Implementasi dan evaluasi

No Dx. Keperawatan Implementasi

1. Ketidakefektifan 1.1 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini :

bersihan jalan napas  Kertidakefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
berhubungan dengan  Ketidakefektifan obat yang diprogramkan
sumbatan jalan  Hasil oksimetri nadi
napas  Kecenderungan pada gas darah arteri, jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
 Faktor yang berhubungan , seperti nyeri, batuk tidak
efektif, mukus kental dan keletihan
1.2 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
adanya suara napas tambahan.
1.3 Pengisapan jalan napas (NIC) :
 Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
 Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO 2 dan
SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP [mean
arterial pressure] dan irama jantung) segera
sebelum, selama, dan setelah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah sekret yang dikumpulkan
1.4 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
(mis., oksigen, mesin pengisapan, spirometer, inhaler,
dan intermittent postive pressure breathing [IPPB])
1.5 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
larangan merokok di dalam rungan perawatan; beri
penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok
1.6 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik
napas dalam untuk memudahkan pengeluaran sekret
1.7 Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi
pada saat batuk
 1.8 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan
pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau
1.9 Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada
pasien dan/ atau keluarga tentang cara pengisapan jalan
napas
1.10 Rundingakan dengan ahli terapi pernapasan
1.11 Konsultasikan dengan dokter tantang kebutuhan
untuk perkusi atau peralatan pendukung
1.12 Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi
(dilembabkan)
1.13 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer
ultrasonik, dan perawatan paru lainnya
1.14 Beri tahu dokter tantang hasil gas darah yang
abnormal
1.15 Anjurkan aktifitas fisik untuk memfasilitasi
pengeluaran sekret
1.16 Anjurkan penggunaan spirometer intensif
1.17 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien
dari satu sisi tempat tidur kesisi tempat tidur lain
sekurangnya setiap dua jam sekali
1.18 Informasikan kepada pasien sebelum memulai
prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan
meningkatkan kontrol diri

2. Ketidakefektifan 2.1 Pantau adanya pucat dan sianosis

pola napas 2.2 Pantau efek obat pada status pernapasan
berhubungan dengan 2.3 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
sumbatan jalan 2.4 Kaji kebutuhan insersi jalan napas
napas 2.5 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bila teral
pada pasien yang terpasang ventilator
2.6 Pantau pernapasan (NIC) :
  Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya
pernapasan
 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan
penggunaan otot-otot aksesoris, serta retraksi otot
supraklavikula dan interkosta
 Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti
melengking atau mendengkur
2.7 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan uraikan
teknik
2.8 Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah
meliputi pengobatan, perlatan pendukung, tanda dan
gejala komplikasi yang dapat dilaporkan
2.9 Ajarkan teknik batuk efektif
2.10 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapsan untuk
memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis
2.11 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola
pernapasan, nilai GDA, sputum, dan sebagainya
2.12 Berikan obat (mis, bronkodilator) sesuai dengan
program
2.13 Tenangkan pasien selama periode gawat napas
2.14 Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama
periode gawat napas

3. Volume cairan, 3.1 Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
kekurangan 3.2 Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang
berhubungan dengan tinggi elektrolit (mis., diare, drainase luka, pengisapan
pengeluaran cairan nasogastrik, diaforesis, dan drainase ileostomi)
aktif ditandai 3.3 Pantau pendarahan (mis., periksa semua sekret dari
dengan muntah, adanya darah nyata atau darah samar)
diare, tugor kulit 3.4 Identifikasi faktor pengaruh terhadap tambah buruknya
menurun, mukosa dehidrasi
bibir kering, (mis., obat-obatan, demam, stress, dan program
hipotensi, takikardia pengobatan)
3.5 Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila
haus
3.6 Manajemen cairan (NIC) :
 Atur ketersediaan produk
darah untuk transfusi
 Berikan ketentuan penggantian
nasogastik berdasarkan
haluaran
 Berikan terapi IV
3.7 Tentukan jumlah cairan yang
masuk dalam 24 jam, hitung
asupan yang diinginkan sepanjang
sif siang, sore, dan sif malam
3.8 Pastikan bahwa pasien terhidrasi
dengan baik sebelum pembedahan
3.9 Ubah posisi pasien trendelenbrug
atau tinggikan tugkai pasien bila
hipotensi, kecuali
dikontraindikasikan