UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS
Jl. Jend A.H. Nasution No. G. 37 Kendari Telp. 0401 393176

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan sepertujuan Orang Tua/ Wali saya, menyatakan bahwa :

Paraf Paraf
Pilihan Pernyataan Yang Orang
Menyatakan Tua/Wali
Pertama BERSEDIA mengikuti kegiatan
kepanitraan klinik/PKL di RS
Kedua TIDAK BERSEDIA mengikuti
kegiatan kepanitraan klinik/ PKL di
RS
 Lingkari yang dipilih dan coret yang tidak terpilih

Dengan beberapa konsekuensi yang mungkin ditimbulkan dari kepanitraan klinik/PKL ini,
antara lain :
1. Penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima resiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara
2. Bersedia mematuhi aturan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai level APD
yang disesuaikan dengan zona tingkat resiko penularan, yang ditentukan oleh Rumah
Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara
3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan protokol kesehatan COVID-19 tentang
kepanitraan klinik/PKL di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Sulawesi Tenggara
Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Sulawesi Tenggara, untuk selamanya dari semua tuntutan terkait resiko yang
mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 di Rumah Sakit Jiwa
Provinsi Sulawesi Tenggara.
Demikian penyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,..........................
Menyetujui Orang Tua/Wali Yang menyatakan,

Materai
10000

................................ ..............................................
NIM

Hubungan :
No KTP :
Alamat Lengkap :
 UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS
Jl. Jend A.H. Nasution No. G. 37 Kendari Telp. 0401 393176

INSTRUMEN SELF ASSESMENT RESIKO COVID-19

Nama :
NIM :
Prodi :
Tanggal :

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kegiatan kepanitraan

klinik/PKL, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan dibawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal berikut :
JAWABAN
Jika Jika
No PERTANYAAN
Ya Tidak ya, Tidak
skor , skor
1. Apakah pernah keluar rumah/tempat umum
(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain- 1 0
lain) ?
2. Apakah pernah menggunakan transportasi
1 0
umum?
3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar
kota/internasional ? (wilayah yang 1 0
terjangkit/zona merah)?
4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang
1 0
melibatkan orang banyak ?
5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan
orang yang dinyatakan suspect, probable, atau
terkonfirmasi COVID-19 (berjabat tangan, 5 0
berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah)?
6. Apakah pernah mengalami demam/
batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak dalam 14 5 0
hari terakhir
JUMLAH TOTAL
0 = Resiko kecil
1-4 = Resiko sedang
>5 = Resiko besar

TINDAK LANJUT:
 Resiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan mengikuti kegiatan.
Dilakukan pemeriksaan RT-PCR oleh petugas kesehatan/fasyankes setempat

 Resiko kecil-sedang, diperkenankan mengikuti kegiatan namun dilakukan pemeriksaan

suhu sebelum melakukan kegiatan. Apabila didapatkan suhu >37,3 C agar dilakukan
investigasi dan pemeriksaan oleh petugas kesehatan. Jika dipastikan tidak memenuhi
kriteria suspek, probable, atau terkonfirmasi, diperkenankan mengikuti kegiatan.
 UNIVERSITAS MANDALA WALUYA
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS
Jl. Jend A.H. Nasution No. G. 37 Kendari Telp. 0401 393176

KETERANGAN KELAYAKAN MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK/PKL

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN & PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan keterangan bahwa ;

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIM :
Alamat :
No HP aktif :

Telah menyerahkan dokumen sebagai berikut :

VALIDASI
N
DOKUMEN
O TIDAK
ADA
ADA
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti Kepanitraan Klinik/
PKL
2. Self-assesment dengan hasil resiko kecil-sedang
3. Surat hasil pemeriksaan rapid test dengan hasil non
reaktif
Sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi/tidak memenuhi persyaratan
mengikuti Kepanitraan klinik

Selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk :

1. Menjalankan protokol Kesehatan 3 M dan perilaku GERMAS
2. Melaksanakan, monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assesment secara
berkala 14 hari
3. Mematuhi dan menjalankan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

Apabila selama menjalankan kepanitraan klinik/PKL mendapatkan :

1. Hasil Self-assesment dengan resiko kecil, sedang dengan suhu tubuh ≥ 37,3 ◦ C, atau
2. Hasil self-assesement dengan resiko besar, atau
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID-19 (dinyatakan suspek,
probable, atau terkonfirmasi)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke Sub Bidang Diklat RS dan Institusi
Pendidikan. .

Ketua Prodi S1 Keperawatan &

Profesi Ners

Armayani, S.Kep.Ns.M.Kes
NIDN. 09 0307 8301