3.

Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi
sekret, kemampuan batuk menurun dan penurunan mobilitas fisik sekunder,
perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan meningkatkan dan mempertahankan jalan napas tetap bersih, serta
mencegah aspirasi.
Kriteria hasil:
1) Pasien tidak sesak napas.
2) Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara napas tambahan.
3) Tidak retraksi otot bantu pernapasan.
4) Pernapasan teratur, respirasi 16-20 x/menit
Perencanaan:
1) Observasi keadaan jalan napas
Rasional: Obstruksi mungkin disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa
cairan mukus, perdarahan, bronkospasme.
3. Rubah posisi tiap 2 jam sekali
Rasional: Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran
pernapasan.
4. Lakukan penghisapan lender
Rasional: mencegah terjadi sumbatan karena penumpukan sekret.
5. Berikan minum hangat bila memungkinkan
Rasional: Dapat mengencerkan sekret dan membantu mengeluarkan sekret
6. Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah pasien batuk
Rasional: Untuk mengetahui adanya kelainan suara napas
7. Lakukan fisioterapi dada sesuai dengan keadaan umum pasien
Rasional: Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-
paru
8. Ajarkan pasien tentang metode batuk efektif
Rasional: batuk yang tidak terkontreol adalah melelahkan dan tidak efektif
9. Kolaborasi pemberian obat-obat bronkodilator sesuai indikasi seperti
aminophilin, meta-proterenol sulfat (alupen)
 Rasional: Mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi
otot/bronkospasme.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran, hiperventilasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam pola
napas pasien efektif/adekuat
Kriteria hasil:
1) Pasien tidak terlihat sesak napas
2) Respirasi dalam batas normal
3) Auskultasi napas regular
4) tidak terlihat menggunakan otot bantu pernapasan
Perencanaan :
1) Berikan posisi nyaman pasien (posisi semifowler)
Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot
pernapasan dengan pengaruh gravitasi.
2) Bersihankan jalan napas pasien dengan melakukan penghisapan lendir
(suction)
Rasional : Mencegah adanya sumbatan karena penumpukan
sekret/mukus.
3) Ajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam
Rasional : Relaksasi napas dalam dapat melonggarkan ekspansi dada
4) Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam
Rasional : Normalnya tekanan darah akan sama pada berbagai posisi, nadi
menandakan tekanan dinding arteri, suhu tubuh abnormal disebabkan oleh
mekanisme pertahanan tubuh buruk.
5) Monitor status pernapasan pasien
Rasional : Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK.
6) Pertahankan oksigenasi
Rasional : Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema.
c. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra
serebri, oklusi otak,vasospasme otak, edema serebral.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan perfusi jaringan otak tercapai secara optimal.
Kriteria hasil:
1) Pasien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
2) GCS 4,5,6
3) Pupil isokor, refleks cahaya (+)
4) Tanda-tanda vital normal (tekanan darah: 100-140/80-90 mmHg, nadi: 60-
100 x/menit, suhu: 36-36,70C, RR: 16-20 x/menit)
Perencanaan:
1) Berikan penjelasan kepada keluarga pasien tentang sebab-sebab
peningkatan TIK dan akibatnya.
Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2) Atur posisi kepala pasien lebih tinggi 0-450
Rasional: Membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti
serebrovaskuler
3) Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
Rasional: Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.
4) Monitor tanda-tanda vital, seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan
frekuensi pernapasan
Rasional: Kerusakan pada vaskuler serebri yang dapat dimanifestasikan
dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan
diastolik, sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan
perjalanan infeksi
5) Anjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional: Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra
kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.
6) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional: Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik/perdarahan lainnya.
 7) Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
Rasional: meminimalkan bebas vaskular dan tekanan intrakranial.
8) Monitor AGD bila diperlukan oksigen
Rasional: Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema.
9) Kolaborasikan dalam pemberian terapi sesuai indikasi: antifibrolitik
(seperti asam aminocaproic/amicar), vasodilator perifer (siklandelat,
papaverin, isoksupresin), steroid (deksametason), antibiotik, obat
osmosis diuretik (furosemid, manitol), antihipertensi.
Rasional: Dapat membantu dalam mengurangi kerusakan berlebihan
pada jaringan yang berada di otak.
d. Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume
intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x2 jam
tidak terjadi peningkatan TIK pada pasien
Kriteria hasil:
1) Pasien tidak gelisah
2) Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah
3) GCS: 4,5,6
4) Tidak terdapat papiledema
5) TTV dalam batas normal (tekanan darah: 100-140/80-90
mmHg, nadi: 60-100 x/menit, suhu: 36-36,70C, RR: 16-20
x/menit)
Perencanaan:
1) Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab
koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab
peningkatan TIK
Rasional: Deteksi dini untuk memprioritaskan Perencanaan, mengkaji
status neurologis, tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan
kegawatan atau tindakan pembedahan.
2) Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
Rasional: Dengan peningkatan tekanan darah (diastolik) maka dibarengi
dengan peningkatan tekanan darah intrakranial. Adanya peningkatan

tekanan darah, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadi

peningkatan TIK.
3) Evaluasi pupil
 Rasional: Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan
tanda dari gangguan saraf jika batang otak terganggu.
4) Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit
bantal
Rasional: Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan
pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak sehingga dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
5) Bantu pasien jika batuk, muntah
Rasional: Aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan dalam thorak dan
tekanan tekanan dalam abdomen, sehingga meningkatkan tekanan TIK
6) Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional: Mengurangi hipoksia, dimana dapat meningkatkan vasodilatasi
serebri dan volume darah dan menaikkan TIK.
7) Berikan obat osmosis diuretik seperti manitol, furosemid
Rasional: Diuretik digunakan untuk mengalirkan air dari sel-sel otak dan
mengurangi edema serebri dan TIK
8) Berikan analgetik
Rasional: untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
9) Berikan obat antihipertensi
Rasional: Digunakan pada hipertensi kronis, karena manajemen secara
berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya.
Kriteria hasil:
1) Pasien dapat ikut serta dalam program latihan
2) Tidak terjadi kontraktur sendi

3) Meningkatnya kekuatan otot

4) Pasien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
Perencanaan:
1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan.
Kaji secara teratur fungsi motorik.
Rasional: Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas
2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam
 Rasional: Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
Rasional: Gerakan aktif memberikan masa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
4) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
Rasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan.
5) Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membran
mukosa terhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet.
Rasional: Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi
resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
6) Bantu pasien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
Rasional: untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien. Rasional:
merangsang anggota tubuh yang lemah.
f. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan
pada area bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau
oral, kelemahan secara umum.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x2 jam
diharapkan proses komunikasi pasien dapat berfungsi secara optimal.

Kriteria Hasil:
1) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan pasien dapat dipenuhi
2) Pasien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isyarat.
Perencanaan:
1) Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana seperti tutup
matamu.
Rasional: Untuk menguji afasia reseptif.
2) Perintah menyebutkan nama suatu benda yang di perlihatkan. Rasional:
Menguji afasia ekspresif misalnya pasien dapat mengenal benda
tersebut namun tidak mampu menyebutkan namanya.
3) Antisipasi setiap kebutuhan pasien saat berkomunikasi. Rasional:
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
4) Bicaralah dengan pasien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”.
Rasional: Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi