FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID19)

Nama Fasyankes : PKM GROGOL PETAMBURAN Tgl Wawancara : ###

Tempat Tugas : PKM GROGOL PETAMBURAN HP Pewawancara : 081806030588
Nama Pewawancara : dr. septian

A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
NAMA PASIEN Yuniarti
Kasus Probabel

NIK 3175044606961001 1 Kasus Konfirmasi

Kontak Erat
Nama Orang Tua/KK : Janny Elizabeth Songko
24 Tahun Laki-Laki Pekerjaan : Mahasiswa
Tanggal Lahir : 06-06-9 Umur : Perempuan Status Perkawinan : belum kawin
Bulan Agama : Budha

Jalan /Blok : Jl. Jelambar Jaya III No.. 54

Alamat Kecamatan : Grogol Petamburan
(Domisili) RT/RW : 04/03 Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Desa/Kelurahan : Jelambar Baru Telepon/HP : 0896 17471343
Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali :
timbul gejala 05/09/2020 Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam ______0C Riwayat Demam Nyeri Otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Mual atau muntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya Tdk Tdk Tahu
Sesak Napas : Ya Tdk Tdk Tahu Lainya, Sebutkan
Sakit Kepala : Ya Tdk Tdk Tahu Anosmia : Ya Tdk Tdk Tahu
Aguesia : Ya Tdk Tdk Tahu

Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan Imunologi : Ya Tdk
Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal kronis : Ya Tdk
Penyakit Jantung : Ya Tdk Gagal hati kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! : Ya Tdk Tdk Tahu
Perokok: Ya Tdk
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu
etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
Jika Ya, Sebutkan : ……………..

Apakah pasien di rawat di rumah : Ya Tdk

sakit
Bila ya, Nama RS Terakhir :
Tanggal masuk RS :
terakhir :
Ruang Rawat : - dirawat di ICU Ya Tdk
Tindakan Perawatan : - Intubasi Ya Tdk
- penggunaan EMCO**) Ya Tdk
Status Pasien Terakhir : selesai isolasi/sembuh Masih Sakit Meninggal
Tanggal : ……………..
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesimen II
No Pemeriksaan/ Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Spesimen Pengambilan Pemeriksaan Hasil Pengambilan Pemeriksaan Hasil
Laboratorium Konfirmasi
Nasopharyngeal (NP)
1 Swab 9/3/2020 RS EMC tanggerang Positif
Oropharyngeal (OP)
2 swab 9/3/2020 RS EMC tanggerPositif
3 Sputum
4 Serum
Pemeriksaan Lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain, Sebutkan
D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu

riwayat perjalanan dari area transmisi lokal?
Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu

riwayat perjalanan ke area transmisi lokal?
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu

Kontak erat dengan kasus suspek/probabel covid19
Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Terakhir
Pertama

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (Lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tdk Tdk Tahu
Kontak erat dengan kasus konfirmasi/probabel covid19
Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Terakhir
Pertama

Apakah pasien termasuk cluster cluster ISPA berat : Ya Tdk Tdk Tahu
(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan
rumah sakit) yang tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien termasuk memiliki hewan peliharaan? : Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan : Anjing Kucing
hewan lain, sebutkan….
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? : Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang : Gown Masker medis Sarung Tangan
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probabel/konfirmasi? FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan…..
aerosol?
Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS*

Nama Umur Jenis Kelamin Hubungan Alamat No. HP/ Telp Aktifitas yg dilakukan