1.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sumbatan jalan napas

Tujuan :
- Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan
oleh pencegahan aspirasi; status pernapasan : kepatenan jalan napas;
dan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu.
- Menunjukkan status pernapasan : kepatenan jalan napas, yang
dibuktikan oleh indikator gangguan (5. Tidak ada gangguan),
dengan kreiteria hasil :
 Frekuensi dan irama pernapasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untk membersihkan sekresi
Intervensi :
1.1 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini :
 Kertidakefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 Ketidakefektifan obat yang diprogramkan
 Hasil oksimetri nadi
 Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
 Faktor yang berhubungan , seperti nyeri, batuk tidak efektif,
mukus kental dan keletihan
1.2 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui
penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan.
1.3 Pengisapan jalan napas (NIC) :
 Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
 Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama
jantung) segera sebelum, selama, dan setelah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan
1.4 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (mis.,
oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermittent
postive pressure breathing [IPPB])
 1.5 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok
di dalam rungan perawatan; beri penyuluhan tentang pentingnya
berhenti merokok
1.6 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
untuk memudahkan pengeluaran sekret
1.7 Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat
batuk
1.8 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum,
seperti warna, karakter, jumlah dan bau
1.9 Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada pasien dan/ atau
keluarga tentang cara pengisapan jalan napas
1.10 Rundingakan dengan ahli terapi pernapasan
1.11 Konsultasikan dengan dokter tantang kebutuhan untuk perkusi
atau peralatan pendukung
1.12 Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan)
1.13 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonik,
dan perawatan paru lainnya
1.14 Beri tahu dokter tantang hasil gas darah yang abnormal
1.15 Anjurkan aktifitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret
1.16 Anjurkan penggunaan spirometer intensif
1.17 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu
sisi tempat tidur kesisi tempat tidur lain sekurangnya setiap dua jam
sekali
1.18 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sumbatan jalan napas

Tujuan :
- Menunjukkan status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (5. Tidak ada gangguan),
dengan kriteria hasil :
 Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas
 Ekspansi dada simetris
 - Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan : ventilasi,
yang dibuktikan oleh indikator (5. Tidak ada gangguan), dengan
kriteria hasil:
 Penggunaan otot aksesoris
 Suara napas tambahan
 Ortopnea
Intervensi :
2.1 Pantau adanya pucat dan sianosis
2.2 Pantau efek obat pada status pernapasan
2.3 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
2.4 Kaji kebutuhan insersi jalan napas
2.5 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bila teral pada pasien
yang terpasang ventilator
2.6 Pantau pernapasan (NIC) :
 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan
otot-otot aksesoris, serta retraksi otot supraklavikula dan
interkosta
 Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti melengking atau
mendengkur
2.7 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola pernapasan uraikan teknik
2.8 Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah meliputi
pengobatan, perlatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang
dapat dilaporkan
2.9 Ajarkan teknik batuk efektif
2.10 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapsan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator mekanis
2.11 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan,
nilai GDA, sputum, dan sebagainya
2.12 Berikan obat (mis, bronkodilator) sesuai dengan program
2.13 Tenangkan pasien selama periode gawat napas
 2.14 Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat
napas
3. Volume cairan, kekurangan berhubungan dengan pengeluaran cairan aktif ditandai
dengan muntah, diare, tugor kulit menurun, mukosa bibir kering, hipotensi, takikardia

Tujuan :
- Keseimbangan cairan akan dicapai, dibuktikaan oleh indikator (5.
Tidak ada gangguan), dengan kriteria hasil :
 Tekanan darah
 Denyut nadi radial
 Nadi perifer
 Elektrolit serum
 Berat badan stabil
Intervensi :
3.1 Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
3.2 Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi
elektrolit (mis., diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik,
diaforesis, dan drainase ileostomi)
3.3 Pantau pendarahan (mis., periksa semua sekret dari adanya darah
nyata atau darah samar)
3.4 Identifikasi faktor pengaruh terhadap tambah buruknya dehidrasi
(mis., obat-obatan, demam, stress, dan program pengobatan)
3.5 Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
3.6 Manajemen cairan (NIC) :
 Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi
 Berikan ketentuan penggantian nasogastik berdasarkan haluaran
 Berikan terapi IV
3.7 Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan
yang diinginkan sepanjang sif siang, sore, dan sif malam
3.8 Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan
3.9 Ubah posisi pasien trendelenbrug atau tinggikan tugkai pasien bila
hipotensi, kecuali dikontraindikasikan