FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Puskesmas / Rumah Sakit : Puskesmas kec. Tebet Tanggal Wawancara : 25 Januari 2021
Nama Pewawancara : dr. Kartika Asal Poli : -

IDENTITAS

Nama
Ahmad Althof Malihul Adi
Kriteria kasus : Kontak Erat

No ID
3318190712950001
Nama Orang Tua/KK: Muhtadi

Tgl Lahir
07/12/1995

Jenis kelamin
X Laki-laki
 Perempuan

Umur

25 Tahun 1 Bulan

Alamat
Jalan : Jl. Yuwono no.96 Tayu Kulon Agama : Islam
RT/RW : 1/4 Status Perkawinan : Belum Kawin
Desa/Kelurahan : Tayu Kulon
Kecamatan : Tayu
Kabupaten/ Kota : Pati
No. Telepon/HP : 085226836673

INFORMASI KLINIS

Tgl pertama kali timbul gejala (onset)

23/01/2021
Lemah (malaise)
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Demam / Riwayat Demam

36,8 0C X Riwayat Demam

Nyeri otot
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Batuk
 Ya X Tdk  Tdk Tahu
Mual atau muntah
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Pilek
 Ya X Tdk  Tdk Tahu
Nyeri Abdomen
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Sakit Tenggorokan
  Ya X Tdk  Tdk Tahu
Diare
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Sesak Napas
 Ya X Tdk  Tdk Tahu
Lainnya, Sebutkan
TIDAK ADA

Menggigil
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Sakit kepala
 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Kondisi Penyerta

Hamil
 Ya X Tdk
Gangguan imunologi
 Ya X Tdk

Diabetes
 Ya X Tdk
Gagal ginjal Kronis
 Ya X Tdk

Penyakit jantung
 Ya X Tdk
Gagal Hati Kronis
 Ya X Tdk

Hipertensi
 Ya X Tdk
PPOK
 Ya X Tdk

Keganasan
 Ya X Tdk
Lainnya (sebutkan)
TIDAK ADA
Apakah Pasien dirawat di Rumah sakit
 Ya X Tdk
Tanggal masuk …………………… Nama RS………………………Ruang rawat…………
Bila Ya, Apakah dirawat di ICU Ya  Tdk Intubasi  Ya  Tdk
Penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporea/ EMCO  Ya  Tdk
Status pasien terakhir  Sembuh  Meninggal

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi)  Ya X Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)  Ya X Tdk Tdk Tahu Diagnosis Lainnya, sebutkan……………...

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
 Ya X Tidak Tdk Tahu Jika Ya, sebutkan …..

FAKTOR KONTAK/PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan keluar negeri?
 Negara dan Kota Tanggal perjalanan - Tanggal Tiba di Indonesia
TIDAK ADA …………………………………..

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ke area transmisi
lokal?
Negara dan Kota Tanggal perjalanan - Tanggal Tiba di Tempat Sekarang
CIKARANG …………………………………..

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke

fasilitas Kesehatan (sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung) ? X Ya Tdk  Tdk Tahu
Nama Faskes : PKC TEBET Lokasi Faskes : TEBET Tanggal Kunjungan : 22 JANUARI 2021

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar/pasar hewan?  Ya X Tdk  Tdk Tahu
bila ya, sebutkan ,
Nama Lokasi : Kota : Negara : Tanggal Kunjungan :

Dalam 14 hari sebelum sakit,

apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek 2019-nCoV?  Ya  Tdk  Tdk Tahu
bila ya sebutkan :
Nama : Alamat :
Hubungan : Tanggal Kontak Terakhir :

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV?
Ya  Tdk  Tdk Tahu, bila ya sebutkan :
Nama : Syafi’i Alamat :
Hubungan : rekan kerja Tanggal Kontak Terakhir : 22 JANUARI 2021

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit)
yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus 2019-nCoV diperiksa?

 Ya X Tdk  Tdk Tahu

Apakah pasien seorang petugas kesehatan? X Ya  Tdk  Tdk Tahu

Jika ya, alat pelindung diri (APD) apa yang di pakai

Gawn X Masker Medis Sarung Tangan
 Masker NIOSH-N95 AN EU Standard FFP2
FFP3
Kaca mata Pelindung (goggle)
Tidak Memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya X Tidak , sebutkan …….
INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No.
Jenis Pemeriksaan/ Spesimen
Tanggal
Pengambilan Spesimen
Tempat Pemeriksaan
Hasil
Laboratorium konfirmasi
1.
Nasopharyngeal (NP)/
Oropharyngeal (NP) Swab
25 JANUARI 2021
PKC TEBET

2.
Sputum

3.
Serum
Pemeriksaan lain
1.
Darah

2.
Serum

3.
Lain, sebutkan

DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Nama

Umur

JK

Hub. Dg Kasus

Alamat rumah

No HP/telp yang dapat dihubungi

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja.