KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.  Pengkajian
1) Biodata
Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun
merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki
lebih tinggi  30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka
kejadiannya.
2). Keluhan Utama.
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan
kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat
bila masih sadar.
3). Riwayat Penyakit Dahulu.
Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah
TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas
pembuluh darah otak menjadi menurun.
4). Riwayat Penyakit Sekarang.
Kronologis peristiwa CVA Bleeding  sering setelah melakukan aktifitas 
tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan
kesadaran sampai koma.
5). Riwayat Penyakit Keluarga.
Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah
mengalami stroke.
6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai  terjadinya koma maka
perlu  klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari
bantuan  sebagaian sampai total.Meliputi :
1)      mandi
2)      makan/minum
3)      bab / bak
4)      berpakaian
5)      berhias
6)      aktifitas mobilisasi
7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.
BI ( Breathing / pernafasan).
Perlu di kaji adanya :
1)   Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks
batuk.
 2)   Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.
3)   Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.
4)   Catat jumlah dan irama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).
Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu  peningkatan Tekanan
Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya
terjadi peningkatan  dan bisa terdapat adanya hipertensi masif  >200 mmHg.
B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya  pupil unilateral,
Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang
paling mendasar dan paling penting.
B4 ( Bladder / Perkemihan ).
Tanda-tanda inkontinensia uri.
B5 ( Bowel : Pencernaan )
Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Tanda-tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan
neurologis yang luas.
B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah
baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang
berlawanan.
8). Sosial Interaksi.
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian
diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang
pengobatan dan kesembuhannya.

B. Diagnosa Keperawatan
1.    Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan  penambahan  isi otak sekunder
terhadap perdarahan otak .
2.    Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia
3.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

C. Intervensi Keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
 1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan  Penambahan  Isi Otak Sekunder
Terhadap  Hipoksia, Edema Otak.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan
tekanan intra kranial .
Kriteria hasil :
Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :
1)      Peningkatan tekanan darah.
2)      Nadi melebar.
3)      Pernafasan cheyne stokes
4)      Muntah projectile.
5)      Sakit kepala hebat.
Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.
Intervensi.
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK Deteksi dini peningkatan TIK
1)      tekanan darah untuk melakukan tindakan lebih
lanjut.
2)      nadi
3)      GCS
4)      Respirasi
5)      Keluhan sakit kepala hebat
6)      Muntah projectile
7)      Pupil unilateral
2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat Meninggikan kepala dapat
kecuali ada kontra indikasi.Hindari membantu drainage vena untuk
mengubah posisi dengan cepat. mengurangi kongesti vena.
3. Hindari hal-hal berikut : Masase  karotid memperlambat
Masase karotid frekuensi jantung dan
mengurangi sirkulasi sistemik
yang diikuti peningkatan
sirkulasi secara tiba-tiba.
Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. Fleksi atau rotasi ekstrem leher
mengganggu  cairan
cerebrospinal dan drainage
vena dari rongga intra kranial.
Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi Aktifitas ini menimbulkan
dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi manuver valsalva yang merusak
 ekstrem panggul dan lutut. aliran balik vena dengan
kontriksi vena jugularis dan
peningkatan TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak Mencegah konstipasi dan

feces jika di perlukan. mengedan yang menimbulkan
manuver valsalva.
5. Pertahankan lingkungan  tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan
pencahayaan redup. menurunkan rangsangan
membantu menurunkan TIK.
6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:
1)      Anti hipertensi. 1)      Menurunkan tekanan darah.
2)      Mencegah terjadinya trombus.
2)      Anti koagulan.
3)      Mencegah defisit cairan.

3)      Terapi intra vena pengganti cairan dan

4)      Mencegah obstipasi.
elektrolit.
5)      Mencegah stres ulcer.
4)      Pelunak feces.
6)      Meningkatkan daya tahan
5)      Anti tukak.
tubuh.
6)      Roborantia.
7)      Mengurangi nyeri.
8)      Memperbaiki sirkulasi darah
7)      Analgetika.
otak.
8)      Vasodilator perifer.

2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
Kriteria hasil
1)      Tidak terjadi kontraktur sendi
2)      Bertambahnya kekuatan otot
3)      Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
 INTERVENSI RASIONAL
1.       Ubah posisi klien tiap 2 jam 1)       Menurunkan resiko terjadinnya iskemia
jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada
daerah yang tertekan
2.       Ajarkan klien untuk melakukan
2)       Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan
latihan gerak aktif pada
kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung
ekstrimitas yang tidak sakit
dan pernapasan
3.       Lakukan gerak pasif pada
3)       Otot volunter akan kehilangan tonus dan
ekstrimitas yang sakit
kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
4.       Berikan papan kaki pada
ekstrimitas dalam posisi
fungsionalnya
5.       Tinggikan kepala dan tangan
6.       Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan fisik klien

3.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil
1)      Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan
klien
2)      Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
INTERVENSI RASIONAL
1.       Tentukan kemampuan dan tingkat 1.       Membantu dalam mengantisipasi
kekurangan dalam melakukan /merencanakan pemenuhan
perawatan diri. kebutuhan secara individual
2.       Beri motivasi kepada klien untuk 2.       Meningkatkan harga diri dan
tetap melakukan aktivitas dan beri semangat untuk berusaha terus-
 bantuan dengan sikap sungguh menerus
3.       Hindari melakukan sesuatu untuk 3.       Klien mungkin menjadi sangat
klien yang dapat dilakukan klien ketakutan dan sangat tergantung dan
sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai meskipun bantuan yang diberikan
kebutuhan. bermanfaat dalam mencegah frustasi,
adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk
diri-sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan
4.       Berikan umpan balik yang positif
pemulihan
untuk setiap usaha yang dilakukannya
4.       Meningkatkan perasaan makna diri
atau keberhasilannya
dan kemandirian serta mendorong
5.       Kolaborasi dengan ahli
klien untuk berusaha secara kontinyu
fisioterapi/okupasi
5.       Memberikan bantuan yang mantap
untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus
 DAFTAR PUSTAKA

1.    Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medical-Bedah Vol 2. Jakarta : EGC
2.    Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
3.    Doenges, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta :EGC
4.    Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
5.    Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
6.    Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Salemba Medika; jakarta.
7.    Price & Wilson (2005), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4,
EGC, Jakarta