ASKEP GANGGUAN PERFUSI JARINGAN

A.    Pengertian :

Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memlihara jaringan pada tingkat
kapiler.

B.     Tujuan :
Mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan dan mencegah komplikasi yang ditimbulkan.

C.     Kriteria :

1)      Menunjukkan Status sirkulasi, ditandai dengan indicator berikut (nilai 1-5 : ekstreem, berat,
sedang, ringan atau tidak ada gangguan)

2)      TD sistolik dan diastolic dalam rentang yang diharapkan

3)      Tidak ada hipotensi orthostatic

4)      Tidak ada bising pembuluh darah besar

5)      Menunjukkan kemampuan kognitif, ditandai dengan indicator berikut (nilai 1-5 : ekstreem, berat,
sedang, ringan atau tidak ada gangguan)

6)      Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan

7)      Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

8)      Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini, membuat keputusan yang benar

9)      Tidak terdapat sianosis dan suhu ekstremitas dalam rentang normal

D.    Diagnosa Keperawatan :

1)      Perubahan perfusi jaringan serebral b.d. proses peradangan pada selaput otak

2)      Perubahan perfusi jaringan b.d. hipoventilasi, hipervolemia

3)      Perubahan perfusi jaringan b.d. gangguan transport oksigen melalui alveolar dan membrann
kapiler, penurunan mekanis dari aliran daran arteri dan vena.

E.     Tindakan Keperawatan :

o  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan denyut nadi

o  Monitor status hidrasi (intake dan output)/ 8 jam

o  Monitor tingkat kesadaran (GCS)

o  Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan perfusi

o  Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala lebih tinggi 15-30O

o  Perhatikan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, sakit kepala

o  Pantau perfusi perifer dengan mengkaji kekuatan nadi perifer, CRT, warna dan suhu kapiler

o  Anjurkan latihan rentang gerak aktif/ pasif selama tirah baring jika diperlukan.

F.      Kolaborasi :

o  Berikan oksigen lkembap sesuai program

o  Berikan terapi medikamentosa sesuai program

o  Berikan tranfusi sesuai program

1. Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya respon jantung dan
paru )

b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn kebutuhan.

NOC :

• Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai dan memelihara aktivitas

• Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk beraktivitas

• Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan pasien sesuai energi yang dimiliki

Kriteria evaluasi :

• Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat didemonstrasikan dengan daya tahan,
konservasi energi,dan perawatan diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )

• Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :

- Mneyadari keterbatasan energi

- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas

NIC :

Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual yang
spesifik untuk menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.

• Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan memerlukan
pelaporan terhadap perawat dan dokter

• Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi

• Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas

• Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan berikan periode istirahat

• Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi

• Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program latihan

• Kolaborasi ahli fisioterapi

Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan energi untuk merawat dan mencegah
kelelahan dan mengoptimalkan fungsi

• Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas

• Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai energi paliing banyak

• Bantu dengan aktivitas fisik teratur

• ( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan personal ) sesuai kebutuhan

• Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk meningkatkan relaksasi

• Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan menggunakan dokumetasi tertulis
tentang intake kalori dan energi sesuai kebutuhan.

• Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu, pucat),

monitor respon O2 thd aktivitas, monitor intake nutrisi)

• jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan meminimalkan konsumsi O2

• Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah kelelahan

• Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas

• Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan & istirahat yg cukup

Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )