INTERVENSI KEPERAWATAN (PERITONITIS TUBERKULOSIS)

1. Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi

a. Monitoring pernapasan :
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
- Catat pergerakan, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan
interkosta
- Monitor suara napas tambahan, pola napas, saturasi oksigen, kemampuan batuk efektif klien, serta peningkatan
kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada klien,
- Auskultasi suara napas tambahan dan catat dimana area suara napas tambahan tersebut
b. Monitor TTV ( RR, HR, TD, Suhu)
c. Pertahankan jalan nafas yang paten
d. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
e. Terapi oksigen
- Hitung kebutuhan oksigen klien
- Monitor aliran oksigen, efektifitas pemberian oksigen, posisi alat pemberian oksigen, kerusakan kulit terhadap gesekan
perangkat oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Periksa secara berkala perangkat pemberian oksigen, untuk memastikan konsentrasi oksigen yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan klien
f. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

2. Deficit perawatan diri : (mandi, makan, eliminasi, berpakaian) b.d kelemahan

a. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
b. Monitor kebutuhan klien terkait alat-alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan
c. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri(mandi, makan, eliminasi, berpakaian) mandiri
d. Lakukan perawatan kebersihan diri lainnya seperti perawatan kuku dan rambut
e. Pertimbangkan budaya dan usia dan kondisi klien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri
f. Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki.
g. Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.
 h. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk
melakukannya.
i. Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.

3. Intoleran aktivitas b.d Tirah baring atauImobilitas atau kelemahan (ji kalo kelemahan mah hampir sama sih kayak yang def
perawatan diri intervensinya juga hampir sama, apa dihapus aja?)
a. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
b. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik
c. Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukan
d. Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial
e. Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang diinginka
f. jadwal latihan diwaktu luang
g. Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas
h. Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan
i. Monitor respon fisik, emosi, sosial

4. Kerusakan integritas kulit b.d tonjolan tulang

a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b. Hindari kerutan pada tempat tidur
c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
e. Monitor kulit akan adanya kemerahan
f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
h. Monitor status nutrisi pasien
i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
j. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
k. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
l. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, dan vitamin
m. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
n. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorsi nutrien oleh karena faktor
biologis
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan dan menghitung jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
c. Monitor turgor kulit
d. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
e. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva
f. Monitor intake nuntrisi
g. Informasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisi
h. Kolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.

6. Defisiensi pengetahuan b.d tidak mengetahui sumber-sumber informasi

a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga\
b. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
c. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kondisi pasien dengan cara yang tepat
d. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
e. Kolaborasi Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat, Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepat

7. Nyeri akut b.d Penekanan dinding abdomen akibat ascites

a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset dan durasi, frekuensi kualitas,
intensitas, dan faktor pencetus
b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi
c. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu
ruangan, pencahayaan suara bising)
d. Kolaborasi pemberian analgetik dengan pemantauan yang tepat
e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah
digunakan sebelumnya
8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Ruangan : Anggrek 3 (Bedah Umum)

No Medrek : 583386 Nama Mahasiswa : Kelompok 2B

NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring 1. Adanya kelainan pada kecepatan, irama,
pola napas b.d keperawatan selama 3x24 pernapasan : kedalaman dan penggunaan bantuan
jam pola nafas menjadi a. Monitor otot-otot pernafasan serta adanya suara
efektif nafas tambahan menunjukan adanya
kecepatan, irama,
Kriteria hasil : kelainan fungsi pada alat pernapasan
kedalaman dan
Dispnea berkurang
RR dalam rentang normal kesulitan 2. Monitor tanda-tanda vital dpat
(16-20) bernapas mengetahui kondisi pasien secara umum
Ronkhi (-/-) b. Catat dan mengevaluasi sebelum dan setelah
Wheezing (-/-) pergerakan, catat dilakukannya tindakan
CRT < 3 detik ketidaksimetrisa
AGD (PH,PO2 PCO2, 3. Jalan nafas yang bersih dapat
n, penggunaan
HCO3 ) dalam rentang mempermudah proses pernafasan
otot-otot bantu
normal napas, dan 4. Posisi semifowler dapat membantu
retraksi pada otot mengurangi sesak napa. Posisis semi
supraclaviculas fowler dengan derajat kemiringan 45o ,
dan interkostas yaitu dengan menggunakan gaya
c. Auskultasi suara gravitasi untuk mengembangkan paru-
paru dan mnegurangi tekanan dari
napas tambahan abdomen pada diafragma
dan catat dimana
area suara napas 5. Pemberian oksigen adekuat dapat
tambahan mencegah hipoksia jaringan
tersebut
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Monitor TTV (
RR, HR, TD,
Suhu)
3. Pertahankan
jalan nafas yang
paten
4. Posisikan pasien
(semifowler)
untuk
memaksimalkan
ventilasi
5. Terapi oksigen
a. Hitung
kebutuhan
oksigen klien
b. Monitor aliran
oksigen,
efektifitas
pemberian
oksigen, posisi
alat pemberian
oksigen,
kerusakan kulit
terhadap gesekan
perangkat
oksigen
c. Periksa secara
berkala
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
perangkat
pemberian
oksigen, untuk
memastikan
konsentrasi
oksigen yang
diberikan sesuai
dengan
kebutuhan klien

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tinfakan
Penekanan dinding keperawatan selama 3x 24
abdomen akibat jam
Pasien tidak mengalami
ascites
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
Ditandai dengan
Melaporkan bahwa nyeri
klien mengeluh
berkurang dengan
nyeri pada area menggunakan terapi
abdomen RR HR farmakologi maupun dengan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
1. Lakukan pengkajian 1. Pengkajian secara komprehensif
nyeri komprehensif memberikan gambaran nyeri yang
yang meliputi dialami, sehingga dapat menentukan
lokasi, karakteristik, intervnsi yang efektif dalam
onset dan durasi, mengurangi nyeri
frekuensi kualitas, 2. Ekspresi wajah dapat menunjukan
intensitas, dan gambaran tingkat nyeri yang dialami
faktor pencetus pasien
2. Observasi adanya 3. Lingkungan merupakan faktor
petunjuk nonverbal eksternal yang yang berada disekitar
mengenai pasien yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan kondisi pasien termasuk nyeri, sehingga
terutama pada perlu dikendalikan untuk meminimalisir
mereka yang tidak nyeri
dapat berkomunikasi 4. Analgetik dapat menekan sistem saraf
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Tidak mengalami 3. Kendalikan faktor yang dapat mengendalikan nyeri
gangguan tidur lingkungan yang 5. Evaluasi dapat mengetahui efektifias
dapat tindakan yang telah dilakukan
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan suara
bising)
4. Kolaborasi
pemberian analgetik
dengan pemantauan
yang tepat
5. Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lainnya,
mengenai efektivitas
tindakan
pengontrolan nyeri
yang pernah
digunakan
sebelumnya
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya 1. Untuk mengetahui faktor kelelahan
berhubungan keperawatan selama 5x 24 faktor yang agar dapat diminimalisir
dengan tirah baring jam menyebabkan 2. Dapat mengetahui keaadaan umum
Pasien bertoleransi terhadap kelelahan pasien dan memastikan kondisi
aktivitas dengan Kriteria 2. Monitor respon hemodinamik pasien berada dalam
Hasil : kardivaskuler rentan normal
Mampumelakukan terhadap 3. Kondisi kelelahan menyebabkan
aktivitas sehari hari aktivitas pasien sulit untuk melakukan aktivitas
(ADLs) secaramandiri (takikardi, 4. Keluarga merupakan orang yang
sebagian, hingga disritmia, sesak senantiasa berada disamping pasien
mandiri total nafas, diaporesis, baik ketika dirumah sakit maupun saat
Keseimbangan pucat, perubahan pasien dinyatakan pulang
aktivitas dan istirahat hemodinamik 5. Latihan ROM mampu mempetahankan
3. Bantu klien mobilitas sendi, meningkatkan
untuk melakukan peredaran darah.
aktifitas
4. Libatkan
keluarga dalam
manajemen
aktifitas pasien
5. Libatkan pasien
untuk melakukan
aktifitas ROM
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
4 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya penurunan 1. Mengkaji sejauh mana
nutrisi kurang dari keperawatan BB dan gula darah penurunan berat badan yang
kebutuhan tubuh selama 5x 24 jam nutrisi 2. Monitor turgor kulit terjadi dan menghitung
b.d kurang 3. Monitor intake nuntrisi kebutuhan nutrisi saat ini serta
ketidakmampuan teratasi dengan indikator: 4. Kolaborasi dengan ahli gizi mempengaruhi pilihan intervensi
untuk mengabsorsi Albumin serum, untuk menentukan dan 2. Turgor kulit buruk menunjukan
nutrien hematokrit dan menghitung jumlah kalori adanya kekurangan cairan
hemoglobin dalam dan nutrisi yang dibutuhkan dengan memonitor turgor kulit
DS: rentang normal pasien dapat mengidentifikasi status
- Nyeri abdomen Adanya peningkatan 5. Kolaborasi dengan dokter cairan serta memastikan
- Muntah berat badan secara tentang kebutuhan suplemen kebutuhan metabolik
- Kejang perut berkala makanan sehingga intake 3. Pemasukan nutrisi yang adekuat
DO: cairan yang adekuat dapat 4. Untukmenambahmasukannutrisi
- Diare dipertahankan. yang baikbagi pasien
- Kurang nafsu 5. Membantu memenuhi asupan
makan nutrisi bagi pasien
- Bising usus
lambat
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi
lemah
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
5 Deficit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kemampuan 1. Mengetahui sejauh mana
diri : (mandi, keperawatan selama 1x 24 perawatan diri kemampuan pasien dalam
makan, eliminasi, jam 2. Monitor kebutuhan klien melakukan perawatan diri
berpakaian) b.d Defisit perawatan diri terkait alat-alat kebersihan 2. Agar dapat dipersipakan
kelemahan teratas dengan kriteria diri, alat bantu untuk terlebih dahulu sebelum
hasil: berpakaian, berdandan, melakukan tindakan
ketidakmampuan Klien terbebas dari eliminasi personal hygine
untuk baubadan 3. Berikan bantuan dalam 3. Dengan bantuan yang
mandi, Menyatakan setelah melakukan personal hygine diberikan dapat
ketidakmampuan dilakukan 4. Libatkan keluarga dalam meminimalisir energi yang
untuk berpakaian, tindakanNyamanan memberikan personal dikeluarkan
ketidakmampuan
Dapat melakukan hygine 4. Keluarga merupakan orang
untuk 5. Pertimbangkan budaya dan yang senantiasa berada
ADLSdengan
makan, usia dan kondisi klien disamping pasien baik
bantuan
ketidakmampuan ketika meningkatkan ketika dirumah sakit
untuk toileting aktivitas perawatan diri maupun saat pasien
6. Perhatikan privasi pasien dinyatakan pulang
5. Untuk meminimalisir energi
yang dikeluarkan
6. Privasi merupakan suatu hal
yang penting untuk
diperhatikan
6 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Pakaian yang longgar dapat
integritas kulit keperawatan selama 2 x 24 menggunakan pakaian yang membuat pasien nyaman dan
b.d penekanan jam longgar leluasa saat bergerak
pada area lumbal kerusakan integritas kulit 2. Jaga kebersihan kulit agar
2. Menjaga kebersihan kulit
selama terus pasien teratasi dengan tetap bersih dan kering
menerus ditandai kriteria hasil: 3. Hindari kerutan pada tempat merupakan upaya pencegahan
dengan adanya luka menunjukan tidur terjadinya infeksi pada area kulit
diarea lumbal penyembuhan 4. Mobilisasi pasien (ubah yang mengalami kerusakan,
terjadinya proses posisi pasien) setiap dua jam karena daerah kulit yang lembab
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
penyembuhan luka sekali akan mempercepat tumbuhnya
5. Monitor kulit akan adanya mikroorganisme
kemerahan 3. Kerutan pada tempat tidur dapat
6. Observasi luka : lokasi,
menyebabkan penekanan yang
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, berlebih pada area tertentu
granulasi, jaringan nekrotik, 4. Miring kanan dan miring kiri
tandatanda infeksi lokal, setiap 2 atau 4 jam meningkatkan
formasi traktus (Lakukan suplai O2 ke jaringan kulit
tehnik perawatan luka dengan 5. Panas pada area luka,
steril) kemerahan, edema, dan terdapat
7. Kolaborasi pemberian nutris
keluaran pus merupakan tanda
yang adekuat
dan gejala infeksi yang harus
diperhatikan. Terjadinya infeksi
akan menghambat proses
penyembuhan luka
6. Perawatan luka secara rutin
dengan menggunakan teknik
aseptic mencegah terjadinya
infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan luka
7. Status nutrisi yang adekuat
terutama tinggi protein sangat
diperlukan untuk proses
penyembuhan luka
NO DIAGNOSA PERENCANAN
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
7 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pendkes terkait Pendidikan kesehatan sangat
pengetahuan keperawatan selama 2 X 24 dengan penyakit penting bagi pasien dan keluarga
jam 2. Berikan pendkes terkait untuk mengetahui kondisi patologi
pasien menunjukkan manajemen nyeri yang ada dan mendorong agar
pengetahuan tentang 3. Berikan pendkes terkait mampu mencapai perubahan
proses penyakit dengan efeksamping obat perilaku pasien
kriteria hasil: 4. Informasikan setiap Untuk memelihara perilaku sehat
Pasien dan keluarga tindakan yang akan dan lingkungan sehat serta berperan
menyatakanpemaha dilakukna aktif dalam mewujudkan kesehatan
man tentang yang optimal
penyakit, kondisi,
prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga
mamp melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan lainnya
9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. I Ruangan : Anggrek 3 (Bedah Umum)

No Medrek : 583386 Nama Mahasiswa : Kelompok 2B

No Dx Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf

1. 14-09-2017
Pukul07.30 - Menghitung kebutuhan oksigen - Kebutuhan O2 =
- Pemberian O2 3 L dengan menggunakan RR x Volume tidal x 20% =
nasal canul 26 x 500 x 20% = 2, 6 L
(Nasal Canul)
Pukul 10.00 - Monitoring TTV dan pernapasan ( skala - Klien tampak tenang,
sesak, lingkar perut) - TTV : TD = 104/71, RR =
19x/menit, Nadi:
125x/menit,dan Suhu: 37oC,
KU: Compos mentis, GCS:
E4M6V5
- Klien mengeluh sesak
seperti tertekan benda berat
dan terus menerus
- Lingkar perut : 75 cm

Pukul 14.30 - Monitoring Pernapasan (kecepatan, - RR: 33, dalam dan lambat,
irama, frekuensi, kedalaman dan ada I:E = 1 : 1
tidaknya penggunaan otot tambahan - Terdapat bantuan
pernapasan) penggunaan otot-otot
- Patensi terapi O2 (Nasal Canul) tambahan pernapasan
- Memberikan posisi nyaman dan - Klien tampak gelisah
meninggikan posisi tirah baring klien - GCS = E3M6V4
 (semifowler 30-45o) - Sesak (+)

- Selang O2 terpatensi
Pukul 23.00 - Patensi terapi O2 (Nasal Canul) - SaO2 = 98%
- Monitoring Pernapasan (kecepatan, - RR: 26, dalam dan lambat,
irama, frekuensi, kedalaman dan ada I:E = 1 : 1
tidaknya penggunaan otot tambahan - Terdapat bantuan
pernapasan) penggunaan otot-otot
tambahan pernapasan
- TTV :
TD = 108/70, RR =
26x/menit, Nadi:
130x/menit,dan Suhu: 37oC

15-09-2017 - Monitoring TTV, kesadaran umum, - Klien tidak sadarkan diri,

monitoring pernapasan (skala sesak), TTV = TD: 65/36, RR:
Pukul 09.00
pengkuran lingkar perut 28x/menit, Nadi:
136x/menit dan Suhu:
- Pemberian O2 10 L NRM 39,8oC, SaO2 : 100%
- Klien masih tidak sadarkan
diri dan pernapasan
dangkal
1&3 15-09-2017 - Observasi TTV setiap satu jam sekali - TTV ( Pukul 03.00)
Pukul 03.00 06.00 TD = 97/53, RR =
28x/menit, Nadi:
137x/menit,dan Suhu:
38,1oC, SaO2 : 100%
- TTV ( Pukul 04.00)
TD = 95/52, RR =
 32x/menit, Nadi:
158x/menit,dan Suhu:
39,9oC, SaO2 : 100 %
- TTV ( Pukul 05.00)
TD = 72/33, RR =
30x/menit, Nadi:
147x/menit,dan Suhu:
39,7oC, SaO2 : 100%
- TTV ( Pukul 06.00)
TD = 60/30, RR =
Pukul 03.00 - Kolaborasi terapi obat dobutamin 5 meq 19x/menit, Nadi:
- Pemberian D10 (15 gtt/menit) 158x/menit,dan Suhu:
39,9oC,SaO2 : 100%
Pukul 04.00 - Kolaborasi pemberian paracetamol
2. 14-09-2017
Pukul 10.00 - Kolaborasi pemberian terapi obat - TD : 108/70 mmHg, Nadi :
Ketorolac 2x1 IV drip 124x/menit, RR: 26x/menit,
Suhu : 37oC
Pukul 14.30 - Monitoring TTV - TD : 108/70 mmHg, Nadi :
124x/menit, RR: 26x/menit,
Suhu : 37oC
Pukul 21.00 - Kolaborasi pemberian terapi obat - Klien tampak lebih tenang
a. Ketorolac 2x1 drip

3. 14-09-2017
Pukul 11.00 a. Monitoring TTV a. TTV : TD = 104/71, RR =
b. Pemeriksaan kekuatan otot 19x/menit, Nadi:
c. Bantu dan ajarkan klien serta keluarga 125x/menit,dan Suhu: 37oC,
Pukul 14.30
 untuk melakukan latihan ROM (Range KU: Compos mentis, GCS:
Of Motion) pasif E4M6V5
b. Kekuatan otot ekstremitas
atas 5/5, ekstremitas bawah
5/5
c. Klien dan keluarga
kooperatif saat melakukan
latihan ROM pasif

4. 14-09-2017
Pukul 10.00 - Mengkaji turgor kulit - Turgor kulit klien tampak
- Pemberian nutrisi parenteral : baik
a. Amino fluid 500 ml - Keluarga kooperatif dan
b. Dextrose 10% bertanya mengenai apakah
anaknya boleh diberikan
Pukul 21.00 minum
- Kolaborasi pemberian terapi obat - Mual (-)
(ranitidine 2x1) - Muntah (-)
15-09-2017
Pukul 10.00 - Kolaborasi pemberian terapi obat
(ranitidine 2x1)

5. 14-09-2017
Pukul 23.00 - Memberikan bantuan ADL: berpakaian - Klien tampak lebih nyaman
- Kebutuhan berpakaian
terpenuhi
15-09-2017 - Memberikan bantuan ADL (Personal - Klien tampak lebih bersih
Pukul 08.00 Hygiene) : seka air hangat, ganti diaper - Keluarga klien ikut terlibat
dalam melakukan
pemenuhan kebutuhan
personal hygiene klien
7
 Kebutuhan 14-09-2017
Spiritual/Pe Pukul 07.30 - Penguatan spiritual bagi keluarga - Keluarga klien tampak lebih
rawatan tenang
menjelang
Pukul 16.00
kematian - Penguatan spiritual bagi keluarga - Keluarga klien tampak lebih
tenang
15-09-2017
Pukul 07.30 - Koping spiritual kepada keluarga klien - Keluarga telah menerima
jika klien (anaknya) harus
meninggal

Penanganan 14-09-2017
Infeksi dan Pukul 21.00 - Pemberian terapi obat - TD : 108/70 mmHg, Nadi :
Sepsis 1. Metrodiazole 3x500 mg IV 124x/menit, RR: 26x/menit,
2. Ceftriaxone 2x1 IV Suhu : 37oC
15-09-2017
Pukul 09.30 - Termoregulasi: Kompres dingin - Klien masih tidak sadarkan
diri dan tidak ada
penurunan suhu, suhu
tubuh klien masih tetap
39,8oC
Pukul 10.00 - Pemberian terapi obat
1. Metrodiazole 3x500 mg IV
2. Ceftriaxone 2x1 IV

Pukul 14.00 - Monitor terpasang

- Keadaan umum: tidak
- Infus NaCl
sadarkan diri GCS : E:1 M:1
- Oksigen 10 L NRM
V:1 TD: 66/42, Nadi
- Dobutamin 10mcg
134x/menit, RR 32x/menit
Suhu 38,6 oC
Pukul 14.15 - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tanda-tanda vital
Pukul 14.30 - SBAR : dokter jaga dan tim TRC
- Klien masih tidak sadarkan
diri GCS : E1M1V1 TD
61/31 N: 136x/menit R:
32x/menit S 38,6 oC
- GCS :E1V1m1 TD: 46/23 N
90x/menit R R12x/menit

- Gurgling (-/-)
Pukul 14.40 - Suction - GCS E1M1V1 TD 40/20
- Begging R:1:1 N adi tak terbaca di
monitor saat di palpasi
teraba dalam dan lemah

Pukul 14.50 - Klien dinyatakan meninggal

oleh dokter jaga

- Terdapat tanda-tanda
kematian pupil midriasis,
TD - , RR- , Nadi tidak
teraba

Pkl 15.00 - Perawatan Jenazah

10 CATATAN PERKEMBANGAN : SOAP

Nama Pasien : Ny. I Ruangan : Anggrek 3 (Bedah Umum)

No Medrek : 583386 Nama Mahasiswa : Kelompok 2B

No Dx Tgl/ Jam SOAP Paraf

1. 14-09-2017 S : Klien meengatakan sesak napas berkurang
Pukul 10.00 O : Kesadaran Umum: Compos mentis TD : 104/71 mmHg, Nadi : 125 x/menit,
RR19x /menit,
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi Ketidakefektifan Pola
Napas belum berhasil secara keseluruhan
P : Intervensi dilanjutkan
- Positioning (semifowler 30-45o)
- Kolaborasi pemberian terapi O2 3-5 L Nasal canul
- Monitoring Pernapasan, kesadaran umum, TTV

Pukul 23.00 S : Klien tidak sadarkan diri

O : Kesadaran Umum: Somnolen TD : 108/70 mmHg, Nadi : 130 x/menit, RR
26 x /menit,
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya tidak mengatasi masalah
P : Intervensi dikoreksi ulang
- Positioning (semifowler 30-45o)
- Kolaborasi pemberian terapi O2 10 L NRM
- Monitoring Pernapasan, kesadaran umum, TTV

2 14-09-2017 S : Klien mengeluh nyeri di abdomen sedikit berkurang

Pukul 14.30 O : Klien masih tampak sedikit meringis, klien tampak lebih tenang TD : 108/70
mmHg, Nadi : 124x/menit, RR: 26x/menit, Suhu : 37oC
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi nyeri belum berhasil
 secara keseluruhan
P : Intervensi dilanjutkan
Kolaborasi pemberian terapi obat:
- Ketorolac 2x1 drip

3 14-09-2017 S : setelah dilakukan rom klien mengatakan rasa kakuk diekstremitas menjadi
Pukul 14.30 sedikit berkurang, keluarga menggatakan dapat melakukan ROM Pasif tanpa
bantuan perawat.
O : Klien dan keluarga kooperatif saat melakukan latihan , pasif TD : 110/70
mmHg, Nadi : 120x/menit, RR: 19x/menit, Suhu : 37oC
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya dapat mengatasi masalah seluruhnya
P : Intervensi dihentikan

4 14-09-2017 S : Keluarga kooperatif dan bertanya mengenai apakah anaknya boleh diberikan
Pukul minum
O : klien masih tampak lemah, Turgor baik, Mual (-), Muntah (-), nilai
10.00 laboratorium ( Hb, Ht, albumin serum ) belum diketahui
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi gangguan ketidak
seimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi sepenuhnya
P :intervensi dilanjutkan
- Pemberian nutrisi parenteral :
c. Amino fluid 500 ml
d. Dextrose 10%
- Menghitung kembali BB pasien
- Kolaborasi pemberian terapi obat
(ranitidine 2x1)
5 14-09-2017 S : keluarga mengatakan mampu memberikan bantuan ADL dan personal hygine
Pukul pada pasien pasien namun masih memerlukan bantuan perawat karena banyaknya
23.00 alat yang terpasang pada pasien
O :Klien tampak lebih nyaman, bersih, kebutuhan berpakaian dan personal
 hygine terpenuhi
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi defisit perawatan diri
belum teratasi sepenuhnya
P : intervensi dilanjutkan
- Bantu pemenuhan ADL klien : mandi, makan, eliminasi, berpakaian

Spiritual 15-09-2017 S : Keluarga klien mengatakan sudah ikhlas jika kemungkinan terburuk terjadi
Pukul 07.30 O: keluarga klien tampak lebih tenang dan senantiasa mendoakan pasien
A : Intervensi yang diberikan sebelumnya dapat mengatasi masalah seluruhnya
P : Intervensi dihentikan
Penanganan Pukul 15.00 S : Menurut keluarga dari tgl 14 -09-2017 hingga tanggal 15-09-2017 pasien
Sepsis mengalami penurunan kesadaran yang cukup drastis, dan peningkatan suhu yang
cukup tinggi
O : Kesadaran umum: Coma GCS : E1M1V1 TTD Vital terus menurun hingga
ditemukan tanda-tanda kematian, (pupil midriasis, TD - , RR- , Nadi tidak teraba)
klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga
A : Intervensi yang diberikan sebelumny tidak dapat mengatasi masalah
seluruhnya
P : Intervensi dihentikan