A. Identitas Pasien
Nama : ...................................
Umur : ........ tahun
Jenis Kelamin : L/P
No. RM : ......................................
Tgl MRS : ......................................
Dx Medis : ......................................
B. Keadaan umum
Keadaan umum : ...................................................................................................................
TTV (Tanda-tanda Vital)
TD : ...................................................................................................................
Nadi : ...................................................................................................................
RR : ...................................................................................................................
Suhu : ...................................................................................................................
Kesadaran : ...................................................................................................................
GCS : ...................................................................................................................
Keluhan Utama : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
C. Data Fokus
1. Data Subyektif
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Data Obyektif
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
F. Implementasi
Diagnosa Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon Klien
Keperawatan TTD
G. Evaluasi
No Tgl/Jam Nomor Evaluasi Nama/
Diagnosa TTD
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Ada atau banyak pikiran?
Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
….
3. Spiritual
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyainan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dan lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…
Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan ringan
9-11 : Ketergantungan sedang
5-8 : Ketergantungan berat
0-4 : Ketergantungan total
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………
Skore
No PERTANYAAN Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
Alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Penilaian SPMSQ:
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam)
Nilai Nilaipasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 Menyebutkan dengan benar ?
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 Dimana kita sekarang ?
o Negara.............................
o Wilayah............................
o Kota.................................
o Rumahsakit....................
o Lantai........
Registrasi
3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar
Perhatiandankalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata”
kebelakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
Nilai total
Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Catatan:
1. Pengkajian awal resiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit. Dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment)
2. Pengkajian ulang untuk pasien resiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode:
a. Setelah pasien jatuh(post Falls)dengankode: PF
b. Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
c. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode: WT
d. Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
e. Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan