Gangguan ventilasi spontan

Definisi

Penurunan sipanan energy yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk

mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung hidup

DEFINISI

Gangguan ventilasi spontan adalan penurunan simpanan energi yang mengakibatkan

ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk mendukung

hidup

FACTOR YANG BERUBUNGAN

Faktor-faktor metabolik (misalnya alkalemia, hiokalemia, hipofosfatemia, dan anemia)

Keletihan otot pernapasan

BATASAN KARAKTERISTIK

Subjektif

Ketakutan

Dispnea

Objektif

Penurunan kerja sama

Penurunan SaO2
 Penurunan PO2

Penurunan volume tidal

Peningkatan frekuensi jantung

Peningkatan laju metabolik

Peningkatan PCO2

Peningkatan kegelisahan

Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan

INTERVENSI NIC NOC

Tujuan dan criteria hasil NOC

Menunjukkan tanda vital, yang dibuktikan oleh indikator berikut:

1. Penyimpangan ekstrem

2. Sedang

3. Rendah

4. Tidak ada penyimpangan dari rentang normal

Indikator 1 2 3 4 5

Suhu tubuh

Nadi

Pernapasan
Tekanan darah

Contoh lain

Pasien akan:

Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan pernapasan

spontan

Menerima nutrisi adekuat sebelum, selama, dan setelah proses penyapihan dari ventilator

Mempunyai nilai gas darah dan saturasi oksigen dalam rentang yang berterima

Menunjukkan status neurologis yang adekuat untuk mempertahankan pernapasan spontan

Intervensi NIC

Pengkajian

Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan : pantau letak selang, kaji

penggembungan manset setiap empat jam dan saat manset dikempiskan serta di pompa

kembali

Ventilasi mekanik (NIC):

pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi

Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dn peningkatan tekanan inspirasi pada pasien

Pentau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien
 Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan

penurunan curah jantung

Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2 akhir-

tidal, Qgp/Qt dan tingkat A-aDO2 serta respons subjektif pasien

Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan

untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protokol institusi

Pemantauan pernapasan (NIC)

Catat lokasi trakea

Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara

napas tambahan

Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengauskultasi suara ronki basah halus dan

ronki basah kasar di jalan napas besar

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal

Pantau adanya krepitasi, jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Ajarkan pasien dn keluarga tentang proses penyapiha dn tujuannya yang meliputi:

Apa yang akan dirasakan pasien selama proses berjalan

 Partisipasi yang diperlukan pasien

Alasan pentingnya penyapihan dilakukan

Ventilasi mekanik (NIC): ajarkan pasien dan keluarga tentang rasional dn sensasi yang

akan dirasakan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik

Aktivitas kolaboratif

Ventilasi mekanik (NIC):

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator

Berikan agens pelumpuh otot, sedatif, dan analgetik narkotik, jika diperlukan

Aktivias lain:

lakukan teknik tertentu yang dapat menenangkan pasien

Ventilasi mekanik (NIC):

Lakukan pengaturan dan pemasangan ventilator

Pastikan alarm ventilator aktif

Sediakan media komunikasi untuk pasien (misalnya, kertas dan pensil atau papan tulis)

Lakukan pengisapan, berdasarkan adanya suara napas tambahan atau peningkatan

tekanan inspirasi

Lakukan higiene mulut secara rutin

Untuk pasien yang memerlukan jalan napas buatan

Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai prosedur yang berlaku di institusi, dan

dapat meliputi hal-hal dibawah ini:

lakukan higiene mulut minimal setiap empat jam

Rotasikan slang endotrakea dari sisi ke sisi setiap hari

Plester slang endotrakea dengan kencang; ganti plester atau tali setiap 24 jam

Lakukan sedasi, gunakan mitela atau restrain pergelangan tangan, jika diperlukan, untuk

mencegah ekstubasi tak terencana

Bersihkan stoma dan slang trakea setiap empat jam (sesuai dengan protokol institusi)

Lakukan pengisapan orofaring, jika diperlukan

Catatan:

Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat buku ajar medikal-

bedah, manual teknik/keterampilan keperawatan, dan/atau protokol instiusi

Untuk pasien yang memerlukan penyapihan ventilator

Lihat aktivitas keperawatan untuk disfungsi respons peyapihan ventilator

Perawatan dirumah
 Kaji kemampuan dan komitmen pemberi asuhan untuk melakukan perawatan pada

anggota keluarga yang tergantung pada ventilator

Sebagai bagian rencana pemulangan, libatkan petugas dinas sosial atau case worker untuk

membantu keluarga membandingkan biaya perawatan di rumah dengan biaya di fasilitas

perawatan jangka panjang

Ajarkan klien dan pemberi asuhan tentang kerja ventilator, pengisapan, perawatan

trakeastomi, dan obat pernapasan

Beri tahu PLN untuk menempatkan tempat tinggal pasien dalam daftar risiko tinggi jika

terjadi pemadaman listrik

Bantu keluarga menyusun rencana darurat, termasuk tindakan yang harus dilakukan

hingga bantuan medis tiba

Untuk bayi dan anak-anak

Untuk neonatus yang memerlukan resusitasi

Rujuk ke buku ajar keperawatan maternitas atau buku ajar keperawatan anak untuk

detailmenyeluruh tentang prosedur resusitasi

Pastikan ketersediaan perlengkapan resusitasi saat lahir

Dengan tenang jelaskan prosedur kepada orang tua untuk meminimalkan ansietas

Persiapkan pemindahan atau transpor neonatus

Pengkajian
Intoleransi aktifitas

Definisi

Ketidak cukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan

aktifitas sehari-hari yang ingin atau harus dilakukan.

Batasan karakteristik

a. Subjektif

1) Ketidak nyamanan atau dispsnea saat beraktivitas

2) Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal

b. Objektif

1) Frekuensi jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktivitas

2) Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

c. Factor yang berhubungan

1) Tirah baring dan imobilisasi

2) Kelemahan umum

3) Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

4) Gaya hidup kurang gerak

d. Hasil intervensi NIC

1) Terapi aktivitas

a) Terapi aktivitas

 Memberikan anjuran tentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif,

sosial dan spiritual yang spesifik untuk meningkatkan rentang, frekuensi

atau durasi aktifitas

  Perawatan jantung: rehabilitasi: meningkatkan tingkat aktivitas fungsional

maksimal untuk pasien yang mengalami episode gangguan fungsi jantung

akibat ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokad

 Menajemen energi: mengatur penggunaanenergi untuk mengatasi atau

mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

 Manajemen lingkungan: memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk

memperoleh manfaat terapeutik, stimulus sensorik, dan kesejahteraan

b) Terapi latihan fisik: mobilitas sendi: menggunakan gerakan tubuh aktif maupun

pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fleksibilitas sendi

c) Terapi latihan fisik: pengendalian otot: menggunakan aktivitas atau protocol

latihan yang spisifik untuk meningkatkan atau memulihkan gerakan tubuh yang

terkontrol

 Promosi latihan fisik: latihan kekuatan: memfasilitasi latihan otot resentif

secara rutin untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan otot.

 Bantuan pemeliharaan rumah: membantu pasien dan keluarga untuk

menjaga rumah sebagai tempat tinggal yang bersih, aman dan

menyenangkan

 Manajemen alam perasaan: memberi rasa keamanan, stabilisasi,

pemulihan, dan pemelihanraan [asien yang mengalami disfungsi alam

perasaan baik depresi maupun peningkatan alam preasaan.

 Bantuan perawatan diri: membantu ndividu untuk melakukan AKS

  Bantuan perawatandiri: AKSI:membantu dan mengarahkan individu untuk

melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental (AKSI) yang

diperlukan untuk berfungsi di rumah atau di komunitas

 Peningkatan tidur: memfasilitasi siklus tidur/bangun yang teratur.

d) Pengkajian

 Kaji kemampuan pasien utuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambuan

dan melakukan AKSdan AKSI

 Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

 Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas

 Menajemen energy NIC

Tentukan penyebab keleihan

Pantau tentang kardiorespiratori terhadap aktivitas

Pantau respon oksigen pasien

Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy yang adekuat

Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien lamanya waktu tidur

e) Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Intruksikan kepada keluarga dalam

 Penggunaan teknik napas terkontrol selama akivitas

 Mengenali tanda gejala intoresnasi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu

dilaporkan pada dokter

 Pentingnya nutrisi yang baik

 Aktivitas kolaboratif

 Berikan pengobatan anti nyeri sebelum beraktivitas, apabila nyeri adalah

salah satu factor penyebab

 Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasifisik atau merencanakan dan

memantau program aktivitas jika perlu

 Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan

dengan penyakit jantung Gangguan intergritas kulit/jaringan

Definisi

Kerusakan kulit (dermis atau epidermis) atau jaringan (mebran mukosa, kornes, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan ligamen).

Penyebab

1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrsi(kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebian volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis atau faktor elektris
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Perubahan pigmentasi
12. Neuropati
13. Perubahan hormonal
 14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan /melindungi intregitas
jaringan

Gejala dan gejala mayor

objektif

1. kerusakan jaringan atau lapisan kulit

tanda dan gejala minor

objektif

1. nyeri
2. pendarahan
3. kemerahan
4. hematoma

Kondisi klinis terkait

1. imobilisasi
2. gagal jantung kongestif
3. gagal ginjal
4. diabetes militus
5. imunodefisiensi (mis. AIDS)

intervensi

1. membersihkan,memantau dan meningkatkan penyembuhan luka yang tertutup dengan

jahitan,klip atai staples
2. mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien beresiko
3. meminimalkan tekanan ke bagian tubuh
4. mengoleskan zat topikal ataumanipulasi alat untuk meningkatkan itegritas kulit dan
meminilmalkan kerusakan kulit
5. mencegah komplikasi luka dan meningkatkan penyembuhan luka
Resiko infeksi

Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

Faktor resiko

1. Penyakit kronis
2. Efek prosedur invasi
3. Malnutrisi
4. Peningkatan papran organisme patogen lingkungan
5. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer
a) Kerusakan integritas kulit
b) Perubahan sekresi pH
c) Merokok
d) Statis cairan tubuh
6. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder
a) Penurunan hemoglobin
b) imununosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi klinis terkait

1. AIDS
2. Luka bakar
3. Diabetes militus
4. Tindakan invasif
5. Penyalagunaan obat
6. Kanker
7. Gagal ginjal
8. Gangguan fungsi hati
Tujuan

Faktor infeksi akan hilang, dibuktikan oleh pengendalian resiko komunitas: penyakit menular,
status ilmu, pengendalian resiko, proses infeksius

Intervensi

1. Meminimalkan penyebaran dan penularan agens infeksi

2. Memberikan intruksi tentang pentingnya perlindungan seksual selama aktivitas seksual
3. Mencegah terjadinya komplikasi pada luka dan memfasilitasi proses penyembuhan luka
Aktivitas kperawatan
4. Pantau tanda dan gejala infeksi (mis. Suhu tubuh, nadim penampilan luka, sekresi,
penampilan urine, suhu kulit, lesi kulit, keletihan)
5. Kaji faktor yang dapat menin gkatkan infeksi
6. Pantau hasil laboaturium
Penyuluhan untuk pasien
7. HE tentang sakit dan tera[i meningkatan resiko terhadap infeksi
8. Instruksikan untuk menjaga higiene personal untuk melindungi terhadap infeksi (mis.
Cuci tangan)
Aktivitas kolaborasi
9. Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan
10. Ikuti protokol institusi untuk melaporkan infeksi yang dicurigai atau kultur positif

Aktifitas lain

11. Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang
sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien
dengan pasien yang terinfeksi
12. Pengendalian infeksi
a) Bersihkan lingkungan benar setelah di pergunakan masig-masing pasien
b) Pertahankan teknik isolasi, bila diperlukan
c) Terapkan kewaspadaan universal
d) Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan
