LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Kriteria* : Suspek
:…
pasien Kasus probabel
Kasus konfirmasi
NIK :… Kontak erat
Nama orang tua/ KK : ……….

Umur : … tahun, ….  Laki-laki

Tgl Lahir : ..… / …... / …… Pekerjaan :
bulan  Perempuan
Jalan/Blok :… Kecamatan :…
Alamat RT/RW :… Kabupaten/ :…
(domisili) Desa/Kelurahan :… Kota :…

Longitude: Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama :…
kali timbul Lemah (malaise) :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
gejala (o(onset) ___, Nyeri otot :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Demam _ 0C  Riwayat Demam
Mual atau muntah :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Batuk :  Ya  Tdk  Tdk Tahu Nyeri abdomen :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Pilek :  Ya  Tdk  Tdk Tahu Diare :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Sakit tenggorokan :  Ya  Tdk  Tdk Tahu Lainnya, sebutkan
Sesak napas :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Sakit kepala :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil :  Ya  Tdk Gangguan :  Ya  Tdk
Diabetes :  Ya  Tdk imunologi :  Ya  Tdk
Penyakit jantung :  Ya  Tdk Gagal ginjal Kronis :  Ya  Tdk
Hipertensi :  Ya  Tdk Gagal Hati Kronis :  Ya  Tdk
Keganasan :  Ya  Tdk PPOK : …
Lainnya (sebutkan)
Diagnosis
Apakah pasien dirawat di rumah sakit :  Ya  Tdk
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Bila Ya,
ARDS Nama
(Acute RS terakhir
Respiratory : … :  Ya
Distress Syndrome)  Tdk  Tdk Tahu
Dalam 14Tanggal
Diagnosis hari sebelum
Lainnya,masuk sakit, !apakah memiliki
RS terakhir
sebutkan : … : … :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
riwayat perjalanan dari luar negeri ?
Ruang rawat : …
Negara Kota - dirawat di ICU
Tgl Perjalanan Tgl tiba
:  Ya di Indonesia
 Tdk
Tindakan
Apakah pasien perawatan
mempunyai diagnosis atau :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? - Intubasi :  Ya  Tdk
: …
- penggunaan EMCO **) :  Ya  Tdk
Jika Ya, sebutkan : …………………
Dalam
Jika ada,14nama-nama
hari sebelum
RSsakit, apakah memiliki
sebelumnya : …
riwayat perjalanan dari area transmisi lokal ? :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Provinsi Kota :  SelesaiTanggal Tgl tiba di tempat
Status pasien terakhir isolasi/perjalanan
Sembuh  Masih Sakit  Meninggal,
sekarang
tgl : …

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki

riwayat tinggal ke area transmisi lokal ? :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Provinsi Kota
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak
dengan kasus suspek/probable COVID-19 :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
 Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Terakhir
Pertama

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
probable COVID-19 Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat

(demam dan pneumonia membutuhkan :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ? :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya sebutkan:  anjing  kucing
 hewan lain, sebutkan…
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? :  Ya  Tdk  Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang
dipakai saat melakukan perawatan pada pasien  Gown  Masker medis  Sarung tangan
suspek/probabel/konfirmasi?  Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD
FFP2
 FFP3
 Kacamata pelindung (goggle)
 Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan :  Ya  Tdk , sebutkan ….
erosol?

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

No HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg Alamat
Nama Umur yang dapat kontak yang
Kelamin Kasus rumah
dihubungi dilakukan

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja