ASUHAM KEPERAWATAN TEORITIS PADA GBS

A. Pengkajian
Data focus yang perlu dikaji:
a. Keluhan utama (data subyektif)
1. Mengeluh pusing dan sakit kepala.
2. Panas dingin.
3. Ekstremitas lemas dan kesemutan.
4. Kaki baal seperti memakai kaos kaki.
5. Takut bila ingin berdiri.
6. Jongkok susah berdiri.
7. Merasa cemas , takut tak sembuh.
8. Agak sesak nafas.
9. Tidur susah dan gelisah.
10. Susah menelan dan tenggorokan sakit.
b. Pemeriksaan fisik (data obyektif)
1. Keadaan Umum.
2. Pemeriksaan persisten.
a) Sistem persepsi dan sensori : pemeiksaan panca indra.
b) Sistem persyarafan :empat ekstremitas lemas/paralysis, pasien pasif, flushing
karena gangguan vaso motor.
c) Sistem pernafasan : pernafasan tidak teratur, hipersekresi saliva dari bronchus.
d) Sistem kardiovaskular : takikardi, tekanan darah meningkat dan berfluktuasi.
e) Sistem gastrointestinal: adakah gangguan kebutuhan nutrisi?
f) Sistem integument: badan diraba terasa dingin, suhu badan 38°c, pucat.
g) Sistem reproduksi
h) Sistem perkemihan : adakah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: adakah kebiasaan minum alcohol
dan penggunaan obat-obatan.
2. Pola aktifitas dan latihan : adakah keluhan pusing dan sakit kepala, lemas,
kelelahan dan kelemahan otot.
3. Pola nutrisi dan metabolisme: adakah keluhan sulit menelan , mual, muntah.
4. Pola eliminasi : BAK dan BAB.
5. Pola tidur dan istirahat : adakah gangguan /susah tidur.
6. Pola koqnitif dan perceptual : apakah pasien merasa takut /cemas.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri : adakah perubahan konsep diri pasien.
8. Pola toleransi dan koping stress.
9. Pola seksual dan reproduksi.
10. Pola hubungan dan peran : adakah perubahan/gangguan hubungan dan peran
pasien di lingkungan keluarga / masyarakat.
11. Pola nilai dan keyakinan : bagaimana keyakinan pasien terhadap kesehatannya.
B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data pengkajian, diagnosa utama pasien terdiri dari :
1. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kelemahan progresif cepat dan
ancaman gagal pernafasan.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis.
4. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, akibat disfungsi saraf cranial.
5. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan disfungsi saraf cranial.
6. Ansietas berhubungan dengan paralisis dan kehilangan konrol.
7. Takut berhubungan dengan kehilangan control.
8. PK : Gagal pernafasan.
9. ( Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 volume III )
10. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik: paresthesia.
C. Rencana keperawatan
No Diagnose keperawatan/
. masalah kolaborasi
1. Pola nafas tak efektif
berhubungan dengan kelelahan
otot.
Pola nafas tak efektif berhubungan
dengan kelelahan otot pernafasani
dengan batasan karakteristik:
 Menggunakan otot pernafasan
tanmbahan
 Dyspnea
 Ortopnea
 Perubahan pengembangan
dada
 Nafas pendek
 Tahan ekspansi berlangsung
sangat lama
 Pernafasan rata rata 16-
24x/menit
 Kedalaman pernafasan: tidal
volume 500ml saat istirahat
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan  Manajemen airway
keperawatan  Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
selama ....x24jam klien  Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
mencapai:  Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
1. Status respirasi: Ventilasi  Pasang mayo bila perlu
Indikator:  Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Status respirasi:  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
ventilasi pergerakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara berlebihan
udara ke dalam dan  Lakukan suction pada mayo
keluar paru  Berikan bronchodilator bila perlu
 Kedalaman inspirasi  Berikan pelembab udara
dan kemudahan  Atur intake cairan utuk mengoptimalkan keseimbangan
bernafas  Monitor respirasi dan status oksigen
 Ekspansi dada
simetris  Terapi Oksigen
 Suara nafas tambahan  Bersihkan jalan nafas dari sekret
tidak ada  Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Nafas pendek tidak  Berikan oksigen sesuai instruksi
ada  Monitor aliran oksigen, canul oksigen, dan humidifier
2. Vital sign status  Observasi tanda tanda hipoventilasi
Indikator:  Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
 Status tanda vital
(RR, TD) dalam  Monitoring Vital Sign
rentang yang  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
diharapkan  Catat adanya fluktuasi TD
 RR: 16-24x/mnt  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 TD: 120-140 mmHg  Monitor kualitas nadi
70-90  Monitor adanya pulsus paradoks
  Monitor adanya pulsus alteransmonitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya chusing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardia, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

 Monitor Respirasi
 Monitor rata rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraventrikuler dan intercostals
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperbentilasi,
cheyne stokes, biot
 Palpasi kesamaan ekspansi paru
 Perkusi thoraks anterior dan posterior dari apeks sampai basis
bilateral
 Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks)
 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan
ronchi pada jalan nafas utama
 Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
 Monitor kekuatan inspirasi maksimal, volume ekspirasi, dan
kapasitas vital
 Monitor hasil ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan tidal volume (jika klien memakai
ventilator)
 Monitor peningkatan kelelahan, cemas, dan lapar udara
 Catat perubahan SaO2, SvO2 dan tidal Co2 (jika klien memakai

2. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan paralisis.
Batasan karakteristik:
 Kelumpuhan anggota gerak
(parese/plegi) sehingga
menyebabkan :
• Ketidakmampuan mem
balikkan badan,
bergerak dari supinasi
ke duduk/sebaliknya,
berubah posisi pronasi
ke supinasi/sebaliknya,
bergerak dari supinasi
ke duduk lama /
sebaliknya, berjalan
kaki diseret, berjalan
goyang
3. Resiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
tidak mampu dalam menelan
akibat disfungsi saraf sekunder,
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24
jam diharapkan pasien
 Tidak terjadi kontraktur
otot dan footdrop
 Pasien berpartisipasi
dalam program latihan
 Pasien mencapai
keseimbang-an saat
duduk
 Pasien mampu
menggunakan sisi tubuh
yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang
parese/plegi
NOC label: Status Nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
….x24jam status nutrisi
ventilator)
 Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
 Monitor sekret respirasi klien
 Catat onset, karakteristik, dan durasi batuk
 Monitor dyspnea dan kejadian yang meningkatkan atau
memperburuk respirasi
 Buka jalan nafas dengan chin lift atau jaw trust k/p
 Posisikan klien pada satu sisi untuk mencegah aspirasi
 Lakukan resusitasi k/p
 Lakukan tindakan terapi respiratori
 Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas
yang sehat
 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese/plegi
dalam toleransi nyeri
 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi
bengkak
 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan pasien
 Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan sendi
1. Monitoring gizi
 Monitor masukan kalori dan bahan makanan
 Amati rambut yang kering dan mudah rontok
 Amati tingkat albumin, protein total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan
trigliseride
dengan batasan karakteristik:
 Dilaporkan adanya intake
makanan kurang dari
kebutuhan yang dianjurkan
 Konjunctiva dan membran
mukosa pucat
 Pembuluh kapiler rapuh
 Klien tak mampu menelan
dan mengunyah makanan
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
klien meningkat/ membaik  Monitor muntah
1. Status Nutrisi (1004)  Amati jaringan mukosa yang pucat, kemerahan, dan kering
Indikator:  Amati konjunctiva yang pucat
 Intake makanan dan  Amati turgor kulit dan perubahan pigmentasi
minum adequat  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas
 Tanda tanda oral
malnutrisi tidak ada
 Konjunctiva dan 2. Manajemen Nutrisi
membran mukosa  Kaji apakah klien alergi makanan
tidak pucat  Kerjasama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori, protein,
 Turgor kulit baik dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan klien
2. Status nutrisi:  Masukkan kalori sesuai dengan kebutuhan
Biochemical Measures  Monitor catatan makanan yang masuk atas kandungan gizi dan jumlah
(1005) kalori
Indikator:  Kolaborasi penambahan inti protein, zat besi, dan vitamin C yang
 Protein total: 5,3-8,9 sesuai
gr/dl  Pastikan bahwa diit mengandung makanan yang berserat tinggi untuk
 Albumin: 3,8-4,4 mencegah sembelit
gr/dl Beri makanan protein tinggi, kalori tinggi, dan bergizi yang sesuai
 Globulin: 1,5-4,5
gr/dl 3. Terapi Gizi
 Hmt: 37-47 %  Monitor masukan cairan dan makanan, hitung kalori makanan dengan
tepat
 Hb: 10-16 gr/dl
 Kolaborasi ahli gizi
 GDS: £ 180 mg%
 Pastikan diit gizi serat dan buah buahan yang cukup
 Cholesterol: 140-250
 Pantau laboratorium biokimia jika perlu (protein, albumin, globulin,
mg
Hb, Hmt, GDS, chollesterol, trigliseride)
 Trigliseride: 45-160
 Evaluasi tanda tanda kerusakan gizi
mg%
 Berikan perawatan mulut
3. Nutrisi status: Food and
Fluid intake (1008)
Indikator:
 Intake makanan per

4. Kerusakan komunikasi verbal
berhubungan disfungsi saraf
kranial
Batasan karakteristik:
 Afasia ( Bicara tidak lancar,
kurangnya ucapan, kesulitan
memahami ucapan,dll)
 Disartria (bicara pelo atau
cadel)
5. Takut b.d kehilangan kontrol
Batasan karakteristik :
 Panik
 Teror
 Perilaku menghindar atau
menyerang
 Impulsif
 Nadi, respirasi, TD
sistolik meningkat
 Anoreksia
 Mual, muntah
 Pucat
NGT adekuat
 Intake cairan per
NGT adekuat
 Intake Total Protein
Nutrition (TPN)
adekuat
 Intake cairan
parenteral adekuat
NB: skala adekuat 1-5
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24
jam diharapkan pasien
 Mampu untuk
berkomunikasi secara
verbal
 Mampu untuk
berkomunikasi secara
aktif (ekspresif)
 mampu berkomunikasi
secara pasif (menerima)
Setelah dilakukan tindak-an
keperawatan selama … X 24
jam rasa takut klien hilang /
berkurang, de-ngan kriteria :
Fear control (1404) :
 Klien tidak menye-rang
atau menghin-dari
sumber yang
menakutkan
 Klien menggunakan
teknik relaksasi un-tuk
 Libatkan keluarga untuk membantu memahami/ memahamkan informasi
dari/ ke pasien
 Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian
 Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan
pasien
 Dorong pasien untuk mengulang kata-kata
 Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien
 Programkan speech-language teraphy
 Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien
Coping enhancement (5230)
 Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
 Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
 Terangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
 Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sentuhan, mengijinkan
menangis, berbicara dll)
 Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
 Berikan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan
 Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
 Dorong penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety Reduction (5820)
  Stimulus sebagai an-caman
 Lelah
 Otot tegang
 Keringat meningkat
 Gempar
 Ketegangan mening-kat
 Menyatakan takut
 Menangis
 Protes
 Melarikan diri
6. Cemas b.d paralisis
mengurangi takut
 Klien mampu me-
ngontrol respon takut
 Klien tidak melarikan
diri.
 Durasi takut menurun
 Klien kooperatif saat
dilakukan perawatan
dan pengobatan (tera-
pi inhalasi)
Anxiety control (1402):
 Tidur pasien adekuat
 Tidak ada manifestasi
fisik
 Tidak ada manifestasi
perilaku
 Klien mau berinter-aksi
sosial
Setelah dilakukan tindak-an Coping enhancement (5230)
keperawatan selama …X
pertemuan kece-masan klien
berku-rang, dengan kriteria :
Anxiety control (1402)
 Tidur adekuat
 Tidak ada manifestasi
fisik Anxiety Reduction (5820)
 Tidak ada manifestasi
perilaku
 Mencari informasi
 Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami
Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
 Berbicara dengan pelan dan tenang
 Membina hubungan saling percaya
 Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
 Dengarkan klien dengan penuh perhatian
 Ciptakan suasana saling percaya
 Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
 Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-
tegangan
 Anjurkan klien menggunakan tek-nik relaksasi
 Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan kesukaan dari rumah
 Libatkan orang tua dalam pe-rawatan dan pengobatan
selama menjalani prosedur
 Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 Kaji respon cemas klien
 Jelaskan klien tentang proses penyakitnya
 Jelaskan klien tentang diag-nosis, pengobatan dan prognosa
 Terangkan klien tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan
 Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakitnya
 Dorong penggunaan sumber spi-ritual
 Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami
selama menjalani prosedur
 Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
 untuk mengurangi  Berbicara dengan pelan dan tenang
cemas  Membina hubungan saling percaya
 Menggunakan teknik  Dengarkan klien dengan penuh per-hatian
relaksasi untuk me-  Ciptakan suasana saling percaya
ngurangi cemas  Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara
 Berinteraksi social verbal
 Berikan peralatan / aktivitas yang menghibur untuk mengurangi ke-
Aggression Control (1401) tegangan
 Menghindari kata yang  Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
meledak-ledak  Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 Menghindari perilaku
yang merusak
 Mampu mengontrol
verbal

Coping (1302)
 Mampu mengidentifikasi
pola koping yang efektif
dan tidak efektif
 Mampu mengontrol
verbal
 Melaporkan stress /
cemasnya berkurang
 Mengungkapkan
menerima keadaan
 Mencari informasi
berkaitan dengan
penyakit dan pengo-
batan
 Memanfaatkan du-
kungan social
 Melaporkan penurun-an
stes fisik

7. Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera fisik: paresthesia
Batasan karakteristik:
 Melaporkan nyeri secara
verbal atau non verbal
 Gangguan tidur
 Posisi untuk mengurangi
nyeri
 Respon otonom (nadi, tensi,
napas, dilatasi pupil)
 Tingkah laku ekspresif
(merintih, memegang
kepala, mengeluh)
 Melaporkan pening-
katan kenyamanan
psikisnya
 Mengungkapkan
membutuhkan ban-tuan
 Melaporkan perasaan
negatifnya berkurang
 Menggunakan stra-tegi
koping efek-tif
NOC label:
Kontrol nyeri (1605)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24
jam pasien dapat melakukan
kontrol nyeri
Indikator:
 Pasien mengetahui
penyebab nyeri (160501)
 Pasien mengetahui waktu
timbulnya nyeri (160502)
 Pasien mengenal gejala
timbulnya nyeri (160509)
 Pasien menggunakan
analgetik jika diperlukan
(160505)
1. Programkan analgetik pada pasien (2210)
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas nyeri sebelum pemberian obat
pada pasien
 Cek jenis obat, dosis, dan frekuensi pemberian
 Cek adanya riwayat alergi pada pasien
 Evaluasi kemampuan pasien untuk menggunakan rute analgesic (oral, IM,
IV, suppositoria)
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik jenis
narkotik
 Evaluasi efektifitas dan efek samping yang ditimbulkan akibat pemakaian
analgetik.
 Kolaborasi dengan dokter jika ada perubahan advis dalam pemakaian
analgetik
2. Ajarkan teknik Distraksi (5900)
 Tentukan jenis distraksi yang sesuai dengan pasien (musik, televisi,
membaca, dll)
 Ajarkan teknik buka-tutup mata dengan focus pada satu obyek, jika
memungkinkan
 Ajarkan teknik irama (ketukan jari, bernafas teratur) jika memungkinkan
 Evaluasi dan catat teknik yang efektif untuk menurunkan nyeri pasien
3. Berikan terapi oksigenasi sesuai kebutuhan
4. Atur posisi yang nyaman untuk pasien