I.

INTERVENSI DAN RASIONAL

1. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan inflamasi dan edema pada otak
dan meningen.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi perfusi jaringan ke otak
meningkat

Kriteria: tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorentasi negatif, konsentrasi baik,
perfusi jaringan dan oksigenasi baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, syok dapat
dihindari

a. Monitor klien dengan ketat terutama setelah lumbal pungsi. Anjurkan klien berbaring
minimal 4-6 jam setelah lumbal pungsi.
Rasional : untuk mencegah nyeri kepala dan menyertai perubahan tekanan
intrakranial.
b. Monitor tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial selama perjalanan penyakit
(nadi lambat, tekanan darah meningkat, kesadaran menurun, napas aritmik, refleks
pupil menurun, kelemahan)
Rasional : untuk mendeteksi tanda-tanda syok, yang harus dilaporkan ke dokter untuk
intervensi dini.
c. Monitor tanda-tanda vital dan neurologis tiap 5-30 menit. Mengenai tekanan
intrakranial catat laporkan segera perubahan-perubahan ke dokter.
Rasional : perubahan-perubahan ini menandakan adanya perubahan tekanan
intrakranial dan penting untuk intervensi dini.
d. Hindari posisi tungkai ditekuk atau anjurkan klien jangan banyak bergerak dan tirah
baring.
Rasional : untuk mencegah peningkatan tekanan intrakranial.
e. Tinggikan sedikit kepala klien dengan hati-hati cegah gerakan yang tiba-tiba dan tidak
perlu dari kepala dan leher hindari fleksi leher.
Rasional : untuk mengurangi tekanan intrakranial.
f. Bantu seluruh aktivitas dan gerakan-gerakan klien. Beri petunjuk untuk BAB (jangan
enema. Anjurkan klien untuk menghembuskan napas dalam bila miring dan bergerak
ditempat tidur. Cegah posisi fleksi pada mulut.
Rasional : untuk mencegah ketegangaan otot yang dapat menimbulkan peningkatan
tekanan intrakranial.
g. Waktu prosedur – prosedur perawatan disesuaikan dan diatur tepat waktu dengan
periode relaksasi; hindari rangsangan lingkungan yang tidak perlu
Rasional : untuk mencegah eksitensi yang merangsang otak yang sudah iritasi dan
dapat menimbulkan kejang.
h. Beri penjelasan tentang keadaan lingkungan kepada klien.
Rasional : untuk mengurangi disorientasi dan untuk klarifikasi persepsi sensorik yang
terganggu.
i. Evaluasi selama masa penyembuhan terhadap gangguan motorik, sensorik, dan
intelektual.
 Rasional : untuk merujuk ke rehabilitasi.
j. Kolaborasi pemberian steroid osmotik.
Rasional : untuk menurunkan tekanan intrakranial.

2. risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume intrakranial,

penekanan jaringan otak, dan edema serebral.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK.

Kriteria : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS
: 4, 5, 6, tidak terdapat papiledema, TTV dalam batas normal.

a. Kaji faktor penybab dari situasi / keadaan individu/penyebab koma/penururan

perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK.
Rasional : deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status
neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau
tindakan pembedahan.
b. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : suatu keadaan normal jika sirkulasi serebral terpelihara dengan baik
atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik, penurunan dari
autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurun difusi lokal vaskularisasi
darah serebral. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik) maka diikuti dengan
tekanan darah, bradikardia, distritmia, dispneu merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK.
c. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi terhadap cahaya.
Rasional : reaksi pupil dan pergerakan ulang dari bola mata merupakan tanda dari
gangguan jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf ketiga kranial
(okulomotorik) yang menunjukkan keutuhan batang otak, ukuran pupil
menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Respons terhadap
cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kedua dan ketiga kranial.
d. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.
Rasional : panas merupakan refleks dari hipotalamus. Kebutuhan metabolisme dan
O2 akan menunjang peningkatan TIK.
e. Pertahankan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena
jugularis dan penghambat aliran darah otak (menghambat drainage pada vena
serebral), sehingga dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
f. Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.
Rasional : tindakan yang terus menerus dapat meningkatkan TIK akibat efek
rangsangan kumulatif.
g. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massage punggung.,
lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana / pembicara yang tidak
gaduh.
Rasional : memberikan suasana yang tenang dapat mengurangi respons psikologis
dan memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.
h. Cegah/hindari terjadinya manuver valsava.
Rasional : mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga
menghindari peningkatan TIK.
i. Bantu klien juka batuk/muntah.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan intratoraks dan tekanan intra
abdomen, yang dapat meningkatkan tekanan TIK.
j. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari.
Rasional : tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau
memberikan refleks nyeri , yaitu pasien tidak mampu mengungkapkan keluhan
secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.
k. Palpasi perbesaran/kandung kemih, pertahankan drainase urin secara paten jika
digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.
Rasional : dapat meningkatkan respons automatik yang potensial meningkatkan
TIK.
l. Berikan penjelasan kepada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-akibat
TIK meningkatat.
Rasional : meningkatkan kerja sama dalam meningkatkan perawatan klien dan
mengurangi kecemasan.
m. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS.
Rasional : perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna
menentukan lokasi dan perkembangan penyakit.
n. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi.
Rasional : mengurangi hipoksemia, yang dapat meningkatkan vasodilatasi serebral
dan volume darah sehingga meningkatkan TIK.
o. Berikan cairan intravena sesuai dengan yang diindikasikan.
Rasional : pemberian cairan mungkin diinginkan untuk mengurangi edema
serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK.
p. Berikan obat osmotik diuresis, contohnya manitol, furoside.
Rasional : deuretik mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari
sel otak, dan menurunkan edema serebral dan TIK.
q. Berikan steroid, contohnya deksametason, metil prednisolon.
Rasional : untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan.
r. Berikan analgesik narkotik, contohnya codein.
Rasional : mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek
negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan
menurunkan sensasi nyeri.
s. Berikan antipiretik, contohnya asitaminopen.
Rasional : mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen
yang diinginkan.
t. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protrombin, LED.
Rasional : membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat.