FORMAT PENILAIAN BELAJAR PEMBELAJARAN PRAKTIK

ASUHAN KEPEREAWATAN KOMUNITAS

Hari / Tanggal/Tahun :

Kelompo :

Tempat atau Lokasi :

Nilai
No Kegiatan Nilai yang
Max dicapai
1 2 3 4
I Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Ketetapan dalam pengumpulan data 3
b. Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan 3
c. Kelengkapan alat/instrument pengumpulan data 3
2. Pengolahan dan Analisis Data
a. Ketepatan dalam tabulasi visualisasi data 10
b. Pengelompokan data sesuai dengan masalah yang muncul 3
c. Ketepatan analisis data dan rumusan masalah 3
d. Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya 9
II Perencanaan dan Pelaksanaan Musyawarah Komunitas
1. Perencanaan Musyawarah
a. Menyusun pre planning musyawarah komunitas 3
b. Melaksanakan persiapan musyawarah komunitas 3
c. Menyiapkan dan melatih anggota komunitas yang akan 3
dilibatkan dalam musyawarah
2. Pelaksanaan Musyawarah
a. Kelengkapan fasilitas dan penggunaan audio visual 3
b. Acara sesuai dengan perencanaan 3
c. Efektifitas dalam penggunaan atau pengaturan waktu 3
d. Peran serta aktif masyarakat 3
e. Mahasiswa berperan sebagai fasilitator 3
f. Menghasilkan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan 3
komunitas dan tujuan praktik
III Perencanaan Tindakan
a. Menyusun prioritas kegiatan berdasrkan sumber dan potensi di 2
komunitas
b. Membentuk kelompok kerja kesehatan sesuai dengan 2
kesehatan sesuai dengan permasalahan yang muncul
c. Menyusun kontrak kegiatan dengan komunitas 2
d. Melaksanakan kerjasama lintas sektoral dan program 2
e. Menyiapkan bahan dan alat untuk kegiatan di komunitas 2
f. Merumuskan tujuan dan kritteria hasil dengan benar 2
g. Merumuskan rencana tindakan secara jelas 2
IV Pelaksanaan Tindakan
a. Kelengkapan alat/instrument dan bahan untuk kegiatan 5
 b. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai hasil musyawarah 5
c. Melaksanakan kegiatan dengan efektif 5
V Evaluasi
a. Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang telah dilakukan 2
b. Menilai proses sesuai dengan perencanaan 2
c. Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan di komunitas 2
d. Menilai kemampuan masyarakat dalam mengatasi masalah 2
e. Menilai kemampuan masyarakat dalam mengatasi masalah 2
JUMLAH 100

Keterangan :

1. Kurang : <56
2. Cukup : 56-67
3. Baik : 68-78
4. Sangat Baik : >79

Banjarmasin , 20.............
Pembimbing