DIAGNOSIS KEPERAWATAN IGD

1. Gangguan pertukaran gas

INTERVENSI KEPERAWATAN
A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. TERAPI OKSIGEN (I.01026)

1. Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas
darah ), jika perlu
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
3. Edukasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Pola napas tidak efektif
A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray  toraks
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. MANAJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler0
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu.
3. Bersihan jalan napas tidak efektif
A. MANAJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

 Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing,
ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

2. Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-

thrust jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler0
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu

3. Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.

 Ajarkan teknik batuk efektif

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu.

B. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
  Monitor hasil x-ray  toraks

2. Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

4. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

4. Risiko ketidakseimbangan cairan

A. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)

1. Observasi
 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik
2. Terapeutik
 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
  Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5. Hipovolemia
A. MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)

1. Observasi
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
 turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

6. Diare

A. MANAJEMEN DIARE (I.03101)

1. Observasi

 Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi

gastrointestinal)
 Identifikasi riwayat pemberian makanan
 Identifikasi gejala invaginasi
 Monitor warna, volume, frekwensi, dan konsistensi tinja.
 Monitor tanda dan gejala hipovolemia
 Monitor jumlah pengeluaran diare

2. Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral

 Pasang jalur intravena
 Berikan cairan intravena
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu

3. Edukasi

 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap

 Anjurkan menghindari makanan,  pembentuk gas, pedas, dan
mengandung lactose
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI

4. Kolaborasi
  Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
 Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/ spasmolitik
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses.

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

7. Hipervolemia
A. MANAJEMEN HIPERVOLEMIA (I.03114)

1. Observasi

 Periksa tanda dan gejala hypervolemia

 Identifikasi penyebab hypervolemia
 Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP
  Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, hematocrit, berat
jenis urine)
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik

2. Therapeutik

 Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama

 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat

3. Edukasi

 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan

 Ajarkan cara membatasi cairan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian diuritik

 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
 Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy

B. PEMANTAUAN CAIRAN (I.03121)

1. Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urine menurun,
hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer,
edema anasarka, refleks hepatojogular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

Dokumentasi hasil pemantauan

3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

8. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

A. PEMANTAUAN ELEKTROLIT (I.03122)

1. Observasi

 Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit

 Monitor kadar eletrolit serum
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor kehilangan cairan, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis. Kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah, mual,
munta, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok
jantung mengarah asistol)
 Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis. Disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda
IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal], kram
otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T
lebar, kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernapasan,
apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)

2. Terapeutik
  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)

1. Observasi

 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
berat jenis urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik

2. Terapeutik

 Berikan cairan intravena bila perlu

3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

9. Ketidakstabilan kadar gula darah

A. MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)

1. Observasi

 Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis.
penyakit kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia,
polivagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi

2. Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral

 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
 3. Edukasi

 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan)

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

B. MANAJEMEN HIPOGLIKEMIA (I.03113)

1. Observasi

 Identifkasi tanda dan gejala hipoglikemia

 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

2. Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Pertahankan akses IV, jika perlu

3. Edukasi

 Anjurkan pengelolaan hipoglikemia(tanda dan gejala, faktor risiko dan

pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis.
mengurangi insulin atau agen oral dan/atau meningkatkan asupan
makanan untuk berolahraga

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian dextros, jika perlu

10. Nyeri akut

A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi

 lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 2. Terapeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (kompres

hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur

3. Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi

 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,

intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika,
atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik

2. Terapeutik

 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia

optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan

3. Edukasi

 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

11. Penurunan curah jantung
A. PERAWATAN JANTUNG (I.02075)

1. Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah jantung (meliputi
dispenea, kelelahan, adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspnea)
 Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapoan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum pemberian obat
(mis. Betablocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
2. Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94%
3. Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

B. PERAWATAN JANTUNG AKUT : AKUT( I.02076)

1. Observasi
 Identifikasi karakteristik  nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan dan
pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia( mis.
kalium, magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis. CK-MB, Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut(mis. Skor TIMI,
Killip, Crusade)
2. Terapeutik
  Pertahankan tirah baring
 Pasang akses intravena
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan spiritual dan emosional
3. Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis. Mengedan sat BAB
atau batuk)
 Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiangina(mis. Nitrogliserin, beta blocker, calcium
channel bloker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis.,
pelunak, tinja, antiemetik)
 Kolaborasi pemberian trombus dengan antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada , jika perlu

12. Risiko perfusi cerebral tidak efektif

A. MANEJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)

1. Observasi

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan

metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor status pernapasan

2. Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu

B.   PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I.06198

1. Observasi

 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang,

gangguan metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

2. Terapeutik

 Pertahankan posisi kepala dan leher netral

 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU