKD): status perkawinan, agama, tanggal masuk Rumah
kehilangan fungsi ginjal yang Sakit.
menyebabkan ginjal tidak dapat sisa Riwayat Kesehatan lalu:
metabolic dan mengatur  Apakah pernah menderita penyakit kronik
keseimbangan cairan dan elektrolit seperti DM batu ginjal, hipertensi, diabetes
secara adekuat. mellitus, infeksi saluran kemih?
 Apakah pernah pemakaian obat-obat
Gagal ginjal kronik atau penyakit nefrotoksik?
renal tahap akhir (ESRD)
 Apakah pernah melakukan dialysis ?
merupakan gangguan fungsi renal
yang progresif dan irreversible Riwayat Kesehatan Sekarang:
dimana kemampuan tubuh gagal  Apakah merasakan nyeri, mual dan mudah lelah?
untuk mempertahankan  Apakah obat yang sedang dikonsumsi sekarang?
metabolisme dan keseimbangan
 Adakah kenaikan berat badan?
cairan dan elektrolit, menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah  Apakah saat buang air kecil mengeluarkan
nitrogen lain dalam darah) (Brunner darah?
& Suddarth, 2001).
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Etiologi:  Kulit (lesi, bersisik, pruritis,)
 Hipertensi  Edema periorbital
 Glomerulonephritis  Sekitar mulut adanya uropros
 Diabetes Milius  Distensi vena jugularis
 Plelonefritis  Ekstremitas (warna kulit,memar, tanda-
 Nefrolitiasis tanda perdarahan, edema)
 Rhabdomiolisis  Dada anterior dan posterior (frekuensi,
 Acute Renal Failure (ARF) irama, kedalaman, dan upaya pernafasan,
deformitas thoraks, bentuk dada,
Manifestasi Klinis : penonjolan iga saat ekspirasi)
 Uremia  Abdomen (asites)
 Mual Perkusi
 Letargi  Perkusi ginjal di Costovetebral angel
 Edema (CVA) dengan cara meletakan satu tangan
 Poliuri berkembang di atas CVA posterior, kemudian tangan
menjadi anuria kedu mengepal dan perkusi secara lembut
 Degadrasi insulin di atas tangan satu nya tepat di atas CVA,

 Sintesis prostaglandin dan perhatikan apakah pasien merasa tidak
rusak nyaman.
 Abdomen (batas hati, ada pembesaran atau
Stadium Cronic Kidney Disease tidak)
(CKD): Palpasi
 Stadium 1  Edema periorbital
>90mL/menit/1,73 m 2
 Kelembaban kulit,
 Stadium 2 60-  Suhu (menggunakan punggung tangan )
89mL/menit/1,73 m 2
 Edema di ekstremitas terutama bagian
 Stadium 3 30- bawah
59mL/menit/1,73 m2  Turgor kulit (elastis atau tidak )
 Stadium 4 15-  Abdomern (palpasi 4 kuadran)
2
29mL/menit/1,73 m  Nadi perifer di tangan dan kaki
 Stadium 2  Palpasi ginjal untuk mengetahui adanya
2
<15mL/menit/1,73 m pembesaran ginjal
Auskultasi
 Jantung (irama, frekuensi, bunyi jantung
tambahan, murmur)
 Paru-paru (kualitas bunyi nafas vesikuler,
bunyi nafas tambahan seperti ronchi
kering, mengi, bunyi gesekan)
 Abdomen (bunyi bising usus)
 Ginjal (letakan stetoskop di sebelah kiri
dan kanan umbilicus untuk mendengarkan
adanya bunyi bruit di arteri renalis)
Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah
 Suhu
 Pernafasan
 Nadi
Status Neurologis
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif
 Composmentis : sadar penuh
 Apatis : sadar, perhatian berkurang
 Delirium : disorientasi tempat, waktu
dan orang, gaduh, gelisah.
 Somnolen : mengantuk, respon pelan
dan lambat.
 Soppor/stupor : kantuk yang dalam,
bisa dibangunkan dengan rangsang
nyeri namun segera turun kembali
 Sopparocoma : gerakan spontan
miNPMal, umumnya tidak berespon
kecuali dengan rangsangan yang
hebat dan secara terus menerus,
pasien membuka mata sebentar dan
mengeluarkan suara yang tidak ada
artinya.
 Koma : tidak berespon
Kuantitatif
 Pemeriksaan GCS
b. Tonus Otot (dengan penilaian kekutan otot )
 Nilai 5 : mampu melawan gravitasi
dan melawan tahanan
dan sedikit tahanan
sebentar
 Nilai 2 : mampu bergeser
 Nilai 1 : ada tonus saat diberi
rangsangan
 Nilai 0 : tidak ada respon
a. Laboratorium
 Kadar BUN, kreatinin, natrium, kalium
meningkat.
 AGD arteri menunjukan penurunan Ph arteri
dan kadar bikarbonat.
 Muncul defek trombositopenia dan
trombosit ringan
 Sekresi aldosterone meningkat
 Terjadi hiperglikemia dan
hipertrigliseridemia.
 Penurunan HDL
 AGD menunjukan asidosis metabolic
 Pasien mengakami proteinuria, dan pada
urin ditemukan sedimentasi, leukosit, sel
darah merah dan kristal.
b. Radiografi KUB, urografi ekskretorik,
nefrotomografi, scan ginjal, dan arteriografi
ginjal menunjukan penurunan ukuran ginjal.
c. Biopsy ginjal, EEG , USG
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. Kelebihan volume cairan Keseimbangan cairan akan tetap, seperti yang Mandiri
berhubungan dengan kelebihan dibuktikan dengan tidak adanya edema atau a. Kaji adanya tanda-tanda penurunan volume cairan (peningkatan
intake cairan, kelebihan intake dehidrasi TD, takikardi, Tacipnea, Edema, penurunan BB, Ortopnea,
sodium, ketidakstabilan mekanisme distensi vena jugularis)
regulasi R/ tanda dari kelebihan volume cairan adalah hasil dari retensi
natrium dan meningkatkan volume cairan di intracell
b. Auskultasi adanya bunyi crackles
R/ crackels menandakan adanya cairan di jalan nafas kecil
c. Kaji jumlah edema perifer dengan cara palpasi bagian bawah dari
tibia, tumit dan juga bagian belakang.
R/ area tertentu sering menunjukan pembentukan edema.
d. Nilai kepatuhan pasien dengan pembatasan diet dan cairan
dirumah.
R/ kelebihan cairan dengan atau tanpa asupan sodium dapat
menuntun pada peningkatan cairan tubuh pada pasien ESRD.
e. Dudukan pasien apabila mengeluh sesak nafas
R/ posisi ini mnedorong penyatuan cairan di paru-paru membuat
basis jaringan paru lebih tersedia untuk pertukaran gas
f. Anjurkan pasien untuk meninggikan kakinya saat duduk
R/ posisi ini mengurangi akumulasi cairan di bagian ekstremitas
g. Instruksikan pasien mengenai pembatasan cairan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien.
R/pada pasien dialysis perlu untuk memahami pentingnya
menjaga keseimbangan cairan selama proses terapi.
h. Instruksikan pasien mengenai pembatasan sodium
R/ asupan sodium meningkatkan rasa haus, dengam membatasi
asupan sodium, dapat menurunkan jumlah cairan yang diminum
oleh pasien.
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat antihypertensi
R/ kontrol tekanan darah membantu dalam pemeliharaan fungsi
ginjal yang tersisa dan memperlambat perkembangan ESRD.
b. Lakukan therapy dialysis sesuai indikasi
2. Risiko ketidakefektifan perfusi menunjukan warna dan bau urine dalam Mandiri
ginjal berhubungan dengan rentang yang diharrapkan, urine jernih, uji a. Monitor asupan dan haluaran, tanda vital termasuk tekanan darah
kerusakan nefron, penurunan laboratorium dalam batasan normal. pco2 ortostatik dan berat badan.
hemoglobin dalam darah arteri dalam batas normal R/ untuk mengidentifikasi perubahan dalam volume cairan
b. Batasi cairan
R/ ketika fungsi ginjal menurun, kemampuan untuk
mengeleminasi kelebihan cairan rusak
c. Observasi status pernafasan setiap 4-8 jam
R/ kelebihan beban volume cairam dapat menyebabkan gagal
jantung dan edema paru
d. Berikan waktu istirahat antara aktivitas perawatan dan batasi
lamanya tindakan tersebut.
R/ mencegah kelelahan berlebihan
Kolaborasi
a. Berikan medikasi antihipertensi sesuai intruksi
R/ Penatalaksanaan hipertensi adalah factor penting dalam
memperlambat perkembangan CKD
3. Gangguan Nutrisi: Kurang dari memperlihatkan status gizi yang adekuat, Mandiri
kebutuhan tubuh berhubungan klien akan menjaga nutrisi yang cukup, seperti a. Monitor asupan makanan dan nutrisi
dengan kurang asupan makanan, yang dibuktikan dengan terjaganya berat R/ pemonitoran secara ketat berguna untuk menentukan
anoreksia badan tanpa penurunan masa otot kecukupan asupan
b. Berikan makanan porsi kecil .
R/ makanan porsi kecil kemungkinan kurang menyebabkan mual
dan membantu memperbaiki asupan makanan.
c. Bantu perawatan mulut sebelum makan
R/ perawatan mulut dapat memperbaiki selera, mengstimulasi
nafsu makan dan mempertahankan integritas membrane mukosa
oral
Kolaborasi
a. Berikan agen antiemetic
R/ Antiemetic mengurangi mual dan risiko muntah dengan asupan
makanan
4 Resiko tinggi gangguan integritas Klien akan menjaga integritas jaringan, seperti Mandiri
kulit. Berhubungan dengan Uremia yang dibuktikan dengan utuhnya kulit a. kaji adanya neuropathy perifer
R/ sensasi seperti parastesia (rasa terbakar), kelemahan dan
kedutan merupakan tanda umum dari neuropaty. Peruahan sensai
perifer mengurangi kesadaran pasien dari kerusakan kulit dari
trauma atau tekanan berkepanjangan
b. kaji adanya pruritus
R/ ruritus dapat disebabkan oleh kulit yang kering dengan atau
tanpa presipitasi kalsium fosfat
c. anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang longgar jika
terdapat edema
R/ pakaian yang telalu ketat dapat meningkatkan resiko kerusakan
kulit.
d. Informsikan pasien tentang faktor penting dalam integritas kulit :
nutrisi, gerakan, kebersihan, dan kesadaran awal akan kerusakan
kulit
R/ setiap faktor memiliki peran dalam mencegah kerusakan kulit
dan berkontribusi dalam keberhasilan penyembuhan luka jika
kerusakan telah terjadi.
e. Informasikan kepada pasien pentingnya untuk tidak menggaruk
kulit dan menjaga kuku tangan agar tetap pendek.
R/ garukan dapat menyebabkan lesi dan luka terbuka.
Kolaborasi
a. Berikan obat anti pruritus sesuai indikasi (antihistamine)
R/ antihistamin dapat meringankan gatal.
5 Risiko pola nafas yang tidak efektif Status pernafasan normal, yang dibuktikan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan tekanan dari dengan tidak adanya sesak nafas. a. Pasang mayo bila perlu
dialisat b. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
d. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
e. Berikan bronkodilator
f. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
g. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
h. Monitor pola nafas
6 Resiko Penurunan Curah Jantung Mandiri
berhubungan dengan gangguan a. Monitor tanda-tanda vital terutama TD dan HR.
regulasi hemodynamic R/ hipertensi yang dialami oleh mayoritas pasien dengan gagal
ginjal. Takikardi mungkin muncul sebagai respon kompensasi
penurunan curah jantung
b. Kaji suhu kulit dan nadi perifer.
R/ vasokonstriksi perifer menyebabkan kulit dingin, pucat, kulit
berkeringat, dan kelemahan nadi perifer.
c. Monitor adanya distritmia
R/ distritmia mungkin hasil dari rendahnya status perfusi,
asisdosis, hypoksia, hypekalemia, atau hypokalsemia.
d. Auskultasi bunyi jantung untuk mencari adanya gesekan
pericardium atau redaman suara jantung kaji apakah ada hypotensi
dan distensi vena jugularis
R/ pasien gagal ginjal dengan dialysis sangat beresiko untuk
terjadi perkembangan pericarditis, peningkatan resiko terjadinya
efusi pericardium dan tamponade jantung. Pericarditis dapat
disebabkan karena adanya toxin uremic dalam cairan pericardium.
Kolaborasi
a. Berikn cairan oral dan intravena sesuai indikasi dengan tetap
memprioritaskan pembatasan cairan
R/ mengoptimalkan keseimbangan cairan dapat meningkatkan
curah jantung
b. berikan terapi oxygen sesuai kebutuhan
R/ oxygen dapat meningkatkan saturasi oksigen
Sumber :
Dosen Keperawatan Medikal-Bedah Indonesia. (2016). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah. Diagnosis NANDA-I 2015-2017. Intervensi NIC.
Hasil NOC. Jakarta : EGC.
Black, Joyce M dan Hawks, Jane Hokanson. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Manajemen Klinis untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Buku 3.
Singapore : Elsevier.
Herdman, T.Heather (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi Edisi 10. Jakarta : EGC
LeMone, Priscilla (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Eleminasi vol 3 Edisi 5. Jakarta : EGC
Pathway CKD
UROLITHIASIS (BATU GINJAL)
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tgl Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Proseptor Proseptor
Klinik Akademik
1 Mampu melakukan asuhan  Wawancara
keperawatan pada pasien urolithiasis  Riwayat penyakit terdahulu :
– Riwayat dehidrasi, kending batu, infeksi
Urolitiasis adalah pembentukan batu saluran kemih, kandung kemih neurogenik,
pada saluran kemih. mutilasi genital. Pada perempuan, penyakit
usu halus, bedah abdomen,
Etiologi : hiperparatiroidisme.
 Satsis urine, karena obstruksi – Kebiasaan minum air yang mengandung
leher kandung kemih mineral dalam kadar tinggi dan
mengakibatkan perubahan mengkonsumsi alkohol.
urin, imobilisasi  Riwayat penyakit sekarang :
meningkatkan – Nyeri penggul hebat di bagian yang
berkembangnya kristal urin terkena sumbatan misalnya menjalar
menjadi pemicu pembentukan kebagian suprapubik, lipat paha, dan
batu. genital eksternal (skrotum atau libia)
 Supersaturasi urine cristal – Mual dan muntah
terlarut, meningkatnya – Penurunan haluan urine
konsentrasi mengakibatkan – Rasa seperti terbakar dan dorongan untuk
memicu meningkatnya kristal berkemih
seperti kalsium, asam urat, – Demam dan menggigil
dan phosfat yang berkembang  Pemeriksaan fisik
membentuk batu dalam  Inspeksi :
keadaan urin asam maupun – Inspeksi keadaan umum dan tanda vital
alklis. psien : peningkatan tekanan darah, nadi
dan ansietas
Jenis batu dan faktor resikonya: – Inspeksi tanda dehidrasi : bibir kering,
1. Kalsium fosfat dan atau oksalat kulit kering, dan turgor kulit melambat
70-80% : – Inspeksi warna urine : kuning, coklat
 Urine biasa gelap, berdarah.
 Hiperkalsiuria : kadar  Auskultasi :
kalsium di dalam urin lebih Penurunan atau tidak adanya bising usus
dari 250-300 mg/24 jam.  Perkusi : pembesaran ukuran ginjal
 Hipertiroidisme :  Palpasi :
Peningkatan kadar hormon  Nyeri tekan pada area ginjal
tiroksin yang dihasilkan  Nyeri tekan pada abdomen
oleh kelenjar tiroid.  Terdapat hidronefrosis membesar, massa
 Asidosis tubulus ginjal dapat teraba di bagian panggul saat di
 Asupan steroid jangka palpasi.
panjang
 Hiperkalsemia :  Pemeriksaan Penunjang
peningkatan kalsium di  Urine (24 jam) : kreatinin asam urat, kalsium,
dalan plasa darah fosfat meningkat
2. Struvit 15-20% :  Survey biokimia : peningkatan kadar
 ISK khusus nya infeksi magnesium, kalsium, fosfat, dan elektrolit
proteus  Hitung darah lengkap : SDP mungkin
3. Asam urat 5-10% : meningkat menunjukkan adanya infeksi
 Gout  SDM : biasanya normal
 Peningkatan asupan purine  Hb/Ht : abnormal bila pasien dehidrasi berat
 Urine asam atau polisetimia dan anemia
4. Sistin (jarang) :  Hormon paratiroid : mungkin meningkat bila
 Kelainan genetik ada masalah di ginjal
 Urine asam  Foto rongen KUB : menunjukkan adanya
kalkuli
Manisfestasi batu saluran kemih :  IVP : memberikan informasi cepat urolitiasis
1. Batu ginjal : seperti penyebab nyeri abdominal atau
 Asimtomatik panggul
 Nyeri panggul hebat dan  Sistoureterokopi : visualisasi langsung
manifestasi ISK kandung kemih menunjukkan adanya batu dan
2. Batu ureter : efek onstruksi
 Kolik ginjal  Scan CT menggambarkan kalkuli dan masa
lain : ginjal, ureter, dan distensi kandung kenih
 Nyeri hebat dibagian yang
 Unenhanced helical computed tomoghraphy
terserang
(DT) scan : pemeriksaan foto untuk
 Seringkali tersebar
kecurigaan batu
suprapubik, lipat paha dan
 GIK (ginjal, ureter, kandung kemih) :
genital eksterna
pemeriksaan uroradiologi yang sangat dasar
3. Batu Kandung kemih :
berguna sebagai skrining atau tes preliminari
 Asimtomatik, nyeri
 Ultrasonografi dan tidak dapat membedakan
suptapubik saat berolahraga
batu klasifikasi dan batu radiolusen
atau berkemih, hematuria
 Pemeriksaan radiografi
makroskopik, manisfestasi
Dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi
ISK
 Urogram : deteksi batu radiousen sebagai
defek pengisian
Penyuluhan pasien urolitiasis :
 Urinalisis : mengkaji adanya hematuria dan ph
Kemungkinan modifikasi makanan
urine berguna untuk mengidentifikasi tipe batu
dan cairan (menurut buku
keperawatan medikal bedah edisi 5
vol.3)
1. Makanan tinggi oksalat :
 Asparagus
 Bir dan kola
 Cokelat dan kakao
 Kacang hijau
 Teh
 Tomat
2. Makanan kaya purin :
 Angsa
 Jeroan
 Sarden
 Daging rusa
 Dagig anak lembu
 Salmon
 Babi
3. Makanan yang mengasamkan
 Keju
 Telur
 Anggur
 Tomat
 Gandum utuh
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

dengan peningkatan keperawatan selama 1x24 1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala 0-10) dan penyebarannya
frekuensi/dorongan kontraksi jam diharapkan masalah 2. Perhatikan tanda non-verbal misalnya peningkatan tekanan darah dan
uteral, trauma jaringan, keperawatan teratasi nasi, serta kegelisahan
pembentukan edema, iskemia 3. Jelaskan penyebab nyeri dan peningkatan melaporkan ke staff
seluler Diharapkan gangguan nyeri terhadap perubahan kejadian/kerakteristik nyeri
akut dapat teratasi 4. Berikan tindakan nyaman, contoh pijatan punggung, lingkungan
istirahat
5. Bantu atau dorong dengan ambulasi sering sesuai insikasi dan
tindakan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hari dalam toleransi
jantung
6. Perhatikan keluhan peningkatan nyeri abdomen
Kolaborasi :
1. Berikan obat sesuai indikasi :
Narkotik, contohnya : meperidim (demerol), morfin.
Antipasmodik : contohnya falvoksat (uripas), oksibutin.
kortikosteroid
2. Pertahankan patens kateter bila digunakan
Perubahan eliminasi urine Setelah tindakan Mandiri :
2 berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Awasi asupn dan haluaran, karakteristik urine, catat adanya keluhan
stimulasi kandung kenih oleh jam diharapkan masalah batu
batu, iritasi ginjal dan ureter, keperawatan teratasi 2. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi yang
obstruksi mekanik dan terjadi
peradangan Diharapkan masalah 3. Dorong peningkatan asupan cairan
perubahan eliminasi urine 4. Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran
dapat teratasi 5. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit, BUN, Kreatinin)
Kolaborasi :
1. Berikan obat sesuai indikasi
Asetazolamid (diamox), Alupurinol (Ziloprim), Hidroklorotiazid
(Esidrix, Hidroiuril), lortalidon (Higroton), Amonium Klorida,
kalium atau natrium fosfat (Sal-Hepatika). Agen antigout mis :
alupurinol (ziloprim), Antibiotika, Natrium bikarbonat, asam
askorbat
2. Pertahankan patensi kateter tak menetap (uereteral, uretral, atau
nefrostomi)
3. Irigasi dnegan larutan asam atau alkali sesuai insikasi
4. Siapkan klien dan bantu prosedur endoskopi
3 Kekurangan volume cairan setelah dilakukan tindakan Mandiri :

(resiko tinggi) berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Awasi asupan dan haluaran
dengan mual/muntah (iritasi jam diharapkan masalah 2. Catat insiden dna karakteristik muntah, disre.
saraf abdominal dan pelvis keperawatan teratasi. 3. Tingkatkan asupan cairan 3-4 liter/hari
ginjal atau kolik ureter, 4. Awasi tanda vital
diuresis pasca obstruksi) Tidak terjadi kekurangan 5. Timbang berat badan setiap hari
volume cairan 6. Kolaborasi pemeriksaan HB/Bt dan elektrolit
7. Berikan cairan infus sesuai program terapi
Kolaborasi :
1. Pemberian diet sesuai keadaan klien
2. Berikan obat sesuai program terapi (antiemetik misalnya
Proklorperasin/Campazin)
4 Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

kondisi, prgnosis dan keperawatan selama 3x24 1. Tekankan peningkatan mempertahankan asupan hidrasi 3-4 liter/hari
kebutuhan terapi jam diharapkan maslaah 2. Kaji ulang program diet sesuai indikasi
berhubungan dengan kurang keperawatan teratasi. – Diet rendah purin
terpajan atau salah – Diet rendah kalsium
interpretasi terhadap Diharapkan pengetahuan – Diet rendah oksalat
informasi, keterbatasan tentang kondisi, prognosis, – Diet rendah kalsium/fosfat
kognitif, kurang dan kebutuhan terapi 3. Diskusikan program obat-obatan, hidrasi obat yang dijual bebas
akurat/lengkapnya informasi bertambah 4. Jelaskan tentang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik
yang ada (nyeri berulang,hematuria, oliguria)
5. Tunjukkan perawatan yang tepat terhadap luka insisi dan kateter bila
ada
Sumber :
Black, Joyce. (2014). Keperawatan medikal bedah buku 2. Singapura : Elsevier
Lemone, Priscilla., et.al. (2016). Buku ajar keperawatn medikal bedah volume 3. Jakarta : EGC
Lesmana, Leurentius. (2015). Ilmu penyakit dalam jilid II. Jakarta : Internal Publishing
Smeltzer, S. C dan Bare B. G. (2013). Buku ajar keperawatan medikal bedah volume 2. (H. Y. Kuncara, dkk penerjemah). Edisi Kedelapan.
Jakarta: EGC
Wijaya, A. S dan Putri Y. M. (2013). KMB I keperawata medikal bedah. Yogyakarta : Nuha Mediika
Kerusakan nefron
PATOFISIOLOGI UROLITHIASIS
Imobilisasi yang lama Statis urin
Dilatasi ginjal
Intake cairan yang kurang
Iklim yang panas/dingin
Aktivitas yang kurang Tekanan pada struktur ginjal Stasis urine
pH urine terlalu
Makanan tinggi kalsium, oksalat Pengendapan urine asam/ basa
dan purin-> kelebihan kalsium
oksalat dan purin Dilatasi tubulus
ginjal
Dx. Kurang pengetahuan

Kerusakan fungsi ginjal
Dx. cemas
Proses kristalisasi
GGK
Terbentuk batu (kalkuli)
Batu kecil
Batu besar (staghorn) Pembedahan
ureter Dx. Nyeri
Dx. Risti perdarahan
Dx. Nyeri Obstruksi saluran kemih Dx. Risti infeksi
Keluar lewat urine Dx. Risti kekurangan volume
cairan
Batu di ginjal Batu di ureter Batu di kandung kemih
Trauma iritasi
Kandung kemih
Leher kandung kemih
hematuri Nyeri mendadak Nyeri berasal dari Nyeri luar biasa
renal dan menyebar menyebar ke
Refluks ke ginjal
genitalia
Retensi urine
Episode kolik renal
hidroureter
hidronefrosis
Bawah Mendekati
kandung testis (pria)
Timbul gejala gastrointestinal
kemih Dilatasi ginjal
Mual, muntah, diare
(wanita)
BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
Nama Mahasiswa :
MPM :
Paraf Paraf
Tgl Paraf
Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
1. Mampu melakukan  Wawancara
asuhan keperawatan pada  Riwayat penyakit dahulu
pasien BPH. - DM, Hipertensi, riwayat penyakit saluran kencing
dan pembedahan.
Definisi  Riwayat penyakit menurun: Hipertensi, DM.
BPH adalah suatu kondisi  Riwayat penyakit sekarang
yang sering terjadi - Kapan mulai merasakan gejala sulit BAK?
sebagai hasil dari - Berapa lama gejala timbul?
pertumbuhan dan - Apakah terjadi peningkatan frekuensi berkemih?
pengendalian hormon - Apakah ada rasa urgensi atau darurat berkemih?
prostat. (Yuliana, 2011) - Apakah ada rasa tidak tuntas setelah berkemih?
- Apakah pancaran urin melemah?
Etiologi - Apakah terdapat tetes-tetes urin?
Bertambahnya usia, akan
terjadi perubahan  Pemeriksaan fisik
keseimbangan testosteron  Inspeksi
estrogen karena produksi - Lihat abdomen adanya hidronefrosis, pyelonefritis
testosteron menurun dan - Lihat penis dan uretra adanya stenose meatus, stritur
terjadi konversi uretra, batu uretra, karsinoma, fimosis
testosteron menjadi - Lihat skrotum adanya epididimis
estrogen pada jaringan
adiosa diperifer. Proses  Perkusi
pembesaran prostat Ada atau tidaknya residual urin
terjadi secara perlahan-  Palpasi
lahan, efek perubahan - Massa padat dibawah abdomen (distensi kandung
juga terjadi perlahan- kemih), nyeri tekan kandung kemih
lahan. - Nyeri supra pubis, panggul atau punggumg
- Colok dubur (rectal touch) : konsistensi prostat
Manifestasi klinis kenyal seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan
Tanda dan gejala BPH kiri simetris dan tidak didapatkan nodul.
berdasarkan kategori
keparahan, yaitu :  Pemeriksaan Penunjang
a. Ringan Laboratorium
Asimtomatik,  Urinalisa : Warna kuning, coklat gelap, berdarah,
kecepatan urinary penampilan keruh, pH 7 atau lebih menunjukan infeksi.
puncak <10 mL/s,  Kultur urin : menunjukan staphylococcus ureus,
volume urin residual proteus,iclebisiells, pseudomonas atau eschencia coli.
setelah pengosongan  Sitologi urin : untuk mengesampingkan kanker kandung
>25-50 mL, kemih
peningkatan BUN  BUN/kreatinin meningkat
dan kreatinin serum.  Asam fosfat serum / antigen prostatic meningkat karena
b. Sedang pengaruh hormonal pada kaknker prostat.
Semua tanda diatas  Leukosit > 11.000 mengindikasikan infeksi.
ditambah obstruktif
penghilangan gejala  Diagnostik
dam iritatif  USG :Untuk memeriksa konsistensi, volume, besar prostat.
penghilangan gejala  IVP : Menunjukan perlambatan pengosongan kandung
(tanda dari detrusor kemih
yang tidak stabil).  Pemeriksaan Panendoskop
c. Berat Untuk mengetahui keadaan uretra dan buli-buli.
Semua yang diatas  Internasional Prostate Symtom Score (IPSS) untuk menilai
ditambah satu atau
dua lebih kompikasi gejala BPH dan kualitas hidupnya.
BPH. Hasil IPSS
1) = Ringan (mild)
Derajat rectal toucher 8-19 = Sedang (moderate)
BPH: 20-35 = Berat (severe)
1) Derajat I: Penonjolan Jika <7 = Wacthful waiting (hanya diberi penjelasan)
prostat, atas mudah  Uroflowmetry
diraba. Beratnya ± Merupakan pemeriksaan sederhana untuk mencatat aliran
20gr, sisa volume urin, menentukan kecepatan dan kesempurnaan kandung
urin <50 ml. kemih dalam mengosongkan urin dan untuk mengevaluasi
2) Derajat II: : obstruksi. Penurunan kecepatan aliran menunjukkan
Penonjolan prostat adanya hyperplasia prostat.
jelas, batas atas dapat Hasil Uroflometri :
dicapai. Beratnya 1. Flow rate >15 ml/detik = non obstruktif
antara 20-40gr, sisa 2. Flow rate 10-15 = border line
volume urin <50-100 3. Flow rate <10 = Obstruktif
ml.  Ultrasonografi (USG) rectal
3) Derajat III: Batas atas Pemeriksaan USG rectal sering dilakukan untuk
prostat tidak dapat menentukan keganasan maupun kelainan lainnya dari
diraba. Beratnya > kelenjar prostat. Caranya adalah dengan memasukkan
40gr, sisa volume langsung probe USG ke dalam rectum dan melihat
urin >100 ml gambaran prostat di layar monitor.
 Sistoskopi
Sistoskopi dilakukan untuk melihat keadaan uretra dan
kandung kemih dengan jalan memasukkan alat cystoscope
ke dalam uretra dan kandung kemih. Test ini dapat
menentukan ukuran kelenjar prostat dan dapat
mengidentifikasi lokasi dan tingkat obstruksinya.
 Pemeriksaan prostat spesifik antigen (PSA) dan prostat
acid phosphate (PAP). Tes ini dilakukan dengan cara
menentukan kadar PSA dalam darah, dan PAP pada
penderita BPH. Peningkatan kadar PSA menunjukkan
adanya perbesaran kelenjar prostat atau prostatitis dan juga
dapat menentukan perkiraan ukuran prostat. Kadar PSA
normal adalah <4ng/ml.
PSA 4 – 10 ng/ml = perbesaran ringan
PSA 10 – 20 ng/ml = perbesaran sedang
PSA 20 – 35 ng/ml = perbesaran berat
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf

1. Pre operasi Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Retensi urine (akut/kronik) keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Menganjurkan klien untuk berkemih tiap 2-4 jam dan bila tiba-
berhubungan dengan Obstruksi diharapkan masalah tiba dirasakan.
mekanik; pembesaran prostat. keperawatan teratasi. 2. Tanyakan klien tentang inkontinensia stres.
Batasan karakteristik : 3. Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan.
Subjektif Masalah retensi urine teratasi 4. pantaui dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih.
- Disuria 5. Perkusi/palpasi area suprapubik
- Sensasi kandung kemih penuh 6. Pantau masukan cairan sampai 3000 ml sehari, dalam toleransi
Objektif jantung, bila diindikasikan.
- Tidak ada haluaran urin 7. Observasi tanda-tanda vital.
- Distensi kandung kemih
- Urine menetes Kolaborasi
- Sering berkemih 1. Pemberian obat Antiposmadik (menghilangkan spasme kandung
- Inkontinensia overflow kemih sehubungan dengan iritasi oleh kateter) sesuai indikasi.
- Haluaran urin sering dan sedikit
atau tidak ada
2. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Iritasi mukosa; distensi kandung keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Pantau karakterisktik nyeri dengan PQRST.
kemih, kolik ginjal; infeksi urinaria; diharapkan masalah 2. Plester selang drainase pada paha dan kateter pada abdomen.
terapi radiasi. keperawatan teratasi. 3. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan.
4. Bantu klien dalam melakukan posisi nyaman dan ajarkan teknik
Batasan karakteristik : Masalah Nyeri teratasi relaksasi napas dalam.
Subjektif
- Melaporkan nyeri secara verbal Kolaborasi
atau dengan isyarat (misal, 1. Pemberian obat penghilang rasa nyeri sesuai indikasi
menggunakan skala nyeri)
Objektif
- Respon otonom (misal: perubahan
tekanan darah, denyut jantung,
pernapasan, dilatasi pupil)
- Mengekspresikan perilaku (misal:
gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka
terhadap rangsangan, dan menghela
napas panjang)
- Posisi untuk menghindari nyeri
- Perilaku menjaga atau sikap
melindungi
- Gangguan tidur (mata terlihat kuyu,
gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai).
3. Risiko tinggi terhadap kekurangan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
volume cairan berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pantau keluaran dengan hati-hati, tiap jam bila diindikasikan.
pasca obstruksi diuresis dari drainase diharapkan masalah 2. Anjurkan peningkatan pemasukan oral.
cepat kandung kemih yang terlalu keperawatan teratasi. 3. Observasi tekanan darah & denyut jantung dengan sering.
distensi secara kronis. 4. Tingkatkan tirah baring dengan kepala tinggi
Kebutuhan volume cairan 5. Pantau elektrolit, khususnya natrium.
Batasan karakteristik : terpenuhi
Subjektif : - Kolaborasi
Objektif 1. Pemberian cairan IV sesuai kebutuhan.
- Kurang pengetahuan
- Penyimpangan yang mempengaruhi
akses untuk pemasukan atau
absorpsi cairan (misal, imobilitas
fisik)
- Kehilangan yang berlebihan
melalui rute normal (misal,
berkemih).
- Usia ekstrem
- Berat badan ekstrem
- Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (misal, status
hipermetabolik)
- Kegagalan mekanisme regulasi
- Kehilangan cairan melalui rute
yang tidak normal (misal, slang
kateter menetap)
- Obat (misal, diuretik)
1. Post operasi Setelah dilakukan tindakan Mandiri
Nyeri akut berhubungan dengan insisi keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Pantau karakteristik nyeri dengan PQRST.
bedah, spasme kandung kemih, dan diharapkan masalah 2. Pertahankan tirah baring bila diindikasikan.
retensi urine keperawatan teratasi. 3. Bantu klien dalam melakukan posisi nyaman dan ajarkan teknik
relaksasi napas dalam.
Batasan karakteristik : Maslah nyeri teratasi Kolaborasi
Subjektif 1. Pemberian obat penghilang rasa nyeri sesuai indikasi.
- Melaporkan nyeri secara verbal
atau dengan isyarat (misal,
menggunakan skala nyeri)
Objektif
- Respon otonom (misal: perubahan
tekanan darah, denyut jantung,
pernapasan, dilatasi pupil)
- Mengekspresikan perilaku (misal:
gelisah, merintih, menangis,
kewaspadaan berlebihan, peka
terhadap rangsangan, dan menghela
napas panjang)
- Posisi untuk menghindari nyeri
- Perilaku menjaga atau sikap
melindungi
- Gangguan tidur (mata terlihat kuyu,
gerakan tidak teratur atau tidak
menentu, dan menyeringai).
2. Perubahan eliminasi urine Setelah dilakukan tindakan Mandiri

berhubungan dengan reseksi keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pantau posisi kateter.
pembedahan dan irigasi kandung diharapkan masalah 2. Observasi warna, karakter dan aliran urine serta adanya bekuan
kemih. keperawatan teratasi. melalui kateter tiap 2 jam.
3. Catat jumlah irigan, haluaran urine dan kaji kandung kemih
Batasan karakteristik : Masalah perubahan eliminasi terhadap retensi.
Subjektif : - urine terpenuhi 4. Kaji dengan sering lubang aliran keluar urine.
Kolaborasi
Objektif 1. Masukkan larutan irigasi melalui lubang terkecil dari kateter.
- Sering berkemih (sesuai indikasi)
- Inkontinensia
- Nokturia
- retensi
3. Resiko infeksi yang berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

dengan adanya kateter dikandung keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi adanya tanda-tanda inflamasi dan peningkatan suhu
kemih dan insisi bedah. diharapkan masalah tubuh setiap 4 jam.
keperawatan teratasi. 2. Pantau & catat karakter urine; laporkan bila keruh atau bau
Batasan karakteristik : busuk.
Subjektif : - Tidak terjadi infeksi 3. Bila ada kateter uretral, pertahankan sistem drainase gravitasi
tertutup.
Objektif 4. Gunakan teknik steril untuk kateterisasi intermiten selama
- Tanda-tanda inflamasi perawatan di rumah sakit.
- Leukosit meningkat 5. Pantau abdomen atau kandung kemih terhadap distensi.
6. Pantau dan laporkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih.
7. Gunakan teknik cuci tangan yang baik.
Kolaborasi
1. Pemeriksaan laboratorium (H2TL) bila diindikasikan.
Sumber :
Black, joyce. 2014. Keperawatan Medikal Bedah buku 2. Singapura : Elsevier
Diagnosis keperawatan: diagnosisNANDA-I intervensi NIC, hasil NOC, diahlibahasakan oleh Judith M dkk. 2016. Jakarta: EGC
Lemone, Priscilla., et al. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. Jakarta : EGC
Lesmana, Laurentius. 2015. Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Jakarta : Internal Publishing
Yuliana elin, dkk. Iso Farmakoterapi. 2011. Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FRAKTUR
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan A. Pengertian
pada pasien dengan Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang
fraktur. ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya (smeltzer& bare 2000).
B. Klasifikasi fraktur
Fraktur tertutup( fraktur simple ), Merupakan fraktur tanpa komplikasi
dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak menonjol keluar dari kulit.
Fraktur terbuka( fraktur kompleks ). Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit
sekitar fraktur, luka tersebut menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur
terbuka biasanya potensial untuk terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi
menurut gradenya.
 Grade I : luka bersih, kurang dari 1 cm.
 Grade II :luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot.
 Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi
pula kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf.
Fraktur komplet. Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang
dan biasanya mengalami pergeseran . Pada fraktur ini garis fraktur menonjol
atau melingkari tulang periosteum terganggu sepenuhnya.
Fraktur inkomplet. Fraktur tidak komplet, patahnya hanya terjadi pada sebagian
dari garis tengah tulang. Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada
keadaan ini tulang tidak terganggu sepenuhnya.
C. Fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang (
fraktur bergeser/tidak bergeser ) :
 Greenstick →Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisilainnya
membengkok.
 Tranversal →Fraktur yang sepanjang garis tengah tulang.
 Oblik→Fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang( lebih tidak
stabil disbanding tranversal ).
 Spiral → Fraktur memuntir seputar batang tulang.
 Kominutif→Fraktur dengan tulang pecah memjadi beberapa fragmen.
 Depresi → Fraktur dengan fragmen patah anter dorong kedalam( sering
terjadi pada tengkorak dan tulang wajah ).
 Kompresi → Fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada
tulang belakang).
 Patologik → Fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista
tulang, metastasis tulang, tumor).
 Avulsi→ Tertariknya fragmen tulang oleh ligament atau tendon pada
perlekatannya.
 Epifiseal → Fraktur melalui epifisis.
 Impaksi → Fraktur dimana fragmen tulang terdorong kef ragmen tulang
lainnya.
D. Manifestasi Klinis
 Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
 Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas.
Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas
normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal
otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.
 Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah
tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5
sampai 5,5 cm
 Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba
adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen
satu denga nlainnya.
Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit terjadi akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah
beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.
E. KOMPLIKASI DARI FRAKTUR

a. Syok Hipovolemik
Adalah kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple
organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat (smeltzer, 2001).
Klasifikasi syok hipovolemik (ATLS 2011):
1. Kelas I: adalah kehilangan volume darah < 15 %, pengelolaannya tidak
perlu penggantian volume cairan melalui intravena
2. Kelas II: adalah kehilangan volume darah 15-30 %, pengelolaannya
dengan penggantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid
(RL atau Nacl) sejumlah 3 kali volume darah yang hilang
3. Kelas III: adalah kehilangan volume darah 30-40%, Pengelolaannya
dengan penggantian volume darah dengan cairan kristaloid + darah
4. Kelas IV: adalah kenhilangan volume darah lebih dari 40 %,
pengelolaannya dengan penggantian volume darah dengan cairan
kristaloid + darah
b. Syok Neurogenik
Adalah disebabkan kerusakan alur simpatik di spinal cord. Alur system syaraf
simpatik keluar dari torakal vertebra pada daerah T6. Kondisi pasien dengan
syok neurogenic, Nadi normal, Tekanan darah rendah, Keadaan kulit hangat,
normal, lembab, kerusakan alur simpatik dapat menyebabkan perubahan
fungsi otonom normal (Elaine Cole, 2009).
Pengkajian:
a. Demografi
Nama, Jenis Kelamin, Usia, Pekerjaan, Pendidikan, Agama, Suku, Alamat.
b. Riwayat
 Riwayat kesehatan dahulu: Riwayat kejadian cedera fraktur, seperti kapan
terjadi dan penyebab terjadinya, jenis Fraktur.
 Riwayat kesehatan sekarang:
DS : nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
DO: Keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena, Hipertensi
(sebagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah).
Takikardia (,hipovolemia, hilang gerakan/sensasi, spasme otot. Tanda:
deformitas, krepitasi (bunyi berderit), nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera
(mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang, dapat berkurang
pada imobilisasi), : laserasi kulit, avulse jaringan, perubahan warna,
Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)
c. PemeriksaanFisik
1. Gambaran umum
Keadaan umum, kesadaran klien, kesakitan, keadaan penyakit
2. Tanda-tanda tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk
3. Secara sistemik, dari kepala sampai kaki harus memperhitungkan keadaan
proksimal serta bagian distal klien terutama mengenai status neurovaskuler.
4. Keadaan local
a. Look (Infeksi)
 Sikatrik (jaringan parut) baik yang alami maupun yang buatan seperti
bekas operasi.
 Fistula (Koneksi abnormal antara pembuluh darah)
 Warna kemerahan atau kebiruan atau hiperfigmentasi.
 Benjolan, pembengkakan/cekungan dan hal-hal yang tidak biasa
(abnormal)
 Posisi dan bentuk ekstremitas (deformitas)
 Posisi jalan (gait, Waktu masuk kekamar periksa)
b. Feel
 Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit.
 Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi (ketidaktepatan)
atau edema terutama disekitar persendian.
 Nyeritekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan (1/3 proksimal, tengah,
atau distal).
 Tonus otot pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan yang terdapat di
permukaan atau melekat pada tulang,
c. Move (Pergerakan terutama rentang gerak). Aktif dan fasif.
d. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan radiologi.
Memerlukan dua proyeksi yaitu AP dan lateral.
2. Pemeriksaan Laboratorium
 Kalsium dan Fosfor
 Alkali fosfatase
 Enzim otot seperti kreatinin kinase , laktat dehidrogenase (LDH-5), aspartat
amini transferase (AST), dan aldolase
3. Pemeriksaan lain-lain.
 Biopsi tulang dan otot. bila terjadi infeksi
 Elektromiografi. Terdapat kerusakan konduksi saraf akibat fraktur.
 Artroskopi. Didapatkan jaringan ikat yang rusakatau sobek
 Indium Imaging : pada pemeriksaan ini didapatkan infeksi pada tulang.
 MRI : menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.
e. Penatalaksanaan Fraktur
Tujuan pengobatan fraktur adalah untuk menempatkan ujung-ujung dari patah
tulang supaya satu sama lain saling berdekatan, selain itu menjaga agar tulang tetap
menempel sebagaimana mestinya. Proses penyembuhan memerlukan waktu
minimal 4 minggu, tetapi pada usia lanjut biasanya memerlukan waktu yang lebih
lama. Setelah sembuh, tulang biasanya kuat dan kembali berfungsi (Corwin, 2010).
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing), dan
sirkulasi (circulating), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak
ada masalah lagi , baru lakukan amnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci.
Waktu terjadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama
sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam , bila lebih dari 6 jam, komplikasi
infeksi semakin besar. Lakukan amnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat ,
singkat dan lengkap. Kemudian, lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai
dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang
lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto
(Mansjoer, 2000).
Penatalaksanaan fraktur telah banyak mengalami perubahan dalam waktu sepuluh
tahun terakhir ini. Traksi dan spica casting atau cast bracing mempunyai banyak
kerugian karena waktu berbaring lebih lama, meski pun merupakan
penatalaksanaan non-invasif pilihan untuk anak-anak. Oleh karena itu tindakan ini
banyak dilakukan pada orang dewasa (Mansjoer, 2000).
Bila keadaan penderita stabil dan luka telah diatasi, fraktur dapat dimobilisasi
dengan salah satu cara dibawah ini:
1. Traksi
Traksi adalah tahanan yang dipakai dengan berat atau alat lain untuk
menangani kerusakan atau gangguan pada tulang dan otot. Tujuan traksi adalah
untuk menangani fraktur, dislokasi atau spasme otot dalam usaha untuk
memperbaiki deformitas dan mempercepat penyembuhan. Traksi menggunakan
beban untuk menahan anggota gerak pada tempatnya. Tapi sekarang sudah
jarang digunakan. Traksi longitudinal yang memadai diperlukan selama 24 jam
untuk mengatasi spasme otot dan mencegah pemendekan, dan fragmen harus
ditopang di posterior untuk mencegah pelengkungan. Traksi pada anak-anak
dengan fraktur femur harus kurang dari 12 kg, jika penderita yang gemuk
memerlukan beban yang lebih besar.
2. fiksasi interna
Fiksasi interna dilakukan dengan pembedahan untuk menempatkan piringan
atau batang logampada pecahan-pecahan tulang. Fiksasi interna merupakan
pengobatan terbaik untuk patah tulang pinggul dan patah tulang disertai
komplikasi (Djuwantoro, 1997).
3. Pembidaian
Pembidaian adalah suatu cara pertolongan pertama pada cedera/ trauma sistem
muskuloskeletal untuk mengistirahatkan (immobilisasi) bagian tubuh kita yang
mengalami cedera dengan menggunakan suatu alat yaitu benda keras yang
ditempatkan di daerah sekeliling tulang (Anonim , 2010).
4. Pemasangan Gips atau Operasi Dengan ORIF
Gips adalah suatu bubuk campuran yang digunakan untuk membungkus secara
keras daerah yang mengalami patah tulang. Pemasangan gips bertujuan untuk
menyatukan kedua bagian tulang yang patah agar tak bergerak sehingga dapat
menyatu dan fungsinya pulih kembali dengan cara mengimobilisasi tulang yang
patah tersebut (Anonim , 2010).
5. ORIF
ORIF(open reduksi internal fiksasi) merupakan suatu tndakan pembedahan
untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah/fraktur sedapat
mungkin kembali seperti semula seperti letak asalanya. Internal fiksasi biasanya
melibatkan penggunaan plat, sekrup, paku maupun suatu intramedulari (im)
untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan
tulang yang solid terjadi.
6. OREF
Oref adalah reduksi terbuka dengan fiksasi internal dimana prinsipnya tulang
ditransfiksasikan diatas dan dibawah fraktur, sekrup atau kawat ditransfiksasi
dibagian proksimal dan distal kemudian dihubungkan satu sama lain dengan
suatu batang lain. Fiksasi ekternal digunakan untuk mengobati fraktur dengan
kerusakan jaringan lunak.
7. Penyembuhan Fraktur
 Tahap I: tahap hematoma atau tahap inflamasi.
Waktu : 1-3 hari Pembentukan hematoma segera pada daerah fraktur.
Jumlah kerusakan tulang dan jaringan lunak sekitarnya serta pembuluh
darah menentukan ukuran hematoma. Darah membeku diantara fragmen
fraktur, memberikan sedikit stabilisasi. Nekrosis tulang terjadi karena
berhubungan dengan hilangnya suplai darah pada area yang menderita
fraktur dan merambat ke area sekitarnya di mana sirkulasi kolateral mulai.
Dilatasi vaskuler terjadi sebagai respon terhadap akumulasi sel mati dan
debris pada daerah fraktur, dan eksudat plasma kaya fibrin memulai
perpindahan sel fagosit ke area yang cedera. Jika suplai vaskular ke daerah
fraktur tidak adekuat, penyembuhan tahap I akan terganggu.
 Tahap II: formasi fibrocartilago.

Waktu : 3 hari hingga 2 minggu. Fibroblas, osteoblas, dan chondroblast
pindah ke area fraktur akibat dari inflamasi akut dan pembentukan
fibrokartilago. Penggabungan hematoma yang lalu berfungsi sebagai dasar
penyembuhan tulang dan jaringan tahap II. Aktivitas osteoblast
dirangsang oleh trauma periosteal. Dan pembentukan tulang berlangsung
cepat. Periosteium ditambah dari tulang, dalam beberapa hari kombinasi
antara tambahan periosteum dan formasi jaringan granulasi membentuk
lingkaran di sekitar setiap fragmen fraktur. Setelah lingkaran tadi
bertambah besar, lingkaran itu membentuk jembatan antara daerah fraktur.
Pembentukan jaringan fibrosa awal ini sering disebut kallus primer, yang
kemudian perlahan-lahan menyebabkan bertambahnya stabilitas fraktur.
 Tahap III: pembentukan kallus.

Waktu : 2-6 minggu. Ganulasi jaringan matur menjadi kallus provisonal
(procallus) sebagai kartilago bentukan baru dan matiks tulang tersebar
melalui kallus primer. Procallus itu besar dan bergelombang. Biasanya
lebih besar dari diameter normal tulang yang cedera. Procallus menahan
fragmen tulang, memperpanjang jarak dari daerah fraktur ke saraf sebagai
penyangga sementara, tetapi tidak memberikan kekuatan. Jika sel jauh
dari suplai darah dan tension oksigen menjadi rendah, kartilago dibentuk.
Ketika kalsium disimpan di jaringan kolagen pada granulasi jaringan,
fibrosa tulang dibentuk. Pembentukan alignment tulang yang benar adalah
sangat penting selama tahap III. Tahap ini mungkin adalah yang paling
penting dalam menentukan keberhasilan penyembuhan; karena jika
terganggu atau melambat, dua tahap terakhir dari proses penyembuhan
tulang tidak terjadi. Delayed union atau bahkan non-union akan terjadi.
 Tahap IV: ossifikasi (jaringan lunak mengeras).

Waktu : 3 minggu hingga 6 bulan. Kallus permanen pada tulang yang
kaku menutup lubang fraktur (fraktur gap) antara periosteum dan korteks
menggabungkan fragmen. Pembenukan kallus medulla terjadi secara
internal untuk menghasilkan kesinambungan ruang marrow. Tulang
trabecullar perlahan-lahan menggantikan kallus sepanjang garis yang
fraktur. Union tulang, yang dapat dipastikan melalui x-ray, dikatakan telah
terjadi ketika tidak ada gerakan dengan stress (tekanan) ringan dan tidak
ada tenderness dengan pressure (penekanan) langsung pada area fraktur.
Menahan beban oleh ekstremitas bawah yang fraktur juga sudah tidak
terasa nyeri setelah union tulang.
 Tahap V: konsolidasi dan remodelling.

Waktu: 6 minggu hingga 1 tahun. Kallus yang tidak diperlukan
direabsorbsi atau dibuang dari tulang yang sembuh. Proses reabsorbsi dan
penyimpanan tulang sepanjang garis yang fraktur memberikan kekuatan
tulang dalam menahan semuanya. Jumlah dan waktu remodelling yang
sebenarnya tergantung kepada faktor-faktor yang menekan tulang
dikarenakan otot, menahan beban, dan usia.
f. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan tulang

 Yang menguntungkan:
1) Lokasi
 Suplai darah yang baik pada ujung tulang
 Tulang data
2) Kerusakan minimal pada jaringan lunak
3) Kemungkinan reduksi anatomi
4) Imobilisasi yang efektif
5) Tanggungan beban pada tulang panjang
 Yang tidak menguntungkan:

1) Fragmen tulang tersebar luas
2) Fragmen dipasangi traksi
3) Fraktur terbuka yang berat
4) Kerusakan jaringan lunak yang berat
5) Hilangnya tulang karena cedera atau eksisi pembedahan
6) Gerakan/ rotasi area fraktur akibat fiksasi yang tidak adekuat
7) Infeksi
8) Suplai darah terganggu ke daerah fragmen tulang
9) Lokasi:
-Penurunan suplai darah
-Pertengahan tulang
10) Perilaku kesehatan seperti merokok, alkoholik.
g. Terapi Medis Untuk Fraktur
1. Obat Anti-Inflamasi Non Steroid (OAINS)
Obat antiradang bisa berupa ibuprofen, napronex, dan ketoprofen. Umumnya,
digunakan sebagai obat untuk patah tulang ringan hingga yang cukup parah.
Obat ini menghambat reaksi peradangan dan nyeri pada patah tulang dengan
menurunkan enzim siklooksigenase dan menghambat sintesis prostaglandin
2. Analgesik
Untuk mengurangi sakit yang dirasakan pada patah tulang, anda
3. Aantibiotik
Selain menggunakan obat Pereda nyeri, dokter mungkin juga akan memberikan
antibiotik. Bisa diberikan antibiotik dengan sprektum luas pada luka yang
terbuka dan terkontaminasi.
4. Imunoglobulin dan vaksin
Pasien patah tulang bisa ditangani dengan memberikan immunoglobulin dan
vaksin seperti tetanus.
2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan :

Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai
berikut:
PRE OPERASI
1. Cemas b.d dengan prosedur tindakan pembedahan

2. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan lunak,
pemasangan traksi, stress/ansietas.
3. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler,
edema, pembentukan trombus)
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler,nyeri, terapi
restriktif (imobilisasi)
5. Kurang Pengetahuan b/d tindakan dan prosedur operasi
POST OPERASI
2. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera
vaskuler, edema, pembentukan trombus)
4. Kerusakan integritas kulit b/d fraktur tebuka, pemasangan traksi (pen, kawat,
sekrup)
5. Resiko infeksi b/d adanya luka post operasi
3 Rencana Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan :Terlampir
4 Pelaksanaan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan :

PRE OPERASI
1. Mengkaji cemas pasien
2. Meredakan nyeri
3. Mempertahankan neurovaskuler perifer
4. Meningkatkan mobilitas
5. Membuat pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan adekuat
POST OPERASI
1. Meredakan nyeri
3. Meingkatkan mobilitas mobilitas
4. Menjaga integritas kulit
5. Mencegah infeksi
5 Evaluasi Evaluasi Tindakan Keperawatan :

PRE OPERASI
1. Cemas Teratasi
2. Peredaan nyeri
3. Neurovaskuler perifer dapat dipertahankan
4. Peningkatan mobilitas
5. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan meningkat
POST OPERASI
1. Peredaan nyeri
4. Integritas kulit terjaga
5. Tidak terjadi infeksi
PRE OPERASI PADA KASUS FRAKTUR
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI PARAF
KEPERAWATAN
1 Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan Faktor keturunan, selama 1 x 24 jam, klien
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Krisis situasional, Stress, kecemasan teratasi dgn kriteria
perubahan status kesehatan, hasil: 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
ancaman kematian, perubahan  Klien mampu
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
konsep diri, kurang mengidentifikasi dan
pengetahuan dan hospitalisasi mengungkapkan gejala 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
cemas 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan 7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
menunjukkan tehnik untuk 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas 9. Identifikasi tingkat kecemasan
normal 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
tingkat aktivitas 12. Kelola pemberian obat anti cemas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
2 Nyeri akut b/d spasme otot, Setelah tindakan keperawatan 1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan
gerakan fragmen tulang, selama 3x 24 jam diharapkan atau traksi
edema, cedera jaringan lunak, nyeri berkurang sampai hilang. R/ Mengurangi nyeri dan mencegah melformasi
pemasangan traksi, Dengan criteria hasil : Klien 2. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena.
stress/ansietas. mengatakan nyeri berkurang R/ Meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema/nyeri.
atau hilang dengan 3. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif.
menunjukkan tindakan santai, R/ Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler
mampu berpartisipasi dalam 4. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan posisi)
beraktivitas, tidur, istirahat R/ Meningkatkan sirkulasi umum, menurunkan area tekanan local dan kelelahan
dengan tepat, menunjukkan otot.
penggunaan keterampilan 5. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam, imajinasi
relaksasi dan aktivitas trapeutik visual, aktivitas dipersional)
sesuai indikasi untuk situasi R/ Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, meningkatkan control terhadap nyeri
individual
yang mungkin berlangsung lama.
6. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan.
R/ Menurunkan edema & mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi.
R/ Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik
secara sentral maupun perifer.
8. Evaluasi keluhan nyeri (skala, petunjuk verbal dan non verval, perubahan tanda-
tanda vital)
R/ Menilai perkembangan masalah klien
3 Risiko disfungsi Setelah tindakan keperawatan 1. Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal
neurovaskuler perifer b/d selama 3x 24 jam diharapkan cedera.
penurunan aliran darah perfusi jaringan dapat R/ Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi
(cedera vaskuler, edema, dipertahankan Dengan criteria 2. Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat.
pembentukan trombus) hasil :akan menunjukkan fungsi R/ Mencegah statis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian kekuatan
neurovaskuler baik dengan hebat/spalk.
kriteria akral hangat, tidak pucat 3. Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada kontraindikasi adanya
dan syanosis, bisa bergerak sindroma kompartemen.
secara aktif R/ Meningkat drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan
hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi.
Kolaborasi
4. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan
R/ Mungkin diberikan sebagai upaya profil aktif untuk menurunkan trobus vena.
5. Pantau kualitas nadi perifer, aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan kulit distal
cedera, bandingkan dengan sisi yang normal.
R/ Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi seusai
keadaan klien.
3 Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah tindakan keperawatan 1. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio, koran, kunjungan
kerusakan rangka selama 3x 24 jam diharapkan teman/keluarga) sesuai keadaan klien.
neuromuskuler,nyeri, terapi mobilitas fisik meningkat secara R/ Memfokuskan perhatian, meningkatkan rasa control diri/harga diri, membantu
restriktif (imobilisasi) optimal Dengan criteria hasil menurunkan isolasi sosial.
:Klien dapat meningkatkan / 2. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang
mempertahankan mobilitas sehat sesuai keadaan klien.
pada tingkat paling tinggi yang R/ Meningkatkan sirkulasi darah musculoskeletal, mempertahankan tonus otot,
mungkin dapatmempertahankan mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah
posisi fungsional meningkatkan reabsorbsi kalsium karena imobilisasi.
kekuatan / fungsi yang sakit dan 3. Berikan papan penyangga kaki, gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi.
mengkompensasi bagian R/ Mempertahankan posisi fungsional ekstremitas.
tubuh menunjukkan tekhnik 4. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien.
yang memampukan R/ Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi
melakukan aktivitas keterbatasan klien.
5. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien.
R/ Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernafasan (decubitus, atelectasis,
pneumonia)
6. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari.
R/ Mempertahankan hidrasi adekuat, mencegah komplikasi urinarius dan
konstipasi
7. Berikan diet TKTP.
R/ Kaloridan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan
mempertahankan fungsi fisiologi stubuh.
Kolaborasi
8.
Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.
R/ Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik
secara individual.
9. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi.
5 Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Berhubungan dengan : keperawatan selama 1 x 24 jam, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
interpretasi terhadap informasi pengetahuan tentang proses
yang salah, kurangnya penyakit dengan kriteria hasil: 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
keinginan untuk mencari 1. Pasien dan keluarga tepat
informasi, tidak mengetahui menyatakan pemahaman 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
sumber-sumber informasi. tentang penyakit, kondisi, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prognosis dan program
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
yang dijelaskan secara benar 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
3. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat atau diindikasikan
menjelaskan kembali apa 10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
POST OPERASI PADA KASUS FRAKTUR
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d spasme otot, Setelah tindakan keperawatan 1. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips, bebat dan atau
gerakan fragmen tulang, selama 3x 24 jam diharapkan traksi
individual
Kolaborasi
tanda vital)
Kolaborasi
keadaan klien.
pneumonia)
konstipasi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi.
secara individual.
4 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan keperawatan selama…..
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
terpasangnya traksi. kerusakan integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit yang baik
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi,
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit
8. Monitor status nutrisi pasien
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dalam proses perbaikan
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang 11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
5. Mampu melindungi kulit
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
perawatan alami
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
6. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
5 Resiko infeksi b/d adanya luka Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptif
post operasi keperawatan selama perawatan,
2. Batasi pengunjung bila perlu
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil: 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
untuk mencegah timbulnya 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas 7. Tingkatkan intake nutrisi
normal 8. Berikan terapi antibiotik:.................................
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Status imun, 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
normal 12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
WOC FRAKTUR
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DISLOKASI
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
Lahan Institusi
1 Asuhan keperawatan F. Pengertian
pada pasien dengan Dislokasi sendi atau luksasio adalah tergesernya permukaan tulang yang
dislokasi. membentuk persendian terhadap tulang lain. (Sjamsuhidajat,2011. Buku Ajar lImu
Bedah, edisi 3,Halaman 1046).
Dislokasi sendi adalah fragmen fraktur saling terpisah dan menimbulkan

deformitas. (Kowalak, 2011, Buku Ajar Patofisiologi, Halaman 404).
Dislokasi adalah deviasi hubungan normal antara rawan yang satu dengan rawan
yang lainnya sudah tidak menyinggung satu dengan lainnya. (Price & Wilson, 2006,
edisi 6, vol 2, Halaman1368 ).
Klasifikasi dislokasi menurut penyebabnya (Brunner & Suddart, 2002, KMB,

edisi 8, vol 3, Halaman 2356) adalah :
1. Dislokasi Congenital
Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan, paling sering terlihat
pada pinggul.
2. Dislokasi Spontan atau Patologik
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor,
infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang
berkurang.
3. Dislokasi Traumatic
Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami
stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena
mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat
mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak
struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system vaskular. Kebanyakan terjadi pada
orang dewasa.
Dislokasi sendi berdarsarkan tipe kliniknya dapat dibagi menjadi (Brunner &
Suddart, 2002, KMB, edisi 8, vol 3,Halaman 2356) :
5. Dislokasi Akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri
akut dan pembengkakan di sekitar sendi.
6. Dislokasi Berulang
Jika suatu trauma Dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang
berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya
terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint.Dislokasi biasanya sering dikaitkan
dengan patah tulang / fraktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang
patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.
Berdasarkan tempat terjadinya :

1. Dislokasi Sendi Rahang
Dislokasi sendi rahang dapat terjadi karena :
 Menguap atau terlalu lebar.
 Terkena pukulan keras ketika rahang sedang terbuka, akibatnya
penderita tidak dapat menutup mulutnya kembali.
2. Dislokasi Sendi Bahu
Pergeseran kaput humerus dari sendi glenohumeral, berada di
anterior dan medial glenoid (dislokasi anterior), di posterior
(dislokasi posterior), dan di bawah glenoid (dislokasi inferior).
3. Dislokasi Sendi Siku
Merupakan mekanisme cederanya biasanya jatuh pada tangan
yang dapat menimbulkan dislokasi sendi siku ke arah posterior
dengan siku jelas berubah bentuk dengan kerusakan sambungan
tonjolan-tonjolan tulang siku.
4. Dislokasi Sendi Jari
Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila tidak ditolong
dengan segera sendi tersebut akan menjadi kaku kelak. Sendi jari
dapat mengalami dislokasi ke arah telapak tangan atau punggung
tangan.
5. Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal dan Interphalangeal
Merupakan dislokasi yang disebabkan oleh hiperekstensi-
ekstensi persendian.
6. Dislokasi Panggul
Bergesernya caput femur dari sendi panggul, berada di posterior
dan atas acetabulum (dislokasi posterior), di anterior acetabulum
(dislokasi anterior), dan caput femur menembus acetabulum
(dislokasi sentra).
7. Dislokasi Patella
 Paling sering terjadi ke arah lateral.
 Reduksi dicapai dengan memberikan tekanan ke arah medial
pada sisi lateral patella sambil mengekstensikan lutut
perlahan-lahan.
 Apabila dislokasi dilakukan berulang-ulang diperlukan
stabilisasi secara bedah.
G. Manifestasi Klinis Dislokasi Sendi

 Nyeri akut
 Perubahan kontur sendi
 Perubahan panjang ekstremitas
 Kehilangan mobilitas normal
 Perubahan sumbu tulang yang mengalami dislokasi
 Gangguan gerakan
 Kekakuan
 Pembengkakan
 Deformitas pada persendian
H. Pemeriksaan Penunjang Dislokasi Sendi

1. Sinar-X (Rontgen)
Pemeriksaan rontgen merupakan pemeriksaan diagnostik noninvasif
untuk membantu menegakkan diagnosa medis. Pada pasien dislokasi sendi
ditemukan adanya pergeseran sendi dari mangkuk sendi dimana tulang dan
sendi berwarna putih.
2. CT Scan
CT-Scan yaitu pemeriksaan sinar-X yang lebih canggih dengan
bantuan komputer, sehingga memperoleh gambar yang lebih detail dan dapat
dibuat gambaran secara 3 dimensi. Pada psien dislokasi ditemukan gambar 3
dimensi dimana sendi tidak berada pada tempatnya.
3. MRI
MRI merupakan pemeriksaan yang menggunakan gelombang magnet
dan frekuensi radio tanpa menggunakan sinar-X atau bahan radio aktif,
sehingga dapat diperoleh gambaran tubuh (terutama jaringan lunak) dengan
lebih detail. Seperti halnya CT-Scan, pada pemeriksaan MRI ditemukan
adanya pergeseran sendi dari mangkuk sendi.
I. Penatalaksanaan Dislokasi Sendi

MEDIS
1. Farmakologi (ISO Indonesia 2011-2012)
1. Pemberian obat-obatan : analgesik non narkotik
 Analsik yang berfungsi untuk mengatasi nyeri otot, sendi, sakit
kepala, nyeri pinggang. Efek samping dari obat ini adalah
agranulositosis. Dosis: sesudah makan, dewasa: sehari 3×1
kapsul, anak: sehari 3×1/2 kapsul.
 Bimastan yang berfungsi untuk menghilangkan nyeri ringan atau
sedang, kondisi akut atau kronik termasuk nyeri persendian,
nyeri otot, nyeri setelah melahirkan. Efek samping dari obat ini
adalah mual, muntah, agranulositosis, aeukopenia. Dosis:
dewasa; dosis awal 500mg lalu 250mg tiap 6 jam.
2. Pembedahan
 Operasi ortopedi
Operasi ortopedi merupakan spesialisasi medis yang
mengkhususkan pada pengendalian medis dan bedah para pasien
yang memiliki kondisi-kondisi arthritis yang mempengaruhi
persendian utama, pinggul, lutut dan bahu melalui bedah invasif
minimal dan bedah penggantian sendi. Prosedur pembedahan
yang sering dilakukan meliputi Reduksi Terbuka dengan Fiksasi
Interna atau disingkat ORIF (Open Reduction and
Fixation).Berikut dibawah ini jenis-jenis pembedahan ortopedi
dan indikasinya yang lazim dilakukan :
 Reduksi Terbuka : melakukan reduksi dan membuat
kesejajaran tulang yang patah setelah terlebih dahulu
dilakukan diseksi dan pemajanan tulang yang patah.
 Fiksasi Interna : stabilisasi tulang patah yang telah direduksi
dengan skrup, plat, paku dan pin logam.
 Graft Tulang : penggantian jaringan tulang (graft autolog
maupun heterolog) untuk memperbaiki penyembuhan,
untuk menstabilisasi atau mengganti tulang
yang berpenyakit.
 Amputasi : penghilangan bagian tubuh.
 Artroplasti: memperbaiki masalah sendi dengan
artroskop(suatu alat yang memungkinkan ahli bedah
mengoperasi dalamnya sendi tanpa irisan yang besar) atau
melalui pembedahan sendi terbuka.
 Menisektomi : eksisi fibrokartilago sendi yang telah rusak.
 Penggantian sendi: penggantian permukaan sendi dengan
bahan logam atau sintetis.
 Penggantian sendi total: penggantian kedua
permukaan artikuler dalam sendidengan logam
atau sintetis.
NON MEDIS
1. Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan
anastesi jika dislokasi berat.
2. RICE
R : Rest (istirahat)
I : Ice (kompres dengan es)
C : Compression (kompresi / pemasangan pembalut tekan)
E : Elevasi (meninggikan bagian dislokasi)
J. Komplikasi Dislokasi Sendi
1. Komplikasi Dini
 Cedera Saraf : saraf aksila dapat cedera, pasien tidak dapat
mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang
mati rasa pada otot tesebut.
 Cedera Pembuluh Darah : Arteri aksilla dapat rusak.
 Fraktur Dislokasi
2. Komplikasi Lanjut
 Kekakuan sendi bahu:Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan
kekakuan sendi bahu, terutama pada pasien yang berumur 40
tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral, yang secara otomatis
membatasi abduksi.
 Dislokasi yang berulang: terjadi kalau labrum glenoid robek atau
kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid
 Kelemahan otot
K. Pencegahan Dislokasi Sendi
1. Cedera Akibat Olahraga

 Gunakan peralatan yang diperlukan seperti sepatu untuk lari
 Latihan atau exercise
 Conditioning
2. Trauma Kecelakaan
 Kurangi kecepatan
 Memakai alat pelindung diri seperti helm, sabuk pengaman
 Patuhi peraturan lalu lintas
L. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan untuk

mengumpulkan data pasien dengan menggunakan tehnik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tetapi pada pasien dislokasi difokuskan
pada :
 Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien dislokasi adalah psien mengeluhkan adanya nyeri.
Kaji penyebab, kualitas, skala nyeri dan saat kapan nyeri meningkat dan saat kapan
nyeri dirasakan menurun.
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pada bagian yang terjadi dislokasi,
pergerakan terbatas, pasien melaporkan penyebab terjadinya cedera.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab dislokasi, serta
penyakit yang pernah diderita klien sebelumnya yang dapat memperparah keadaan
klien dan menghambat proses penyembuhan.
 Pemeriksaan Fisik
- Tampak adanya perubahan kontur sendi pada ekstremitas yang
mengalami dislokasi.
- Tampak perubahan panjang ekstremitas pada daerah yang mengalami
dislokasi.
- Adanya nyeri tekan pada daerah dislokasi.
- Tampak adanya lebam pada dislokasi sendi
 Kaji 14 kebutuhan dasar Henderson. Untuk dislokasi dapat difokuskan

kebutuhan dasar manusia yang terganggu adalah :
- Rasa nyaman (nyeri) : pasien dengan dislokasi biasanya mengeluhkan
nyeri pada bagian dislokasi yang dapat mengganggu kenyamanan klien.
- Gerak dan aktivitas: pasien dengan dislokasi dimana sendi tidak berada
pada tempatnya semula harus diimobilisasi. Klien dengan dislokasi pada
ekstremitas dapat mengganggu gerak dan aktivitas klien.
- Makan minum: pasien yang mengalami dislokasi terutama pada rahang
sehingga klien mengalami kesulitan mengunyah dan menelan. Efeknya
bagi tubuh yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
- Rasa aman (ansietas) : klien dengan dislokasi tentunya mengalami
gangguan rasa aman atau cemas(ansietas) dengan kondisinya.
 Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan rontgen untuk melihat lokasi dari dislokasi.
- Pemeriksaan CT-Scan digunakan untuk melihat ukuran dan lokasi tumor
dengan gambar 3 dimensi.
- Pemeriksaan MRI untuk pemeriksaan persendian dengan menggunakan
gelombang magnet dan gelombang frekuensi radio sehingga didapatkan
gambar yang lebih detail.
2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan :
Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien dislokasi adalah sebagai
berikut:
PRE OPERASI
1. Cemas b.d dengan prosedur tindakan pembedahan
3. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler,
edema, pembentukan trombus)
5. Kurang Pengetahuan b/d tindakan dan prosedur operasi
POST OPERASI
2. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera
vaskuler, edema, pembentukan trombus)
4. Kerusakan integritas kulit b/d fraktur tebuka, pemasangan traksi (pen, kawat,
sekrup)
5. Resiko infeksi b/d adanya luka post operasi
3 Rencana Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan :Terlampir
4 Pelaksanaan Pelaksanaan Tindakan Keperawatan :

Keperawatan PRE OPERASI
1. Mengkaji cemas pasien
2. Meredakan nyeri
4. Meningkatkan mobilitas
5. Membuat pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan adekuat
POST OPERASI
1. Meredakan nyeri
3. Meingkatkan mobilitas mobilitas
4. Menjaga integritas kulit
5. Mencegah infeksi
5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi Tindakan Keperawatan :
PRE OPERASI
1. Cemas Teratasi
2. Peredaan nyeri
5. Pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur tindakan meningkat
POST OPERASI
1. Peredaan nyeri
4. Integritas kulit terjaga
5. Tidak terjadi infeksi
PRE OPERASI PADA KASUS DISLOKASI
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 Kecemasan berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
dengan Faktor keturunan, selama 1 x 24 jam, klien
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Krisis situasional, Stress, kecemasan teratasi dgn kriteria
perubahan status kesehatan, hasil: 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
ancaman kematian, perubahan  Klien mampu
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
konsep diri, kurang mengidentifikasi dan
pengetahuan dan hospitalisasi mengungkapkan gejala 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
cemas 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan 7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi
menunjukkan tehnik untuk 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas 9. Identifikasi tingkat kecemasan
normal 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
tingkat aktivitas 12. Kelola pemberian obat anti cemas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
individual
Kolaborasi
tanda vital)
Kolaborasi
keadaan klien.
pneumonia)
konstipasi
Kolaborasi
secara individual.
5 Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Berhubungan dengan : keperawatan selama 1 x 24 jam, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
keterbatasan kognitif, pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
interpretasi terhadap informasi pengetahuan tentang proses 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
yang salah, kurangnya penyakit dengan kriteria hasil:
tepat
keinginan untuk mencari 1. Pasien dan keluarga
informasi, tidak mengetahui menyatakan pemahaman 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
sumber-sumber informasi. tentang penyakit, kondisi, 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prognosis dan program 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
2. Pasien dan keluarga mampu 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
melaksanakan prosedur 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
yang dijelaskan secara benar cara yang tepat atau diindikasikan
3. Pasien dan keluarga mampu 10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa
yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
POST OPERASI PADA KASUS DISLOKASI
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
individual
Kolaborasi
tanda vital)
Kolaborasi
keadaan klien.
pneumonia)
konstipasi
Kolaborasi
secara individual.
4 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
berhubungan dengan keperawatan selama…..
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
terpasangnya traksi. kerusakan integritas kulit pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
1. Integritas kulit yang baik
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi,
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit
8. Monitor status nutrisi pasien
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dalam proses perbaikan
10. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang 11. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
5. Mampu melindungi kulit
granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan 12. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
perawatan alami
13. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
6. Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka 14. Cegah kontaminasi feses dan urin
15. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
16. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
5 Resiko infeksi b/d adanya luka Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan teknik aseptif
post operasi keperawatan selama perawatan,
2. Batasi pengunjung bila perlu
pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil: 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Klien bebas dari tanda dan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
untuk mencegah timbulnya 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas 7. Tingkatkan intake nutrisi
normal 8. Berikan terapi antibiotik:.................................
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Status imun, 10. Pertahankan teknik isolasi k/p
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas 11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
normal 12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GLAUKOMA
NAMA :
NPM :
Paraf Paraf
Tgl Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi preseptor perseptor
Klinik akademik
GLAUKOMA
1 A. Pengertian
Glaukoma adalah suatu penyakit yang
memberikan gambaran klinik berupa tekanan 1). Pengkajian
intra okuler penggaungan pupil saraf optik a) Wawancara.
dengan defek lapang pandangan mata. - Biodata pasien : data
Glaukoma adalah sejumlah kelainan mata demografi : Nama, umur, jenis
yang mempunyai gejala peningkatan tekanan kelamin, agama, alamat,
intra okuler (TIO), dimana dapat pendidikan, pekerjaan, tgl
mengakibatkan penggaungan atau MRS, diagnosa medis, suku
pencekungan papil syaraf optik sehingga bangsa, status perkawinan.
terjadi atropi syaraf optik, penyempitan
lapang pandang dan penurunan tajam - Keluhan Utama :
pengelihatan (Black and Hawk,2014). Terjadi tekanan intra okuler
yang meningkat mendadak
B. Etiologi sangat tinggi, nyeri hebat di
Penyakit yang ditandai dengan peninggian kepala, mual muntah,
tekanan intraokuler ini disebabkan oleh : penglihatan menurun, mata
- Bertambahnya produksi cairan mata oleh merah dan bengkak.
badan ciliary
- Berkurangnya pengeluaran cairan mata di - Riwayat kesehatan sekarang :
daerah sudut bilik mata atau di celah Hal ini meliputi keluhan utama
pupil. mulai sebelum ada keluhan
*Primer. sampai terjadi nyeri hebat di
Terdiri dari : kepala, mual muntah,
a. Akut : Dapat disebabkan karena trauma. penglihatan menurun, mata
b. Kronik : Dapat disebabkan karena merah dan bengkak.
keturunan dalam keluarga seperti : Diabetes
mellitus, Arterisklerosis, Pemakaian
kortikosteroid jangka panjang Miopia tinggi
dan progresif. Dari etiologi diatas dapat -Riwayat kesehatan dahulu :
menyebabkan sudut bilik mata yang sempit. adakah riwayat gangguan pada
mata sebelumnya?, riwayat
*Sekunder trauma/, adakah riwayat
Disebabkan penyakit mata lain seperti : pemakaian antihistamin?,
Katarak, Perubahan lensa, Kelainan uvea, riwayar penyakit DM, miopia
Pembedahan. berat, atherosklerosis,
Penyuluhan / Pembelajaran
C.Klasifikasi Riwayat keluarga glaukoma,
1. Glukoma primer DM, gangguan sistem
- Glukoma sudut terbuka. vaskuler. Riwayat stres, alergi,
Merupakan sebagian besar dari glaukoma ( gangguan vasomotor (contoh:
90-95% ) , yang meliputi kedua mata. peningkatan tekanan vena),
Timbulnya kejadian dan kelainan ketidakseimbangan endokrin.
berkembang secara lambat. Disebut sudut Terpajan pada radiasi,
terbuka karena humor aqueousmempunyai steroid/toksisitas fenotiazin.
pintu terbuka ke jaringan trabekular.
Pengaliran dihambat oleh perubahan
degeneratif jaringan rabekular, saluran - Riwayat keluarga :
schleem, dan saluran yg berdekatan. adakah riwayat DM,
Perubahan saraf optik juga dapat terjadi. Hipertensi, ditemukan dalam
Gejala awal biasanya tidak ada, kelainan keluarga beberapa anggota
diagnose dengan peningkatan TIO dan keluarga dalam memiliki
sudut ruang anterior normal. Peningkatan penyakit serupa.
tekanan dapat dihubungkan dengan nyeri
mata yang timbul. - Riwayat psikososial :
Adakah ansietas yang ditandai
- Glukoma sudut tertutup(sudut sempit). dengan bicara cepat, sulit
Disebut sudut tertutup karena ruang konsentrasi, sensitif, berduka
anterior secara anatomis menyempit karna kehilangan penglihatan.
sehingga iris terdorong ke depan,
menempel ke jaringan trabekular dan - Pola Aktivitas sehari-hari :
menghambat humor aqueous mengalir ke  Aktivitas / Istirahat :
saluran schlemm. Pergerakan iris ke depan Perubahan aktivitas
dapat karena peningkatan tekanan vitreus, biasanya / hobi
penambahan cairan di ruang posterior atau sehubungan dengan
lensa yang mengeras karena usia tua. gangguan penglihatan.
 Makanan / Cairan :
Gejala yang timbul dari penutupan yang Keluhan mual, muntah
tiba- tiba dan meningkatnya TIO, dapat (glaukoma akut).
berupa nyeri mata yang berat, penglihatan  Pola istirahat tidur :
yang kabur dan terlihat hal. Penempelan akan menurun, gelisah
iris menyebabkan dilatasi pupil, bila tidak / sulit tidur karna
segera ditangani akan terjadi kebutaan dan nyeri/sakit hebat
nyeri yang hebat. sampai menjalar ke
kepala.
2. Glukoma sekunder.
Dapat terjadi dari peradangan mata , -Pemeriksaan fisik : keadaan
perubahan pembuluh darah dan trauma . umum, TTV, tingkat
Dapat mirip dengan sudut terbuka atau kesadaran.
tertutup tergantung pada penyebab. -  Neurosensori :
Perubahan lensa - Kelainan uvea - Trauma Gangguan penglihatan
– Bedah. (kabur/tidak jelas),
sinar terang
3. Glukoma kongenital - Primer atau menyebabkan silau
infantil. dengan kehilangan
Menyertai kelainan kongenital lainnya. bertahap penglihatan
perifer, kesulitan
4. Glukoma absolut. memfokuskan kerja
Merupakan stadium akhir glaukoma ( dengan dekat/merasa di
sempit/ terbuka) dimana sudah terjadi ruang gelap (katarak).
kebutaan total akibat tekanan bola mata Penglihatan
memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada berawan/kabur, tampak
glaukoma absolut kornea terlihat keruh, lingkaran
bilik mata dangkal, papil atrofi dengan cahaya/pelangi sekitar
eksvasi glaukomatosa, mata keras seperti sinar, kehilangan
batu dan dengan rasa sakit.sering mata penglihatan perifer,
dengan buta ini mengakibatkan fotofobia(glaukoma
penyumbatan pembuluh darah sehingga akut).
menimbulkan penyulit berupa  Perubahan
neovaskulisasi pada iris, keadaan ini kacamata/pengobatan
memberikan rasa sakit sekali akibat tidak memperbaiki
timbulnya glaukoma hemoragik. penglihatan. Tanda :
Papil menyempit dan
Pengobatan glaukoma absolut dapat merah/mata keras
dengan memberikan sinar beta pada badan dengan kornea
siliar, alkohol retrobulber atau melakukan berawan. Peningkatan
pengangkatan bola mata karena mata telah air mata.
tidak berfungsi dan memberikan rasa sakit.  Pemeriksaan fisik
dilakukan dengan
Berdasarkan lamanya : menggunakan
1. GLAUKOMA AKUT optalmoskop untuk
a. Definisi mengetahui adanya
Glaukoma akut adalah penyakit mata yang cuping & atropi diskus
disebabkan oleh tekanan intraokuler yang optikus ( lebih luas &
meningkat mendadak sangat tinggi. dalam pada glaukoma
akut primer, karena
b. Etiologi anterior dangkal,
Dapat terjadi primer, yaitu timbul pada mata aqueos humour keruh
yang memiliki bakat bawaan berupa sudut dan pembuluh darah
bilik mata depan yang sempit pada kedua menjalar keluar dari
mata, atau secara sekunder sebagai akibat iris).
penyakit mata lain. Yang paling banyak  Nyeri / Kenyamanan :
dijumpai adalah bentuk primer, menyerang Ketidaknyamanan
pasien usia 40 tahun atau lebih. ringan/mata berair
(glaukoma kronis)
c. Faktor Predisposisi Nyeri tiba-tiba/berat
Pada bentuk primer, faktor predisposisinya menetap atau tekanan
berupa pemakaian obat-obatan midriatik, pada dan sekitar mata,
berdiam lama di tempat gelap, dan gangguan sakit kepala (glaukoma
emosional. Bentuk sekunder sering akut).
disebabkan hifema, luksasi/subluksasi lensa,
katarak intumesen atau katarak hipermatur,
uveitis dengan suklusio/oklusio pupil dan iris 2). Pemeriksaan Diagnostik
bombe, atau pasca pembedahan intraokuler.
 Kartu mata
Snellen/mesin
d. Manifestasi klinik Telebinokular (tes
1. Mata terasa sangat sakit. Rasa sakit ini ketajaman penglihatan
mengenai sekitar mata dan daerah dan sentral penglihatan)
belakang kepala . : Mungkin terganggu
2. Akibat rasa sakit yang berat terdapat dengan kerusakan
gejala gastrointestinal berupa mual dan kornea, lensa, aquous
muntah , kadang-kadang dapat atau vitreus humor,
mengaburkan gejala glaukoma akut. kesalahan refraksi, atau
3. Tajam penglihatan sangat menurun. penyakit syaraf atau
4. Terdapat halo atau pelangi di sekitar penglihatan ke retina
lampu yang dilihat. atau jalan optik.
5. Konjungtiva bulbi kemotik atau edema  Lapang penglihatan :
dengan injeksi siliar. Penurunan mungkin
6. Edema kornea berat sehingga kornea disebabkan CSV, massa
terlihat keruh. tumor pada
7. Bilik mata depan sangat dangkal dengan hipofisis/otak, karotis
efek tyndal yang positif, akibat atau patologis arteri
timbulnya reaksi radang uvea. serebral atau glaukoma.
8. Pupil lebar dengan reaksi terhadap sinar  Pengukuran tonografi :
yang lambat. Mengkaji intraokuler
9. Pemeriksaan funduskopi sukar (TIO) (normal 12-25
dilakukan karena terdapat kekeruhan mmHg).
media penglihatan.  Pengukuran gonioskopi
10. Tekanan bola mata sangat tinggi. :Membantu
11. Tekanan bola mata antara dua serangan membedakan sudut
dapat sangat normal. terbuka dari sudut
tertutup glaukoma.
e. Pemeriksaan Penunjang  Tes Provokatif
1. Pengukuran dengan tonometri Schiotz :digunakan dalam
menunjukkan peningkatan tekanan. menentukan tipe
2. Perimetri, Gonioskopi, dan Tonografi glaukoma jika TIO
dilakukan setelah edema kornea normal atau hanya
menghilang. meningkat ringan. (6)
Pemeriksaan
f. Penatalaksanaan oftalmoskopi:Mengkaji
1. Penderita dirawat dan dipersiapkan untuk struktur internal okuler,
operasi. mencatat atrofi
2. Dievaluasi tekanan intraokuler (TIO) dan lempeng optik,
keadaan mata. papiledema, perdarahan
3. Bila TIO tetap tidak turun, lakukan retina, dan
operasi segera. mikroaneurisma.
4. Sebelumnya berikan infus manitol 20%  Darah lengkap, LED
300-500 ml, 60 tetes/menit. :Menunjukkan anemia
5. Jenis operasi, iridektomi atau filtrasi, sistemik/infeksi.
ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaab  EKG, kolesterol serum,
gonoskopi setelah pengobatan dan pemeriksaan lipid:
medikamentosa. Memastikan
2. GLAUKOMA KRONIK aterosklerosisi.
a. Definisi  Tes Toleransi Glukosa
Glaukoma kronik adalah penyakit mata :menentukan adanya
dengan gejala peningkatan tekanan bola DM.
mata sehingga terjadi kerusakan anatomi dan
fungsi mata yang permanen. 3) Penatalaksanaan bedah:
 Iridektomi perifer.
b. Etiologi Digunakan untuk
Keturunan dalam keluarga, diabetes melitus, membuat saluran dari
arteriosklerosis, pemakaian kortikosteroid bilik mata belakang dan
jangka panjang, miopia tinggi dan progresif. depan karena telah
terdapat hambatan
c. Manifestasi klinik dalam pengaliran
Gejala-gejala terjadi akibat peningkatan humour aquerus. Hal
tekanan bola mata. Penyakit berkembang ini dapat dilakukan jika
secara lambat namun pasti. Penampilan bola sudut yang tertutup
mata seperti normal dan sebagian tidak senayak 50%.
mempunyai keluhan pada stadium dini. Pada  Trabekulotomi (bedah
stadium lanjut keluhannya berupa pasien drainase).
sering menabrak karena pandangan gelap, Dilakukan jika sudut
lebih kabur, lapang pandang sempit, hingga yang tertutup lebih dari
kebutaan permanen. 50% atau gagal dengan
tindakan iridektomi.
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan
palpasi dan tonometri menunjukkan
peningkatan. Nilai dianggap abnormal 21-25 4) Farmakoterapi :
mmHg dan dianggap patologik diatas 25  Agen kolinergik
mmHg. Pada funduskopi ditemukan (miotik) : pilocarpin &
cekungan papil menjadi lebih lebar dan carbachol ( merangsang
dalam, dinding cekungan bergaung, warna reseptor kolinergik,
memucat, dan terdapat perdarahan papil. kontraksi iris,
Pemeriksaan lapang pandang menunjukkan mengecilkan pupil,
lapang pandang menyempit, depresi bagian menurunkan tahanan
nasal, tangga Ronne, atau skotoma busur. aliran humour aquerus,
kontraksi otot siliari,
e. Penatalaksanaan. meningkatkan
Pasien diminta datang teratur 6 bulan sekali, akomodasi).
dinilai tekanan bola mata dan lapang
pandang. Bila lapang pandang semakin  Kolinesterase inhibitor
memburuk,meskipun hasil pengukuran (miotik) :
tekanan bola mata dalam batas normal, terapi physostigmine,
ditingkatkan. Dianjurkan berolahraga dan humorsol, florofyl,
minum harus sedikit-sedikit. phospoline iodide (
menghambatan
penghancuran
asetilkolin yang berefek
DAFTAR PUSTAKA sebagai kolinergik).
JANGAN DIGUNKAN
1. Sidarta Ilyas, Ilmu Penyakit Mata, PADA GLAUKOMA
FKUI, 2000. SUDUT TERTUTUP,
2. Doungoes, marilyn E, Rencana Asuhan DAPAT
Keperawatan : Pedoman Untuk MENINGKATKAN
Perencanaan Dan pendokumentasian TAHANAN PUPIL.
perawatan pasien. Ed 3, EGC, Jakarta,
2000.
3. Brunner & Suddart. Keperawatan  Adrenergik betabloker :
Medical Bedah EGC. Jakarta 2002. timoptic, betaoptic,
betagan ( memblok
infus
adrenergik/simpatetik
yang secara normal
menyebabkan
midriasis, menurunkan
IOP).
 Agen kolinergik :
ephinepril boratte,
glaucom, divipeprin (
menurunkan produksi
humour aquerus dan
meningkan aliran
aquerus.JANGAN
DIGUNAKAN PADA
GLAUKOMA SUDUT
TERTUTUP.
 Carbonic anhidrase
inhibitior : diamox,
cardrase,
daramide,neptazane
(menghambat produksi
humour aquerus).
 Agen osmotik : gliserol,

manitol, urevert
(meningkatkan
osmolalitas plasma
darah , meningkatkan
aliran dari cairan
humour aquerus ke
plasma).
FORMAT KONTRAK BELAJAR KMB SISTEM NEUROVASKULER
VERTIGO
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
No Kompetensi Tanggal Paraf
Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
1. Mampu melakukan Asuhan 1. Pengkajian
Keperawatan pada pasien vertigo.
Definisi : 1. Wawancara
Vertigo adalah sensasi gerakan Biodata meliputi data demografi
atau rasa gerak dari tubuh atau
lingkungan sekitarnya, dapat a. Riwayat Kesehatan Lalu
disertai gejala lain seperti gejala  Riwayat menderita penyakit infeksi?
somatic (nistagmus, unstable),  Riwayat trauma kepala?
gejala otonomik (pucat, keringat  Riwayat penyakit tumor otak?
dingin, mual, muntah), terutama  Riwayat pemakaian obat vestibulotoksik
dari jaringan otonomik akibat misalnya antibiotik, anti konvulsan atau
gangguan alat keseimbangan salisilat
tubuh.
Etiologi b. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Riwayat keluarga yang menderita penyakit
1. Vertigo vestibular. yang sama?
 BPPV ( Benign Paroximal  Riwayat keluarga yang lain yang bersifat
Positional Vertigo) vertigo keturunan.
posisi paroksimal jinak
 Minieres,s disease c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Telinga bagian luar :  Bebagai gambaran keluhan saat vertigo terjadi
serumen, benda asing.  Apakah vertigo muncul karena perubahan sikap
 Telinga bagian tengah : atau posisi atau karena perubahan emosi.
retraksi membrane timpani,  Berapa lama vertigo itu terjadi
otitis media purulenta akuta,
otitis media dengan efusi,
labirintitis, kolesteotoma, 2. Pemeriksaan fisik
rudapaksa dengan a. Aktivitas dan istirahat
perdarahan.  Letih, lemah, malaise
 Telinga bagian dalam :  Keterbatasan gerak
Labirintitis akuta toksika,  Ketegangan mata, kesulitan membaca
trauma, serangan vaskuler  Insomnia, bangun pada pagi hari dengan
alergi, hidrop labintitis disertai nyeri kepala.
 Nervus VIII : infeksi,  Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur
trauma, tumor tubuh aktivitas (kerja) atau karena perubahan
 Inti Vestibularis : infeksi, cuaca.
trauma, perdarahan,
thrombosis arteri serebeli b. Sirkulasi
posterior inferior, tumor,  Riwayat hipertensi
sklerosis multipleks.  Denyutan vaskuler, missal daerah temporal.
 Pucat, wajah tampak kemerahan.
2. vertigo non vestibular
 polineuropati c. Integritas ego
 mielopati  Factor-faktor stress emosional lingkungan
 artrosis servikalis tertentu.
 trauma leher  Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan,
 presinkop ketidak berdayaan depresi.
 hipotensi ortostatik  Kekhawatiran, ancietas, peka rangsangan
 tension headache selama sakit kepala.
 penyakit sistemik  Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala
kronik).
Berdasarkan letak lesinya
dikenal 2 jenis vertigo d. Makanan dan cairan
vestibular, yaitu :  Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya
1. Vertigo vestibular perifer kafein, coklat, keju.alkohol, bawang, anggur,
Terjadi pada lesi di labirin daging, tomat.
dan nervus vestibular  Mual/muntah anoreksia (selama nyeri)
2. Vertigo vestibular sentral  Penurunan berat badan.
Timbul pada lesi di nucleus
vestibularis batang otak, e. Neurosensorik
thalamus sampai ke korteks  Pening/pusing disorientasi (selama sakit
serebri. kepala).
 Riwayat kejang, cedera kepala yang baru
klasifikasi vertigo terjadi, trauma, stroke,
 Aura : fasialis, olfaktorius, tinnitus.
1. Vertigo paroksismal  Perubahan visual, sensitive terhadap
yaitu vertigo yang cahaya/suara yang keras.
serangannya mendadak,  Parastesia, kelemahan progesif/paralysis satu
berlangsung beberapa menit sisi temporer.
atau hari, kemudian  Perubahan pada pola bicara/pola fikir.
menghilang sempurna, tetapi  Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
suatu ketika serangan  Penurunan reflek tendon dalam.
tersebut dapat muncul  Papilledema.
kembali.
2. Vertigo kronis f. Nyeri/kenyamanan
yaitu vertigo yang menetap,  Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
keluhannya konstan tanpa
 Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit
serangan akut.
kepala, missal migraine, ketegangan otot,
3. Vertigo akut,
tumor otak, pasca trauma, sinusitis.
yaitu kemudian berangsur-
 Fokus menyempit.
angsur mengurang
 Focus pada diri sendiri.
Manifestasi klinik :  Respon emosional/ perilaku tak terarah seperti
pusing yang di keluhkan dapat menangis, gelisa.
berupa sakit kepala,rasa  Otot-otot daerah leher juga menegang
goyang,pusing berputar, rasa tidak frigiditas vocal.
stabil atau melayang.
1. Bentuk serangan vertigo g. Keamanan
 Pusing berputar  Riwayat alergi atau reaksi alergi.
 Rasa goyang atau  Demam (sakit kepala).
melayang  Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis.
2. Sifat serangan vertigo  Drainase nasal purulent (sakit kepala pada
 Periodik gangguan sinus).
 Kontinu
 Ringan dan berat h. Interaksi sosial
3. Faktor pencetus atau situasi  Perubahan dalam tanggung jawab/peran
pencetus interaksi social yang berhubungan penyakit.
 Perubahan gerakan kapala
atau posisi g. penyuluhan / pembelajaran
 Situasi : karamaian dan  Riwayat hipertensi, migraine, stroke, penyakit
emosianal pada keluarga.
 Suara  Penggunaan alkohol / obat lain termasuk
kafein, kontrasepsi oral / hormone,
4. gejala otonom yang menyertai menopause.
keluhan vertigo
 Mual, muntah, keringat 3. Pemeriksaan penunjang
dingin a. Pemeriksaan sistem kardiovaskular yang
 Perasaan berputar meliputi pemeriksaan tekanan darah pada saat
 Kadang disertai gangguan baring, duduk dan berdiri dengan perbedaab
pendengaran lebih dari 30 mmHg.
 Penglihatan ganda b. Pemeriksaan neurologis
Penatalaksanaan:  Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo
vestibuler perifer dan vertigo non vestibuler,
1. Pasien dilakukan latihan namun dapat menurun pada vertigo
vestibular ( vetibulat exercise) vestibuler sentral.
dengan metode Brand daroff  Nervus kranialis: pada vertigo vetibularis
yaitu pasien duduk tegak di sentral dapat mengalami gangguan pada
pinggir tempat tidur dengan nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII,
kedua tungkai tergantung, VIII, IX, X, .
kedua mata tertutup baringkan  Motorik : kelumpuhan satu sisi
tubuh dengan cepat ke salah (hemiparesis).
satu sisi, pertahankan selama  Sensorik : gangguan sensorik pada satu sisi
30 detik. Setelah itu duduk (hemihipestesi).
kembali. Setelah 30 detik,  Keseimbangan (pemeriksaan khusus neuro-
baringkan dengan cepat ke sisi otologi)
lain, pertahankan selama 30 c. Tes nistagmus:
detik, lalu duduk kembali. Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen
Lakukan latihan ini 3 kali cepat, sedangkan komponen lambat
pada pgi hari, siang dan menunjukkan lokasi lesi : unilateral, perifer,
malam diulang sampai 5 kali bidireksional, sentral.
lakukan selama 2-3 minggu. d. Tes romberg :
2. Penangana neurotis Jika pada keadaan mata terbuka pasien jatuh,
Vestibularerapi yaitu kemungkinan kelainan pada serebelum. Jika
farmokologi dapat berupa pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke
terapi spesifik misalnya satu sisi, kemungkinan kelainan pada system
pemberian anti biotika dan vestibuler atau proprioseptif.
terapi simtomatik.. e. Stepping test
3. Pengobatan Penderita disuruh berjalan ditempat dengan
pengobatan yang di berikan mata tertutup sebanyak 50 langkah. Kedudukan
sesuai dengan keluhan vertigo akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak
a. Antihistamin lebih dari satu meter atau badan berputar lebih
(Dimenhidrinat, dari 30 derajat
difenhidramin, meksilin, f. Tes past pointing
siklisin) pada kelainan vestibuler ketika mata tertutup
 Dimenhidramin dosis 25- maka jari pasien akan deviasi ke arah lesi. Pada
50 mg 4X sehari lama kelainan serebelar akan terjadi hipermetri atau
keerja 4-6 jam. hipometri.
 Difenhidramin HCL dosis g. Pemeriksaan diagnostik : EMG, EEG,
25-50 mg 4X sehari lama audiometri dan BAEP, CT Scan, MRI.
kerja 4-6 jam h. Pemeriksaan laboratorium ( periksa darah
 Analog histamin ( lengkap, elektrolit, kadar gula darah)
senyawa betahistin)
Betahistin mesylate dosis
12 mg 3Xsehari atau
betahystin HCl dosis 8-24
mg 3Xsehari
b. Kalsium antagonis
 Cinnarine, berfungsi
menekan fungi vestibular
dan dapat mengurangi
respon terhadap
akselerasi angular dan
liner. Dosis 15-30 mg 3X
sehari.
2. DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan Setelah dilakukan Mandiri :
stress dan ketegangan ditandai dengan perawatan selama ......
pasien menyatakan nyeri yang nyeri hilang atau  Pantau tanda-tanda vital,
dipengaruhi oleh factor misal perubahan berkurang
pasisi, perubahan pola tidur,gelisah.  Pantau karakteristik nyeri kepala/ pusing (intensitas, skala nyeri, durasi).
 Anjurkan klien istirahat di tempat tidur
 Atur posisi klien senyaman mungkin.
 Ajarkan tehnik rileksasi dan nafas dalam.
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik

2. Koping individu tidak efektif Setelah dilakukan Mandiri :
berhubungan dengan ketidak adekuatan perawatan selama............
relaksasi, metode kopingtidak adekuat, koping individu menjadi  Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum
kelebihan beban kerja. lebih adekuat
 Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya
 Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penanganan dan hasil yang
diharapkan
 Dekati klien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari
kegiatan yang dapat diajarkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan tim bimbingan rohani

3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) Setelah dilakukana Mandiri :
mengenai kondisi dan kebutuhan perawtan selama ...........
pengobatan berhubungan dengan klien mengutarakan  Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya
keterbatasan koqnitif, tidak mengenal pemahaman tentang
informasi dan kurang mengingat ditandai kondisi, efek prosedur dan  Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyakitnya dan
dengan memintanya informasi, ketidak proses pengobatan kondisinya sekarang
adekuatannya mengikuti instruksi  Diskusikan penyebab individual darim sakit kepala bila diketahui
 Minta klien dan keluarga mengulang kembali tentang materi yang telah
diberikan
 Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal
 Anjurkan klien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan
factor-faktor yang berhubungan
Sumber :
Burnner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Ed.12.Jakarta:EGC
Black & Hawk.2014.Medical Surgical Nursing.Ed.8 buku 3. Singapore:Elsevier
Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosa & Tata Laksana Penyakit Saraf.Jakarta:EGC
Diagnosis NANDA-I (2015-2017) NIC-NOC. Jakarta : EGC
WOC VERTIGO
ETIOLOGI
VESTIBULER NON VESTIBULER

FISIOLOGIS: Motion sickness Cerebeller hemorrhage
Vestibular Neuritis Braintem Ischaemik attack
Meniere’s Disease Basilar artery migrane
Labrynthitis Posterior Fossa Tumor
Perilymphatic fistula Arteriosklerosis
Anemia
Intoksikasi
Neuroma akustik Sklerosis arteri Meniere Motion Sickness

Auditoria Interna
Mengenai N. III
Suplai darah ke Atrofi stria vaskularis Gerakan berulang
labririn menurun dirasakan oleh otak
melalui N. Optikus, N.
Peningkatan Vestibularis, N.
Malabsorpsi dalam
Tekanan Intrakranial Iskemik labirin Spinovestibuloserebralis
sakus
endolimfatikus
Otak tidak bisa

Nekrosis di area Keabnormalan cairan mengkoordinasikan ke-3
sekitar labirin endolimfe input dengan baik
Penurunan fungsi di Hidrops (pembengkakan Konflik dalam koordinasi

kanalis semisirkularis endrolimfe) ke-3 input
Sistem keseimbangan
tubuh (Vestibuler)
terganggu
Sensasi seperti bergerak

atau berputar
VERTIGO
VERTIGO
B1 B2 B3 B4
Dizzines Ketidakseimbangan Gg. di SSP atau SST Sirkulasi oksigen di otak

proses peredaran menurun
darah
Merangsang
saraf Spasme saraf/ Kompensasi jantung
Kontraksi jantung
parasimpatis peningkatan intrakranial memompa lebih cepat
meningkat
Nyeri, Sakit kepala Redistribusi airan darah

Bronkokontriksi Takikardi
ke organ-organ
Disritmia MK: Ggn Disorientasi Perfusi jaringan

Hiperventilasi Rasa Nyaman
menurun
Nyeri
MK: Gg. Perfusi akut/kronis
Kesadaran hipoferfusi
Jaringan
menurun
MK: Resti cidera Penurunan fungsi

ginjal
Kerja nafas MK: Kerusakan
meningkat pertukaran gas
Produksi urine menurun
Dispnea
MK: Gg. Eliminasi
B5 B6
MK: Pola nafas
tidak efektif
Pusing, sakit kepala Ketidakcocokan informasi yang
disampaikan ke otak oleh saraf aferen
Gelisah, ansietas
Proses pengolahan informasi terganggu
Peristaltik meningkat
Transmisi persepsi ke reseptor
proprioception terganggu
Mual, muntah
Anoreksia Kegagalan koordinasi otot
MK: perubahan nutrisi kurang MK: Intoleransi

dari kebutuhan tubuh Ketidakteraturan aktifitas
kerja otot
STROKE ISKEMIK/HEMORAGIK
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO Kompetensi Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
klinik Akademik
1 Mampu Melakukan Asuhan Keperawatan 4. Wawancara
pada pasien stroke iskemik/hemoragic Biodata meliputi data demografi
Defenisi d. Riwayat Kesehatan Lalu

Stroke merupakan gangguan fungsi  Riwayat menderita penyakit yang sama
neurologik yang mendadak disebabkan oleh sebelumnya?
adanya gangguan suplai darah ke bagian otak.  Riwayat menderita hipertensi atau
penyakit gula?
 Riwayat jatuh atau trauma kepala?
Faktor Resiko  Apakah anda merokok?
 Hipertertensi
 Diabetes mellitus e. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Hyperlipidemia  Riwayat keluarga yang menderita
 Keadaan hipervisikositas berbagai penyakit yang sama?
kelainan jantung  Riwayat keluarga yang menderita darah
 Merokok tinggi dan penyakit gula?
Klasifikasi f. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Stroke non hemoragik, terjadinya saat  Berbagai gambaran klinik bergantung
beraktivitas pada bagian otak yang terkena, tingkat
2. Stroke hemoragic terjadinya saat istirahat keparahan,atau luasnya sirkulasi kolateral
3. TIA ( Trans Iskemic Attack) stroke  Awitan tiba-tiba hemiparesisi atau
ringan adalah serangan yang terjadi saat hemiplegi
pasokan darah ke otak mengalami  Awitan bertahap rasa pening, gangguan
gangguan sesaat pasiennya dapat sembuh mental atau kejang
sendiri.  Penurunan kesadaran atau afasia yang
tiba tiba.
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
NO Kompetensi Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
klinik Akademik
Etiologi Stroke Iskemik 5. Pemeriksaan fisik
 Thrombosis, proses koagulasi dalam a. KajiKelemahan otot (hemiplegia), kaku,
pembuluh arah yang berlebihan sehingga menurunnya fungsi sensorik
menghambat aliran darah atau bahkan b. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf
menghentikan aliran serebral. kranial: menurun kemampuan membau,
 Embolisme, penyumbatan pembuluh arah mengecap, mendengar, dan melihat parsial
oleh embolus (Zat asing) yang dibawa atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi
oleh aliran darah. wajah terganggu, pernafasan dan detak
 Kelaina darah : trombositisis, jantung terganggu, lidah lemah.
leukositosis, hipervisikositas darah, dll. c. Cerebral cortex: aphasia, apraxia, daya
ingat menurun, hemineglect, kebingungan.
Etiologi Stroke Hemoragic d. Mulut, lidah mencong bila diluruskan.
Perarahan intraserebral paling e. Gangguan menelan :
disebabkan oleh aanya rupture sulit menelan, minum suka keselek.
srteriosklerotik an hipertensi pembuluh f. Bicara tidak jelas , sulit berbahasa, kata
darah, yang bisa menyebabkan yang diucapkan tidak sesuai keinginan atau
perdarahan ke dalam jaringan otak. gangguan bicara berupa pelo, sengau,
ngaco, dan kata-katanya tidak dapat
Manifestasi Klinis dimengerti atau tidak dipahami (afasia).
Menggunakan metode FAST g. Bicara tidak lancar, hanya sepatah-
 Facial drooping, adalah wajah yang sepatah kata yang terucap.
tertarik ke satu sisi atau ke bawah dan h. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-
sulit untuk di gerakkan kata yang tepat,
 Arm Wackness, adalah ketika seseorang tidak memahami pembicaraan orang lain,
mengalami kesulitan untuk tidak mampu membaca dan menulis, dan
menggerakkan lengan tangannya atau tidak memahami tulisan
mengalami kelemahan. i. Tidak
 Speech difficulties, artinya kesulitan dapat berhitung, kepandaian menurun
berbicara. j. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
k. Hilangnya kendalian terhadap kandung
 Time, waktu sejak terjadi serangan hingga
kemih, kencing yang tidak disadari
mendapat pertologan. Semakin cepat
l. Awal terjadinya penyakit (Onset) cepat,
memperoleh pertolongan, maka akan
mendadak dan biasanya terjadi
semakin banyak sel otakyang dapat
diselamatkan. pada saat beristirahat atau bangun tidur
m. Hilangnya penglihatan, berupa penglihatan
terganggu, sebagian lapang pandangan
tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa
rasa nyeri, penglihatan gelap atau ganda
Penatalaksanaan sesaat
 Managemen peningkatan tekanan n. Gangguan kesadaran, pingsan sampai tidak
intracranial sadarkan diri
 Tinggikan posisi kepala 20-30 derajat
 Posisi pasien hendaklah menghindari Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam
tekanan vena jugular waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient
 Hindari pemberian cairan glukosa atau Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan
cairan hipotonik serangan kecil atau serangan awal stroke
 Hindari hipertermia
 Jaga normovolemia 6. Pemeriksaan penunjang
 Osmoterapi atas indikasi a. Skor stroke,skor stroke Siriraj, skor stroke
Gadjah Mada.
 Penatalaksanaan bedah b. Laboratorium darah (PT,aPTT, agregasi
 Evakuasi Hematoma trombosit)
 Drainase ventricular dianjurkan pada c. Foto thorax
hidrosefalus akut akibat stroke iskemik d. CT scan/MRI kepala, mendeteksi
serebelar abnormalitas struktur
e. MRA otak, memungkinkan evaluasi lokasi
 Pengobatan dan ukuran lesi.
 Terapi trombolitik (r-tPA) pada stroke f. Gula darah (bila pasien mendrita iabetes
iskemik akut mellitus)
 Terapi antihipertensi intravena g. Profil lipid dan kolesterol, asam urat (bila
golongan penyekat beta (labelatol dan pasien menderita kolesterol atau asam
osmolol) penyekat kanal kalsium urat)
(nikardipin dan diltiazem) h. EKG dan ekokardiografi, mencari
 Calcium chanel blocker (nimodipin) pencetus stroke akibat penyakit jantung
untuk mencegah vasospasme (Atrial Fibrilasi)
 Manitol 0,25-0,50 gr/kgBB selama >20
menit, diulangi setiap 4-6 jam dengan
target ≤ 310 mOsm/l
 Bila kejang, Diazepam bolus lambat IV
5-20mg dan diikuti loading fenitoin 15-
20mg/kgbb bolus dgn kecepatan
maksimum 50mg/menit
 Asetaminofen 650mg bila suhu ≥38,5
2. Diagnosa Keperawatan
NO Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi (NIC)

1 Peningkatan tekanan intra kranial berhubungan Setelah dilakukan perawatan Mandiri
berhubungan dengan oedem serebral selama ……. peningkatan  Monitor GCS tiap 2-4 jam
tekanan intra karanial tidak  Monitor TTV tiap 2-4 jam
terjadi  Tentukan factor penyebab penurunan perfusi jaringan otak/ resiko
TIK meningkat.
 Pantau status neurologis secara teratur.
 Lakukan pengkajian pada saraf cranial khususnya
NIII,IV,VI,VII,VIII.
 Elevasi kepala 15-300
 Hindari valsavah maneuver
Kolaborasi
 Monitor AGD,LED,Leukosit
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Pemberian obat dan cairan sesuai kondisi pasien
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan perawatan Mandiri

berhubungan dengan embolisme, anurisma selama …….perfusi jaringan  Monitor tanda-tanda vital tiap 2-4 jam
serebral, hipertensi. serebral adekuat  Pantau status neurologi secara berkala dan bandingkan dengan nilai
normal, waspada terhadap penurunan.
 Elevasi kepala 15-300, hindari flexi leher.
 Tentukan factor penyebab penurunan perfusi jaringan serebral.
 Pertahankan oksigenasi adekuat
 Hindari valsavah manuver.
Kolaborasi
 Pemberian antikoagulan atau antiplatelet sesuai indikasi
 Pemerikasaan PT/aPTT, darah lengkap perifer
 Pemberian oksigen dan cairan sesuai indikasi.
3 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan Mandiri

hemiparesisi, kehilangan keseimbangan dan selama………….. tiak terjadi  Pantau tingkat immobilitas fisik, gunakan skala tingkat
koordinasi, spastisitas dan cedera otak kontraktur, footdrop, gangguan ketergantungan.
integritas kulit, serta peningkatan  Ubah posisi pasien tiap 2 jam
kemampuan aktifitas fisik.  Lakukan/anjurkan untuk melakukan RPS aktif maupun pasif
 Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik dan cegah spastik atau
kontraktur.
 Tinggikan anggota tubuh yang terganggu.
 Sokong bagian ektremita tubuh pada posisi fungsional dengan
menggunakan bantal
 Sokong bagian kaki dengan foot board untuk mencegah foot drop.
 Tingkatkan mobilitas pasien secara bertahap sesuai toleransi pasien.
Kolaborasi
 Pemberian obat relaksan otot
 fisioterapi
4 Nyeri berhubungan dengan oedem serebral Setelah dilakukan perawatan Mandiri
selama ……. nyeri berkurang/  Kaji keluhan nyeri, lokasi, intensitas, frekuensi dan waktu.
hilang dan mampu memanajemen  Monitor skala nyeri
nyeri  Maonitor TTV
 Ajarkan terhnik manajen nyeri.
 Berikan kompres hangat
 Lakukan tindakan masase, mengubah posisi sesuai dengan kondisi
pasien
Kolaborasi.
 Pemberian analgetik.
5 Resiko tinggi gangguan integritas kulit Setelah dilakukan perawatan Mandiri
berhubungan dengan tirah baring selama ……. kerusakan integritas  Monitor adanya kemerahan pada area kulit yang menonjol.
kulit tidak terjadi  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Ubah posisi tiap 2 jam
 Berikan pelembab dan lakukan masase pada daerah yang tertekan.
6 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan Setelah dilakukan perawatan Mandiri
kerusakan neurovaskuler selama ……… pasien memahami  Kaji tipe atau derajat disfungsi komunikasi seperti: pasien tidak
alternative komunikasi dengan tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau
orang lain dengan baik. membuat pengertian sendiri.
 Identifikasi kerusakan/gangguan komunikasi
 Identifikasi kerusakan/gangguan komunikasi untuk mengikuti
perintah sederhana seperti membuka mata, mengangkat tangan,
angkat kaki
 Tunjuk objek dan minta pasien menyebutkan namanya.
 Berikan metode komunikasi (tulis,gambar,dll) bantu dengan
gerakan tangan.
 Bicara perlahan, kalimat jelas dan sederhana, gunakan pertanyaan
tertutup.
 Beri kesempatan paa pasien untuk berespon, bicaralah tanpa
tekanan.
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan speech terapi
DAFTAR PUSTAKA
Black & Hawk, (2014) Medical Surgical Nursing. Ed 8 buku 3. Singapore: Elseir
Diagnosis NANDA-I (2015-2017) NIC-NOC. Jakarta : EGC
Misbach, J. (2011). Stroke. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Editor Lyna Soertidewi & Jofizal Jannis. Jakarta: Badan Penerbit FKUI
Smeltzer & Suzanne,C. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC
TUMOR OTAK
Nama :
NPM :
Paraf
Tanggal Paraf
Paraf Perseptor
No Kompetensi Elemen Kompetensi Pencapaia Perseptor
Mahasiswa Akademi
n Klinik
k
1 Mampu melakukan Asuhan Wawancara
Keperawatan pada pasien tumor A. Data Demografi:
otak.( Brain Tumor) 1. Riwayat pembedahan kepala?
A. Definisi : Riwayat trauma ?
Tumor adalah pertumbuhan Apakah pernah terpapar radiasi yang
sel abnormal dalam jaringan berlebih?
otak, meningen,kelenjar Apakah pernah trauma yang berulang?
hipofisis, atau pembuluh 2. Riwayat penyakit keluarga :
darah. Adakah riwayat keluarga yang menderita
tumor?
B. Etiologi 3. Riwayat penyakit sekarang:
Penyebab tumor otak - Nyeri kepala hebat
sebagian besar tidak - Mual dan muntah
diketahui - Kejang
- Penurunan kesadaran
C. Jenis tumor - Vertigo
1. Glioma, yaitu neoplasma otak - Ketidakmampuan ( parastesia )
yang paling sering - Penurunan lapangan pandang
dijumpai,tidak dapat diangkat
seluruhnya tanpa B. PEMERIKSAAN FISIK
menyebabkankerusakan, 1. Fungsi Kognitif, motorik,respon batang
karena neoplasma ini otak dan tingkat kesadaran.
menyebar dengan Pemeriksaan GCS, 12 saraf kranial dan
kekuatan otot.
No Kompetensi Elemen Kompetensi Tanggal Paraf Paraf Paraf
Pencapaia Mahasiswa Perseptor Perseptor
n Klinik Akademi
k
mengifiltrasi jaringan neural Pemeriksaan reflek cahaya,
disekitarnya. pemeriksaan lapang pandang.
1. Meningioma, adalah tumor
berkapsul bernigna atau 2. Pemeriksaan Sistem Tubuh Lain :
jinak yang sering muncul a. Kepala dan Rambut.
pada sel –sel arakoid - inspeksi : warna kulit, terdapat lesi
dimeningens atau tidak, kebersihan dan warna
2. Neuroma akustik adalah rambut, Bentuk kesimetrisan
tumor pada syaraf kranial kepala.
kedelapan (pendengaran dan - Palpasi : edema, ada nyeri tekan.
keseimbangan ). b. Wajah dan leher
3. Adenoma hipofisis dapat - Inspeksi : warna kulit, terdapat
memunculkan sejumlah edema, bentuk wajah, bentuk dan
gejala akibat tekanan pada ukuran pupil,warna konjunctiva.
struktur didekatnya atau c. Dada
akibat perubahan hormonal, - Inspeksi : klien batuk, peningkatan
seperti hiperfungsi atau produksi sputum, sesak nafas,
hipofungsi hipofisis. penggunaan otot bantu nafas,
4. Angioma adalah massa yang frekuensi Pernafasan.
sebagian besar terdiri atas - Ekspansi dada : dinilai penuh/tidak
pembuluh darah abnormal dan kesimetrisan, refraksi dari otot-
dan ditemukan didalam otak otot iIntercostal, substernal,
atau dipermukaan. pernafasan
d. Abdomen dan respirasi paradox
(retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola nafas Paradoksal dapat terjadi
jika otot-otot tidak mampu
d. Manifestasi klinik menggerakkan dinding dada.
Menurut lokasi tumor:
1. Lobus frontalis: gangguan
mental/ gangguan
kepribadian ringan, tingkah
laku aneh, sulit memberi Pemeriksaan Penunjang :
argumentasi/ menilai 1. Arterigrafi atauventriculogram : untuk
benar/tidak, hemiparesis, mendeteksi kondisi patologi pada system
ataksia dan gangguan bicara. ventrikel dan cicterna.
3. Kortek presentalis posterior: 2. CT SCAN dasar dalam menetukan
kelemahan/kelumpuhan pada diagnosa
otot-otot wajah, lidah dan 3. Elektroensefalogram (EEG) : memberi
jari. informasi mengenai perubahan kepekaan
4. Lobus parasentralis: neuron.
kelemahan pada ekstremitas 4. Radiogram : memberikan informasi yang
bawah. sangat berharga mengenai struktur,
5. Lobus oksipitalis: kejang, penebalan dan klasifikasi, posisi kelenjar
gangguan penglihatan. pineal yang mengapur dan posisi
6. Lobus temporalis: tinitus, selatursika.
halusinasi pendengaran,afasia 5. MRI : melokalisir tumor dan ukuran pasti
sensorik, kelumpuhan otot
wajah.
7. Lobus parietalis: hilang
fungsi sensorik,kortikal,
gangguan lokalisasi sensorik,
gangguan penglihatan.
8. Cerebelum: papil edema,
nyeri kepala, gangguan
motorik, hiperekstremitas
sendi, hipotonia.
Tanda dan gejala umum:
1. Nyeri kepala berat pada pagi
hari, makin tambah bila batuk
dan membungkuk
2. Kejang
3. Tanda-tanda peningkatan
TIK: pandangan kabur, mual,
muntah, penurunan fungsi
pendengaran, perubahan
TTV, afasia.
4. Perubahan kepribadian
5. Gangguan memori dan alam
perasa
Trias Klasik:
1. Nyeri kepala
2. Papil edema
3. Muntah
Penatalaksanaan
Penangan tergantung dari keadaan
tumor tersebut, apakah masih bisa
dioperasi (operable) atau in operable.
1. Tindakan operasi dilakukan
pada keadaan berikut, a.l:
a. Emergensi, misal pasien
dengan penurunan
kesadaran
b. Elektif, misal pada tumor
otak stadium dini.
2. Tindakan operatif dengan
radiasi dan kemoterapi. Misal
kasus Anaplastik
Oligodendroglioma (grade
III)
3. Paliatif: pada kasus yang
tidak mungkin lagi dioperasi.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan : Nyeri yang dirasakan berkurang 1. Kaji keluhan nyeri, intensitas, karakteristik,
peningkatan tekanan intra kranial Atau dapat diadaptasi oleh klien lokasi,lamanya dan faktor yang memperburuk.
Kriteria Hasil : 2. Tindakan kenyamanan dasar
1. Klien mengungkapkan nyeri yg dirasakan 3. Kolaborasi analgesik.
berkurang atau dapat diadaptasi, ditunjukkan
penurunan skala nyeri
2. Klien tidak merasa kesakitan
3. Klien tidak gelisah.
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan Tujuan : Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK 1. Monitor secara berkala tnada dan gejala
serebral berhubungan dengan Kriteria Hasil : peningkatan TIK.
penurunan suplai darah ke otak 1. Tekanan perfusi serebral > 50 mmHg, 2. Kaji adanya nyeri kepala,mual, muntah, papila
tekanan intrakranial < 15 mmHg, tekanan edema, diplopia, kejang.
arteri rata-rata 80-100 mmHg 3. Pertahankan posisidengan meninggikan bagian
2. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK kepala 15-30 derajat.
3. RR 16-20x/ menit 4. Istirahatkan pasien,hindari tindakan keperawatan
4. Suhu kurang dari 38 derajat. yang dapat mengganggutidur pasien.
3 Resiko cedera berhubungan vertigo, Tujuan : Tidak terjadi cedera 1. Kaji tekanan darah pasien saat klien mengadakan
penurunan lapang pandang Kriteria Hasil : perubahan posisi tubuh.
1. Klien dapat mengidentifikasikan kondisi- 2. Diskusikan dengan klien tentang fisiologi
kondisi yang menyebabkan vertigo. hipotensi ortostatistik.
2. Klien dapat menjelaskan metode pencegahan 3. Ajarkan tehnik-tehnik untuk mengurangi
Penurunan aliran darah darah di otak tiba-tiba hipotensi ortostatik.
Berhubungan dengan ortostatik.
3.Klien dapat melaksanakan gerakan mengubah

posisi dan mencegah drop tekanan di otak yang
tiba-tiba.
DAFTAR PUSTAKA
Sumber :Dosen keperawatan Medikal Bedah Indonesia. (2016)B, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah. Diagnosis NANDA -1 2015-
2017. Interfensi NIC . Hasil NOC. Jakarta :EGC.
Black, Joyee M dan Hawks, Jane Hokanson. (2014). Keperawatan Medical Bedah Menejemen Klinik Untuk Hasil yang Diharapkan. Edisi 8. Buku
3.
Singapure : Elsevier.
Bickley, Lynn S, (2017). Bates :Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta : EGC.
Le Mone, Priscilla. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Neurologi. Jakarta : EGC.
Smeltzer & Bare. ( 2016). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakatra : EGC.
Idiopatik
Tumor Otak
Penekanan jaringan otak Bertumbuhnya masa
Invasi jaringan otak Nekrosis jar.otak Penyerapan cairan otak
Kerusakan Jar. Ggn Suplai Hipoksia Obstruksi vena di otak

Neuron (nyeri) darah jaringan
Kejang Ggn Ggn fungsi otak Ggn. Perfusi Oedema PATHWAY TUMOR OTAK
neurologi Jaringan
fokal
Defisit neurologi Disorientas
↑TIK
i Hidrosefalus
Resti Perubahan
cidera proses pikir
-Aspirasi sekresi
-Obstruksi jalan Bradikardi progresif, Bicara terganggu, Hernialis

nafas hipertensi sistemik, ggn afasia serebral
pernafasan
-Dispnea
Ggn. Komunikasi Merisefalon
-Henti nafas verbal tekanan
Ancaman kematian
Mual,muntah,
papiloedema, Gangguan
Ggn pertukaran gas Cemas pandangan kabur, kesadaran
penurunan fungsi
pendengaran,
Ggn rasa nyaman nyeri
nyeri kepala
MENINGITIS
Nama :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
No Kompetensi Elemen Kompetensi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik
1 Mampu melaksanakan 1. Wawancara
asuhan keperawatan pada Data demografi
pasien meningitis Riwayat Kesehatan lalu
1) Apakah pernah menderita penyakit
Definisi yang sama?
Meningitis merupakan 2) Pernahkah menderita penyakit infeksi?
infeksi yang terjadi di
mendulla spinalis yang
disebabkan oleh bakteria Riwayat Kesehatan Keluarga:
atau virus merupakan 1) Adakah riwayat keluarga mengalami
komplikasi dari penyakit sakit yang sama?
infeksi saluran nafas atas,
sinusitis, dan mump
Riwayat Kesehatan Sekarang:
(gondong).
1) Adakah rasa nyeri kepala hebat disertai
demam)
Etiologi :
2) Apakah mengalami disorientasi atau
Bakteri: Neisseria
penurunan kesadaran?
meningiditis,
3) Pernahkah merasa kaku kuduk?
Haemophilus
4) Tanda kernig positif (ketidakmampuan
influenzae,
mengekstensi kaki secara penuh dalam
Streptococcus
posisi baring)
pneumoniae,
5) Tanda brudzinski Positif (pada fleksi
Mycobacterium
saat leher ditekuk ke depan)
tuberculosa
6) Apakah merasa sensitif yang
2. Virus Rabies, berlebihan pada cahaya (fotofobia)?
poliomyelitis, HSV- 7) Pernahkan terjadi kejang?
1/ HSV-2
3. Jamur: Cryptococus 2. Pemeriksaan Fisik
neoformans pada 1) Gangguan penglihatan, papiledema,
HIV dan reflek pupil negatif pada
pemeriksaan oftalmoskopi.
2) Meningismus (tanda meningeal adanya
Manifestasi Klinik: infeksi pada meningens. Kaku kuduk,
Ciri khas: penderita tampak terdapatnya tanda kernig dan
sakit berat, demam akut brudzinski)
tinggi, kesadaran yang 3) Banyak keringat
menurun (lethargi atau 4) Tanda kernig dan brudzinski (timbul
gaduh gelisah), nyeri hanya 50% orang dewasa)
kepala, muntah, dan kaku 5) Penurunan tingkat kesadaran
kuduk. 6) Kelemahan saraf
1. 7) Defisit neurologi fokal (defek lapang
pandang)
8) Peningkatan TIK
Trias klasik meningitis:demam, sakit

kepala, kaku kuduk atau tanda iritasi
meningens lain mungkin dapat ditemukan.
a. Punctie lumbal dan kultur CSS:
jumlah leukosit meningkat, kadar
glukosa darah menurun, protein
meningkat, asam laktat meningkat,
glukosa serum meningkat, identifikasi
organisme penyebab.
b. Kultur darah:
menunjukkan hasil positif tehadap
bakteri meningens
c. Foto thorak
Menunjukkan pneumonia yang terjadi
bersamaan
d. Teknik pencitraan neurologi (CT Scan
dan MRI)
Dapat mendeteksi komplikasi dan
sumber infeksi para meningen
e. Elektrolit serum meningkat, jika pada
anak-anak terjadi dehidrasi, Na+
meningkat, kadar K+ menurun
Darah: lekosit meningkat,CRP meningkat.
8)
No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Resiko tinggi penyebaran infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
diseminata hematogen dari patogen keperawatan diharapkan bebas dari 1. Pantau intake dan output per 6 jam.
Data penunjang: infeksi, komplikasi meningitis 2. Berikan tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan
- Laboratotium positif adanya bakterial 3. Pantau suhu secara teratur dan cata munculnya tanda-tanda
kuman penyebab Dengan kriteria hasil: klinis dari proses infeksi.
- Adanya eksudat saluran 1. Tidak terjadi infeksi 4. Identifikasi kontak yang berisiko terhadap perkembangan
nafas atas proses infeksi serebral dan anjurkan meminta pengobatan.
- Riwayat infeksi saluran 5. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang
nafas/ terpapar baru-baru ini tepat baik pasien, pengunjung, maupun staf dan pantau serta
dengan pasien rinitis atau batasi pengunjung.
meningitis Kolaborasi:
- Riwayat infeksi virus 1. Berikan Vidarabin (Vira-A)
sistemik 2. Berikan terapi antibiotik IV sesuai indikasi: penisilin G,
- Riwayat memakai obat- ampisilin, kloramfenikol, gentamisin, amfoterisin B.
obatan imunosupresif.
2 Resiko tinggi perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
jaringan serebral b.d peradangan, keperawatan diharapkan perfusi 1. Pantau tanda-tanda vital seperti tekanan darah.
edema serebral jaringan memadai 2. Pantau/ catat status neurologis dengan teratur dan
Data penunjang: Dengan kriteria hasil: bandingkan dengan keadaan normal per 6 jam.
- Malaise, pusing, nausea, 1. Tingkat kesadaran membaik 3. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala 15-300
muntah, kejang, kesadaran 2. TTV stabil 4. observasi adanya regiditas nukal, gemetar, gelisah, peka
menurun bingung, delirium, 3. Berkurangnya rasa sakit rangsang dan kejang.
koma. kepala 5. Pantau pernafasan, catat pola dan irama pernafasan seperti
- Perubahan reflek-reflek, 4. Tidak adanya peningkatan adanya periode apneu, hiperventilasi.
tanda-tanda neurologik, fokal TIK Kolaborasi:
pada meningitis, tanda-tanda 1. Tinggikan kepala tempat tidur sekitar 15-450
peningkatan TIK (bradikardi, 2. Berikan cairan IV dengan alat kontrol khusus, batasi
tekanan darah meningkat, pemasukan cairan dan berikan cairan hipertonik
nyeri kepala hebat).
No Diagnosa Tujuan Intervensi
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
pencedera biologis, adanya proses keperawatan rasa nyeri berkurang. 1. Berikan lingkungan nyaman, ruangan agak gelap sesuai
infeksi/ inflamasi Dengan kriteria hasil : indikasi.
1. Nyeri berkurang/ hilang 2. Tingkatkan tirah baring, bantu klien terhadap perawatan diri
2. Postur rileks yang penting.
3. Mampu tidur/ istirahat 3. Berikan latihan gerak aktif/ pasif secara tepat dan masase
otot daerah leher/ paru
4. Berikan analgetik, seperti asetaminofen, kodein
Patofisiologi
Bakteri, virus, jamur, protozoa (mikroorganisme)
Masuk melalui luka terbuka Masuk ke nasofaring
Menyerang pembuluh darah

Masuk ke pembuluh darah
Masuk ke serebral melalui pembuluh darah
Tromboembol Menyerang ke CSS ↑TIK

i
Kolaps pembuluh darah Kerusakan adrenal meningiti Reaksi lokal pada

s meningen
hiperperfusi Akumulasi sekret

Reaksi inflamasi Metabolisme bakteri
Resiko ketidakefektifan Vasodilatasi Peningkatan ↑viskositas darah

perfusi jaringan otak pembuluh komponen darah
darah divaskular serebral
↑permeabilitas ↑aliran darah

kapiler ↓Perfusi jaringan
↑permebilita
serebral
Color/panas s kapiler
Sel darah merah
ke intestinal Risiko
Bakteri masuk ke Kebocoran
meningen ketidakefektifan cairan dari
perfusi jar. otak intravaskular
Rubor/kemerahan
Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan ion ↑volume cairan
asam basa diintestinal
Menekan saraf
Gangguan hemostasis Kelainan depolarisasi

neuron Edema cerebral
Nyeri neuron
Postulet ke lien
Metabolisme bakteri ↑ kebutuhan energi Hiperaktifitas neuron monroe
Akumulasi ↑komponen Kejang Diensepalon
sekret darah di serebral
Bakteri masuk ke ↑viskositas ↑muatan listrik pada Penekanan pada

aliran balik vena ke darah sel-sel saraf motorik hipotalamus
jantung
Hambatan
penyerapan CSS Demam ↑rangsangan pada
Darah diedarkan
ke seluruh tubuh oleh ventrikel III hipofise posterior
Risiko infeksi ↑CSS hidrosefalus Hipertermi Perforasi, keringat berlebih
Risiko cidera ↑kontraksi otot Aliran darah ke otak Diaphoresis

↑
Mual & muntah Merangsang saraf Kekurangan
↑TIK
simpatis volume cairan
↓intake makanan Aliran darah ke otot me↓ Menekan saraf mesenpalon

di servikal
servikal Sel neuron
Ketidakseimbangan ↑tekanan Rangsang otot pada RAS tidak
nutrisi kurang dari darah sistemik disekitar servikal dapat
kebutuhan tubuh melepaskan
ketokolamin
↓tingkat
Menurunkan
bradikardi& kesadara
aliran balik vena
pernafasan menjadi n
ke jantung→
lambat →vasodilatasi
Ggn. otak statis vena Ketidakefektifan Pe↓ reflek
persepsi pola nafas batuk
Otot berkontraksi
Pembengkakan &
pembesaran diskus Penumpuka
optikus, papil edema Otot pada n sekret di
tengkuk saluran
menegang, kaku nafas
Pembesaran bintik kuduk
Ggn. Persepsi kuning,→ me↓
ketajaman Ketidakefektifan
(visual) Kaku kuduk
penglihatan bersihan jalan nafas
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA
Nama Mahasiswa :
NPM :
Paraf Paraf
Tanggal Paraf
pencapaian Mahasiswa
Lahan Institusi
1 Asuhan A. Pengkajian
keperawatan pada 1.Wawancara
pasien dengan Riwayat kesehatan :
gangguan - Adanya riwayat hipertensi
neurovaskuler: - Riwayat cedera kepala sebelumnya
Cedera Kepala - Diabetes mellitus
- Penyakit jantung
- Anemia
Cedera kepala - Aspirin
adalah suatu - Vasodilator
trauma yang - Konsumsi alcohol
mengenai daerah
kulit kepala, Riwayat kesehatan keluarga
tulang tengkorak - Adanya generasi terdahulu yang
atau otak yang menderita hipertensi dan diabetes
terjadi akibat mellitus
injury baik secara
langsung maupun Riwayat penyakit sekarang
tidak langsung - Adanya riwayat trauma yang mengenai
pada kepala kepala akibat kecelakaan lalu lintas
(Suriadi & - Jatuh dari ketinggian
Yuliani,2001) - Trauma langsung ke kepala
- Luka di kepala
- Paralise
- Akumulasi secret pada saluran
pernafasan
Menurut Brain - Adanya penurunan atau perubahan pada
Injury Assosiation kesadaran
of Amerika (2001) - Perlu ditanyakan pada klien atau
cedera kepala keluarga yang mengantar klien ( bila
merupakan suatu klien tidak sadar) tentang penggunaan
kerusakan pada obat-obatan adiktif dan penggunaan
kepala, bukan alkohol
bersifat
kongenital 2. Pemeriksaan fisik
ataupun Pada keadaan cedera umumnya mengalami
degenerative, penurunan kesadaran ( cedera kepala ringan,
tetapi disebabkan GCS: 13- 15, cedera kepala sedang GCS: 9-
oleh serangan 12, cedera kepala berat, bila GCS kurang dari
atau benturan 8) dan terjadi perubahan TTV
fisik dari luar
yang dapat B1 (Breathing)
mengurangi atau Perubahan pada sistem pernapasan
mengubah bergantung pada gradiasi dari perubahan
kesadaran yang jaringan serebral akibat trauma kepala. Pada
dapat beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik
menimbulkan akan menghasilkan data
kerusakan  Inspeksi di dapatkan klien batuk,
kemampuan peningkatan produksi sputum, sesak napas,
kognitif dan penggunaan otot bantu napas dan frekuensi
fungsi fisik pernapasan.
Ekspansi dada: di nilai penuh/tidak penuh
dan kesimetrisannya, observasi pada
ekspansi dada juga perlu di nilai: retraksi
dari otot-otot intercostal, substernal,
pernapasan abdomen, dan respirasi
paradox (retraksi abdomen saat inspirasi).
Pola napa paradoksal dapat terjadi jika
otot-otot tidak mampu menggerakkan
dinding dada
 Pada palpasi, fremitus menurun di
bandingkan dengan sisi yang lain akan di
dapatkan jika melibatkan trauma pada
rongga thorax
 Pada perkusi, adanya suara redup sampai
pekak
 Pada auskultasi adanya bunyi nafas
tambahan, stridor, ronchi pada klien dan
meningkatkan produksi secret, dan
kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien cedera kepala
dengan disertai penurunan kesadaran
 Pada klien cedera kepala berat dan sudah
terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien
biasanya terpasanng ETT denga ventilator
dan biasanya klien dirawat diruangan
intensif sampai kondisi menjadi stabil
B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler
didapatkan gejala (syok hipovolemik) yang
terjadi pada klien cedera kepala sedang dan
berat. Hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien
cedera kepala pada beberapa dapat diitemukan
tekanan darah normal atau berubah, nadi
bradikardi, takikardi dan aritmia. Frekuensi
nadi cepat dan lemah berhubungan dengan
homeostasis tubuh dalam upaya
menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer,
nadi bradikadi merupakan tanda dari
perubahan perfusi jaringan otak. Kulit
kelihatan pucat menunjukkan adanya
penurunan kadar hemoglobin dalam darah,
hipotensi menandakan adannya perubahan
perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari
syok. Pada beberapa keadaan lain akibat
trauma kepala merangsang pelepasan
antidiuretik hormone yang berdampak pada
kompensasi tubuh untuk melakukan retensi
atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus,
mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi
elektrolit sehingga memberikan resiko
terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit pada sistem kardiovaskuler.
B3 (Brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai deficit
neurologis akibat pengaruh peningkatan
tekanan intracranial yang disebabkan adanya
perdarahan baik bersifat hematom
intraserebral, subdural dan epidural.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan focus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
Pengkajian fungsi serebral. Pengkajian ini

meliputi status mental, fungsi intelektual,
lobus frontal dan hemisfer.
 Status mental. Observasi penampilan,
tingkah laku klien, nilai gaya bicara, ekspresi
wajah, dan aktifitas motoric klien. Pada klien
cedera kepala tahap lanjut
 biasanya status mental klien mengalami
perubahan
 Fungsi intelektual. Pada beberapa keadaan
klien cedera kepala didapatkan cedera
penurunan dalam dalam memori baik jangka
pendek maupun jangka panjang
 Lobus frontal. Kerusakan fungsi kognitif dan
efek psikologis didapatkan jika trauma
kepala mengakibatkan adanya kerusakan
pada lobus frontal kapasitas, memori, atau
kerusakan fungsi intelektual kortikal yang
lebih tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukkan
dalam kesulitan dalam pemahaman, lupa dan
kurang motivasi yang menyebabkan klien ini
mengalami frustasi dalam melakukan
rehabilitasi.
Pengkajian saraf kranial. Pengkajian ini

meliputi pengkajian saraf kranial I-XII
 Saraf I. pada beberapa keadaan cedera
kepala di area yang merusak anatomi dan
fisiologi saraf ini klien akan mengalami
kelainan pada fungsi penciuman
 Saraf II. Hematom palbebral pada klien
cedera kepala akan menurunkan lapang
pandang dan mengganggu fungsi saraf
optikus. Perdarahan diruang intracranial,
terutama hemoragia subrakhnoidal, dapat
disertai dengan perdarahan di retina.
Anomaly pembuluh darah didalam otak
dapat bermanifestasi juga difundus. Akan
tetapi dari segala macam kelainan didalam
ruang intracranial, tekanan intracranial dapat
dicerminkan pada fundus
 Saraf III,IV,VI. Gangguan mengangkat

kelopak mata terutama pada klien dengan
trauma kepala yang merusak rongga orbita
 Saraf V, pada beberapa keadaan cedera
kepala menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah
 Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami
perubahan
 Saraf VIII. Perubahan fungsi pendengaran
pada klien cedera kepala ringan
 Saraf IX, X kemampuan menelan kurang
baik dan kesulitan membuka mulut
 Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada
leher, mobilitas klien cukup baik serta tidak
ada tropi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
 Saraf XII. Indra pengecapan mengalami
perubahan
Pengkajian sistem motorik. Pada inspeksi

umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang
berlawanan. Hemiparise atau kelemahan salah
satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain
 Tonus otot didapatkan menurun sampai
hilang
 Kekuatan otot. Pada penilaian dengan
menggunakan otot didapatkan tingkat 0
 Keseimbangan dan kordinasi didapatkan
mengalami gangguan karena hemiparise dan
hemiplegia
Pengkajian reflex. Pemeriksaan reflex

profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum
atau periosteum derajat reflex pada respon
normal. Pemeriksaan reflex patologis pada fase
akut reflex fisiologis akan muncul kembali
didahului dengan reflex patologis.
Pengkajian sistem sensorik. Dapa terjadi

hemihipestasi. Pada persepsi terjadi
ketidakmampuan untuk menginterpretasikan
sensasi. Disfungsi presepsi visual karena
gangguan jaras sensori primer diantara mata dan
korteks visual gangguan hubungan visual spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri.
B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah dan
karakteristik urine dan peningkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi
pada ginjal. Setelah cedera kepala, klien
mungkin mengalami inkontinensia urine karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan sistem perkemihan karena
mengalami kerusakan pada control motorik dan
postural.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase
akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan
nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.
Pemeriksaan rongga mulut dengan melakukan

penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau
perubahan pada lidah dapat menunjukkan
adanya dehidrasi. Pemerikasaan bisisng usus
untuk menilai atau tidaknya dan kualitas bising
usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi
abdomen. Lakukan pemeriksaan bising usus
selama kurang lebih 2 menit.
B6 (Bone)
Disfungsi motoric paling umun adalah
kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji warna
kulit, suhu, kelembaban dan turgor kulit adanya
perubahan warna kulit, warna kebiruan
menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku,
ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membrane
mukosa) pucat pada wajah dan membawa
mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya
hemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada
klien menggunakan ventilator dapat terjadi
akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan
pada kulit dapat menunjukkan adanya demam
dan infeksi.
- CT-scan dengan atau tanpa kontras
- MRI
- Angiografi serebral
- EEG berkala
- Foto rontgen, mendeteksi perubahan aktifitas
mobilitas otak
- Pemeriksaan CFS, lumbal fungsi dapat
dilakukan jika diduga terjadi perubahan
aktifitas metabolism otak
- Kadar elektrolit, untuk mengoreksi
keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan
tekanan intracranial
- Skrining toksikologi, untuk mendeteksi
pengaruh obat sehingga menyebabkan
penurunan kesadaran
- Analisa gas darah (AGD) adalah salah satu
tes diagnostic untuk menentukan status
respirasi. Status respirasi yang dapat
digambarkan melalui pemeriksaan AGD ini
adalah status oksigenisasi dan status asam
basa
“CEDERA KEPALA”
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Paraf

1 Resiko tinggi peningkatan TIK Setelah dilakukan tindakan Mandiri
berhubungan dengan desak keperawatan dalam waktu - kaji faktor penyebab dari situasi individu
ruang sekunder dari kompresi 2x24 jam diharapkan tidak penyebab koma, penurunan perfusi jaringan
korteks serebri dari adanya terjadi TIK pada klien dan kemungkinan penyebab TIK
perdarahan, baik bersifat Rasional
intraserebral hematom, subdural deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi,
hematom maupun epidural mengkaji status neurologis tanda-tanda
kegagalan untuk menentukan perawatan
kegawatan atau tindakan pembedahan
- Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam sekali

Rasional
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral
terpelihara dengan baik atau fluktuatif
ditandai dengan tekanan darah sistemik,
penurunan dari autoregulator kebanyakan
merupakan tanda penurunan difusi local
vaskularisai serebral
- Evaluasi pupil, amati ukuran ketajaman dan
reaksi terhadap cahaya
Rasional
Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola
mata merupakan tanda dari gangguan saraf
bila batang otak terkoyak, reaksi batang pupil
diatur oleh saraf III kranial (okulomotorik)
yang menunjukkan keutuhan batang otak.
- Pertahankan kepala leher pada posisi yang
netral, usahakan dengan sedikit bantal yang
tinggi pada kepala
Rasional
Perubahan kepala pada sisi dapat
menimbulkan penekanan pada vena jugularis
dan menghambat aliran darah otak
(menghambat drainase pada vena serrebral,
untuk itu dapat meningkatkan tekanan
intracranial)
- Cegah dan hindari terjadinya valsava

maneuver
Rasional
Mengurangi tekanan intratorakal dan intra
abdominal sehingga menghindari TIK
- Palpasi pada pembesaran bladder,

pertahankan drainase urine secaraa paten jika
digunakan dan untuk monitor terdapatnya
konstipasi
Rasional
Dapat meningkatkan respon sotomatik yang
potensial menaikkan TIK
- Observasi tingkat kesadaran dengan GCS

Rasional
Perubahan kesadaran menunjukkan
peningkatan TIK dan berguna menentukan
lokasi dan perkembangan penyakit
Kolaborasi
- Pemberian O2 sesuai indikasi
- Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi
darah dari dalam intracranial
- Berikan cairan intravena sesuai dengan yang
diindikasikan
- Berikan therapy dieuretik osmotic seperti
manitol, furoscide
- Berikan therapy analgetik narkotik
- Monitor hasil laboratorium sesuai indikasi
seperti prothrombin
2 Perfusi jaringan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri

dengan edema serebral keperawatan selama 3x24 - Pantau dan catat status neurologis sesering
jam diharapkan perfusi mungkin dan bandingkan dengan keadaan
jaringan membaik normalnya
Rasional
Mengetahui tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas
dan kemajuan kerusakan sistem saraf pusat
dapat menunjukkan TIA yang merupakan
tanda terjadi thrombosis CVS baru
- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,

kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya
Rasional
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
okulomotor (III) dan berguna dalam
menentukan apakah batang otak tersebut
masih berfungsi dengan baik
- Catat perubahan dalam penglihatan, seperti

adanya kebutaan, gangguan lapang pandang
kedalaman persepsi
Rasional
Gangguan penglihatan yang spesifik
mencerminkan daerah otak yang terkena,
mengidentifikasi keamanan yang harus
mendapat perhatian dan mempengaruhi
intervensi yang akan dilakukan
- Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan

yang tenang, nyaman, batasi pengunjung klien
sesuai indikasi
Rasional
Aktifitas yang continue dapat meningkatkan
TIK. Istrirahat yang total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk pencegahan
terhadap perdarahan dalam kasus cedera
kepala berat
- Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan

pernapasan yang memaksa (batuk terus
menerus)
Rasional
Maneuver valsava dapat meningkatkan TIK
dan memperbesar resiko terjadinya
perdaharan
Kolaborasi
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Antifibrolitik seperti asam amino kaproid
- Antihipertensi
- Vasodilatasi perifer seperti siklandelat
3 Ketidak efektifan pola Setelah dilakukan tindakan Mandiri

pernafasan yang berhubungan keperawatan dalam waktu - Beri posisi yang nyaman, biasanya dengan
dengan depresi pusat 3x24 jam diharapkan peninggian kepala, tempat tidur, dorong klien
pernapasan, kelemahan otot-otot peningkatan pola napas untuk duduk sebanyak mungkin
pernapasan, ekspansi paru yang kembali efektif Rasional
tidak maksimal karena trauma Meningkatkan inspirasi maksimal,
dan perubahan perbandingan O2 meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi
dengan CO2, kegagalan pada sisi yang tidak sakit
ventilator
- Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan, dipsnea atau perubahan tanda-
tanda vital
Rasional
Distress pernafasan dan perubahan pada
tanda-tanda vital dapat terjadi akibat stress
fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan
terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia
- Jelaskan pada klien tentang etiologi adanya

sesak atau kolaps pada paru-paru
Rasional
Pengetahuan apa yang diharapkan dapat
mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana terapeutik
- Periksalah alat pada ventilator sebelum

difungsikan jangan mematikan alarm
Rasional
Ventilator yang memiliki alarm yang bisa
dilihat dan didengar missal alarm kadar
oksigen, tinngi rendahnya kadar oksigen
- Bantu klien untuk mengontrol pernafasa bila
ventilator tiba-tiba berhenti
Rasional
Melatih klien untuk mengatur nafas seperti
nafas dalam, nafas pelan, nafas abdomen,
pengaturan posisi dan tehnik relaksasi dapat
membantu memaksimalkan fungsi dari sistem
resopirotorial.

PNEUMONIA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PNEUMONIA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PROFESI KMB

Page 1 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 2 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 3 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

3. Epidemiologi / Insiden Kasus  Terapi antibiotic

Page 4 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 5 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 6 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 7 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 8 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 9 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 10 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 11 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 12 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 13 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

2 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

Page 14 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

3 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

Page 15 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

5 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan asuhan Mandiri :

Page 16 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 17 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Tanggal Paraf Paraf

Page 18 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 19 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 20 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 21 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 22 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 23 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 24 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

menurunkan kekentalan fibrasi dada dalam jalan nafas besar u/ dikeluarkan

sekresi 5. Hidrasi yg adekuat membantu mengencerkan

Page 25 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 26 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

Page 27 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Kanker paru dalam arti luas adalah semua

Page 28 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 29 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 30 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 31 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 32 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Menururt Fandik Prasetiyawan (2011)

Page 33 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

1. Nyeri kronis berhubungan dengan karsinoma paru

Page 34 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 35 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 36 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 37 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 38 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TB PARU

Page 39 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 40 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 41 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 42 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 43 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 44 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 45 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 46 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 47 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ

Page 48 of 347 Logbook Praktik Profesi KMB | FIK UMJ