Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN KESEHATAN

DASAR MANUSIA

1. NYERI

a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.

Intervensi :

Observasi tanda-tanda vital

Kaji tingkat rasa nyeri

Atur posisi yang nyaman bagi klien

Beri kompres hangat pada daerah abdomen

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.

b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang

Intervensi :

Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri

Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring

Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan

Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi

Jelaskan prosedur sebelum memulai

Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif

c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

Intervensi :

Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan
pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

Ciptakan lingkungan yang tenang

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.

Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk
relaksasi seoptimal mungkin.

Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC
sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan

Intervensi :

Mandiri

Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh
nyeri

Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan
atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
 Pantau tanda-tanda vital

Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital

Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti
mendengarkan musik atau membaca buku

Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian
dan dapat meningkatkan koping

Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan nyeri.

e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat
trauma pada jalan lahir Karen alat

Intervensi :

Kaji tingkat nyeri

Observasi TTV

Lakukan teknik relaksasi distraksi

Kolab antibiotic

Rawat inkal atau kompres dengan anti septic

Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.

f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).

Intervensi :

Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih

Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu
makan perut terasa perih.

Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.

Observasi tanda vital

beri obat-obatan sesuai program medis.

g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.

Intervensi :
 Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 5.

Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.

Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.

Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan
berbaring lama.

Berikan tindakan kenyamanan.

Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.

Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.

Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.

Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan
meningkatkan istirahat.

h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi

Intervensi :

Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.

Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen,
wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.

Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.

Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau
menyokong dengan bantal

i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder
terhadap amputasi

Intervensi :

Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.

Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).

Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk
dan menarik handuk dengan berlahan.
2. NUTRISI

a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan

dengan mual dan muntah.

Intervensi :

Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.

Timbang berat badan klien.

Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.

Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).

Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.

Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien

b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan

masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.

Intervensi :

Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia

Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)

Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi
menu)

Pantau intake nutrisi klien

berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program

c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh

Intervensi :

Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah

berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang
menarik untuk pasien.

d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien,
status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :

Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi

Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).

Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien
(lunak, bubur kasar, nasi biasa)

Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)

Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.

e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Intervensi :

Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic

Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun
parenteral

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan

Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi
kebutuhan nutrisinya

Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :

- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari

- Pemberian nutrisi parenteral

- Pemberian obat-obatan

- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi

3. ELIMINASI

a. Dx: Diare

Intervensi :

Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat
tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).

Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.

 Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.

Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.

Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan
kelesuan.

Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik,

kortikosteroid).

b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema

Intervensi :

Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip

Rasionalisasi :

- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi

- Melancarkan pembentukan feses yang lembek

c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan

pada usus dan rectum.

Intervensi :

Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.

Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.

Observasi adanya distensi perut.

Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.

Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.

Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces

Berikan obat pencahar sesuai pesanan.

Rasional: merangsang kerja usus

d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.

Intervensi :

Kaji system drainase urin dengan segera.

 Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.

Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta
tindakan.

Pertahankan system drainase urin yang tertutup.

Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan
menggunakan larutan saline steril.

Bantu pasien dalam mobilisasi

Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.

Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.

Bersihkan kateter secara hati-hati.

Pertahankan asupan cairan yang adekuat

e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p saluran

Intervensi :

Observasi kandung kemih

Anjurkan BAB teratur

Berikan kompres hangat

Lakukan kaperisasi

Rasionalisasi :

- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus

- Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi

- Relaksasi spring ter urinenan

- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana
uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan

f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat

perkemihan.

Intervensi :

Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.

Rasional : mengetahui fungsi ginjal

Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.

Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.

Pasang dower kateter.

Rasional membantu proses pengeluaran urine

g. Dx: Konstipasi

Intervensi :

Observasi bising usus secara periodic

Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada
kontra indikasi

Tingkatkan aktivitas secara teratur

Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan

Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat

4. OKSIGENASI

a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma

Intervensi :

Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.

Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/
mempertahankan jalan nafas.

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.

Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan
mengurangi resiko infeksi pernapasan.

Kaji fungsi pernapasan.

Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena
otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
 Auskultasi suara napas.

Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat
pneumonia.

Observasi warna kulit.

Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera

Kaji distensi perut dan spasme otot.

Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.

Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.

Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.

Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi
adanya kegagalan pernapasan.

Pantau analisa gas darah.

Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.

Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi
pernapasan.

Lakukan fisioterapi nafas.

Rasional : mencegah sekret tertahan

b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi

Intervensi :

Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.

Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat
batuk.

Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi

Bantu dan dorong ambulasi dini.

Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering

c. Dx: Penurunan curah jantung

Intervensi :

Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien

Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine

Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan

Pemberian terapi oksigen

Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena

5. ISTIRAHAT/TIDUR

a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur

Intervensi :

Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman

Mengatur lingkungan yang adekuat

Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot

Minum hangat sebelum tidur

b. Dx: Gangguan pola tidur

Intervensi :

Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya

Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan

batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.

batasi waktu tidur siang.

6. AKTIVITAS

a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas

Intervensi :
 Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan

aktivitas: depresi.

Intervensi :

tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui

keperluan.

ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.

c. Dx : Kurang mampu merawat diri

Intervensi :

Pastikan makanan yang tidak disukai

ciptakan lingkungan nyaman

observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan

kekuatan dan daya tahan menurun

7. PERSONAL HYGIENE

a. Dx: Gatal - gatal

Intervensi :

Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman

Mengatur lingkungan yang adekuat

b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang
berlebihan.

Intervensi :

Ganti popok anak jika basah.

Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.

Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
 Observasi bokong dan perineum dari infeksi.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.

c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan

sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.

Intervensi :

Mandiri

Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,

pandangan dirinya.

Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa

Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat
pada perawatan.

Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.

Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.

Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.

8. PSIKOSOSIAL

a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.

Intervensi :

Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran
rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)

Ciptakan lingkungan psikososial :

- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)

- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur,
tepat janji, empati dan menghargai.

- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.

 Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)

Kembangkan orientasi kenyataan :

- Bantu kien untuk mengenal persepsinya

- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya

- Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi

Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :

- Kaji halusinasi klien

- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.

Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip
tindakan pada halusinasi.

Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan
efek samping obat).

b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem

pendukung yang tidak adequat.

Intervensi :

Ciptakan lingkungan terapeutik :

- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur ,
tepat janji, empati dan menghargai).

- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab

- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap

Perlihatkan penguatan positif pada klien.

Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang sukar bagi klien.

Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.

Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.

c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan
dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :

Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien

Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien

Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas

d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder
terhadap amputasi

Intervensi :

Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
amputasi

Menggunakan pakaian.

Berikan dukungan moral.

Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri

9. CAIRAN DAN ELETROLIT

a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output cairan yang berlebihan.

Intervensi :

Observasi tanda-tanda vital.

Observasi tanda-tanda dehidrasi.

Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).

Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000
2500 cc per hari.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.

Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.

b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan

cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :

Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha

Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)

Monitor intake dan output cairan

Tinggikan kepala selama minum obat

Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein
dan berkarbon

Pertahankan tirah baring

Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi

c. Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
operatif.

Intervensi :

Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.

Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat
batuk.

Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi

Bantu dan dorong ambulasi dini.

Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.

d. Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan

sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.

Intervensi :

Mandiri

Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan,

pandangan dirinya.

Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa

Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat
pada perawatan
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan
terapi yang lebih ketat.

Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan

Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik
tentang diri sendiri.