PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

RESUME KEPERAWATAN

STASE MEDIKAL BEDAH

2017

CI CT

Nama : SUCI ANGGRAINI

Nim : 16141901110198

Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin

I. Indentitas Klien
Nama Klien : Ny. H
Alamat : Jl. Tembus Mantuil Basirih RT. 21
Umur : 46 tahun
No. RM : 1.21.78.XX
Diagnosa Medis : CKD Gr. V
Tanggal Masuk /Jam : 28 Januari 2017
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2017

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah.

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : 4 bulan
Frekuensi : 2x dalam seminggu (Setiap hari Rabu dan Sabtu)
Intake 24 jam : Klien mengkonsumsi air putih dengan meminum
4 gelas dalam 24 jam.
Output 24 jam : BAK yang dikeluarkan sedikit jika diperkirakan
diukur dengan gelas air mineral hanya gelas,
 namun sering.
Makan dan minum : Klien mengkonsumsi air putih dengan meminum
4 gelas dalam 24 jam. Klien makan dengan nasi,
dan ikan, sebanyak 3x sehari dalam 24 jam dengan
1 porsi full.
Tidur / istirahat : Tidur klien saaat siang hari jam, dan tidur
malam biasanya tidur pada pukul 21.00 dan
bangun pukul 05.00 WITA.
Penyakit saat ini : CKD Gr.V
Keluhan saat ini : Nyeri pada bagian kaki terasa menggigit-gigit

IV. Riwayat Penyakit Terdahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi, magh, asam urat dan tinggi kolesterol.

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah klien sudah meninggal dan mempunyai penyakit hipertensi, ayah klien
saat sakit tidak mau dibawa kerumah sakit karena takut. Dan ibu klien pun juga
sudah meninggal semenjak umur klien 5 tahun sehingga tidak mengetahui
riwayat penyakit dari ibu klien.

VI. Dialiser Dispossable / Akses Vaskuler

Tipe dialiser: Fx 80
Akses Vaskular: Femoral

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS E4 V 5 M 6

3. Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/ menit
T : 36

4. Antropometri
BB pre Hd : 60 kg
BB post Hd yang lalu : 58 kg

5. IPPA
Inspeksi
Kepala: Tidak tampak kelainan
Leher: tidak tampak kelainan
Dada: tidak tampak kelainan
Abdomen: tampak ascites
Ektremitas atas dan bawah: tidak tampak kelainan
 Klien terpasang jarum vena dan arteri di tangan kiri dan paha sebelah
kiri.
Palpasi
Tidak tampak kelainan
Perkusi
Tidak tampak kelainan
Auskultasi
Tidak tampak kelainan

6. Pemeriksaan Penunjang :
Hb: 7,3 gr/dl (normal: 12.50-16.70 gr/dl)
SI: 43,9 ug/dL (normal: 22.00-135.00 ug/dL)
ST: 15 % (normal: 12-45%)
TIBC: 282 ug/dL (normal: 250-350 ug/dL)

7. Faktor resiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet.Hb:8,0 gr/dl
2. Prosedur HD
Time : 4 jam 30 menit
UF Goal : 3000 ml
UF Rate : 668 ml
QB : 200
UF Volume : 201
3. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler lepas dan Hematoma.

VIII. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

.
1. Ds: Kelebihan Gangguan mekanisme
- Klien mengatakan
Volume Cairan regulasi
penambahan berat badan 2 kg
dalam 3 hari.

Do :
- Intake/24 jam: Klien
mengkonsumsi air putih
dengan meminum 4 gelas
dalam 24 jam.
- Output: urine jika diukur
dengan gelas aqua.
2.
Resiko Infeksi
- BB pre HD : 60 kg
- BB post HD yang lalu: 58 kg
 Faktor resiko
3. Resiko Kerusakan
- Tindakan invasif HD
Akses vaskuler
pemasangan jarum inlet
dan outlet
- Hb 7,3 gr/dl
4.
Resiko Penurunan
Curah Jantung
Faktor resiko
- Pembekuan darah
- Akses vaskular lepas dan
Hematoma

Prosedur HD
- Waktu : 4.30 jam
- UF Goal : 3000 ml
- UF Rate : 668 ml

IX. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

. dan
kriteria
hasil
1. Kelebihan koreksi BB 1. Atur uf goal 1. Mengatur uf selama proses
Volume selama 4000 ml goal 3000 ml HD tidak
2. Monitor uf 2. Memonitor uf
Cairan b.d proses HD terjadi
volume volume
Gangguan kelebihan
perjam perjam
Mekanisme Berat Badan
3. Timbang BB 3. Menimbang
Regulasi BB post kg
klien setelah BB klien
selesai HD setelah selesai
HD

2. Resiko Selama 1. Lakukan 1. Melakukan Selama

Infeksi proses HD prosedur prosedur tindakan
tidak aseptik aseptik proses HD 4
 terdapat 2. Berikan jam 30 menit
tanda- antibiotik bila tidak terdapat
tanda perlu tanda tanda
peradanga peradangan
n maupun dan infeksi
T : 36
infeksi
3. Resiko Selama 1. Lakukan 1. Melakukan Selama poses
kerusakan poses HD fiksasi kuat fiksasi kuat HD akses
akses akses dan nyaman dan nyaman vaskuler tetap
2. Beri heparin 2. Memberikan
Vaskuler vaskuler paten
bolus 2000 ul heparin bolus
tetap paten
dan heparin 2000 ul dan
maintenance heparin
3000 ul/jam maintenance
syiringe 3000 ul/jam
pump syiringe pump
4. Resiko Selama 1. Atur dialiysis 1. Mengatur selama proses
penurunan proses HD non UF dialiysis non tindakan HD 4
curah jantung tidak UF jam 30 menit
2. Atur waktu 4
2. Mengatur
terdapat tidak ada tanda
jam 30 menit
waktu 4 jam
penurunan penurunan
30 menit
curah curah jantung.
3. Atur QD 3. Mengatur QD
jantung
(Quikly (Quikly
dialiysis) 500 dialiysis) 500
ml/menit ml/menit
4. QB (Quikly 4. Mengatur QB
blood) 210 (Quikly blood)
ml/menit 210 ml/menit
5. Lakukan 5. Melakukan
pengawasan pengawasan
intensif intensif perjam
perjam
 X. Catatan Perkembangan

No Jam Evaluasi Intervensi

.
Dx
1 13.48wit S : - P : monitor UF Goal 3000 ml
O : UF Goal 3000 ml
a
UF Volume 84 ml
A : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi
2 13.4 S : klien mengatakan tidak P:
1. Lakukan prosedur aseptic
9wita ada kemerahan, tidak ada
2. Berikan antibiotik bila
bengkak di sekitar
perlu
penusukan
O : tidak terdapat tanda-tanda
radang, kemerahan, gatal,
bengkak disekitar
penusukan
A : resiko infeksi
3 13.51 wita S : klien mengatakan tempat P:
penusukan kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman nyaman
O :Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin
paten pada ekstremitas manitence 3000 ul per
atas sinistra. jam syringe pump
Tampak fiksasi kuat dan
nyaman.
A :resiko kerusakan askes
vaskuler

4 13.53wita S:- P:
 O: UF rate : 668 ml
1. Tidak terjadi penurunan QB : 200 ml
UF Goal : 3000 ml
curah jantung
Lakukan pengawasan intensif
2. TD : 140/80mmHg,
N: 80 x/menit, Rr : 20
x/ menit, T : 36

A : Resiko penurunan curah
jantung
1 14.53wita S:- P : Atur UF volume 3000 ml
O: UF Goal 3000 ml
UF Volume 1255 ml
A : kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi

2 14.54wita S : Klien mengatakan tidak P : Lakukan prosedur aseptic

ada kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : UF volume: 1255 ml
T: 36oC
A : resiko infeksi teratasi
3 14.55 wita S : klien mengatakan tempat P :
1. Lakukan fiksasi kuat dan
penusukan kuat dan
nyaman
nyaman
2. Berikan heparin
O : akses vaskuler tampak
manitence 3000 ul perjam
paten pada ekstremitas
syiringe pump
atas sinistra
A:resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4 S:- P:
14.57Wita O: UF rate : 668 ml
1. Tidak terjadi penurunan QB : 200 ml/menit
Lakukan pengawasan intensif
curah jantung
2. TD : 140/80 mmHg, N
: 80x/menit, Rr : 20 x/
menit, T : 36
A : Resiko penurunan curah
jantung
1 15.55wita S:- P : Atur UF volume 3000 ml
 O : UF Goal 3000 ml
UF Volume 1943 ml
A :kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi teratasi
2 15.56 wita S : klien mengatakan tidak P : lakukan prosedur aseptic
ada kemerahan, tidak ada
bengkak di sekitar
penusukan
O : UF volume:1943ml,T:36oC
A : resiko infeksi teratasi
3 15.58 wita S : klien mengatakan tempat P :
1. Lakukan fiksasi kuat dan
penusukan kuat dan
nyaman
nyaman
2. Berikan heparin
O : akses vaskuler tampak
manitence 3000 ul perjam
paten
A :resiko kerusakan askes syiringe pump
vaskuler teratasi
4 S:- P:
16.00wita O : tanda-tanda vital UF rate : 668 ml
TD : 140/80mmHg, QB : 200 ml/menit
N : 80x/menit, Lakukan pengawasan intensif
Rr : 20x/ menit,
T : 36
A : Resiko penurunan curah
jantung
Post Hemodialisa
1 12.0 S : - P : Hemodialisa selesai
O : UF Volume 3000 ml Penkes, batasi pemberian
5wita
Berat badan post HD 58 kg
asupan cairan dan diet
rendah garam
2 12.08wita S:- P : lakukan prosedur aseptik
O : tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
A : resiko infeksi
3 12.10wita S:- P:
O : tampak fiksasi kuat dan 1. Lakukan fiksasi kuat dan
nyaman oleh perawat nyaman
A :resiko kerusakan akses 2. Buka gulungan fiksasi
vaskuler setelah 4 jam 30 menit
post of HD daerah AV
shunt
 3. Kolaborasi dengan tim
medis apabila av Shunt
mengalami kerusakan
12.12wit
4 S :- P :
a
O : TD : 140/80 mmHg, - anjurkan klien istirahat
N : 80 x/menit,
pada saat post HD
R : 20x/ menit,
- Obsevasi TTV kembali
T : 36
A : resiko penurunan curah
jantung