Format 6 (Pe) Rev.5

LAMPIRAN 6.
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDOMOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tgl Wawancara :
Tempat Tugas : HP Pewawancara :
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien :
Kasus Probabel
Nomor ID : ….. **) Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : …..
Tgl Lahir : …... / …... / …... Umur : …... tahun, …... Bulan Laki-laki
Pekerjaan:
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : ….. Kecamatan : …..

RT/RW : ….. Kabupaten/Kota : …..
Desa/Kelurahan : ….. Telepon/HP : …..
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : …..
timbul gejala (onset) Lemah (malaise) : Ya Tdk Tdk Tahu
Nyeri otot : Ya Tdk Tdk Tahu
Demam , °C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan …......
Sesak napas : Ya Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya Tdk

Diabetes : Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya Tdk
Penyakit Jantung : Ya Tdk Gagal Hati Kronis : Ya Tdk
Hipertensi : Ya Tdk PPOK : Ya Tdk
Keganasan : Ya Tdk Lainnya (sebutkan) : .....
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tdk
Bila Ya, Nama RS terakhir : …..

tanggal masuk RS terakhir : …..
Ruang rawat : …..
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tdk
- intubasi : Ya Tdk
- penggunaan EMCO ***) : Ya Tdk
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : …..
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea
Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! :
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu

etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? :
Jika Ya, sebutkan : …................
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan/
No. Pengambilan Specimen I Pengambilan Specimen II
Spesimen
Tanggal Tempat Tanggal Tempat

Hasil Hasil
Pengambilan Pmeriksaan Pengambilan Pmeriksaan
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tdk Tdk Tahu
perjalanan keluar negeri ?
Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tdk Tdk Tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki Ya Tdk Tdk Tahu
riwayat tinggal ke area transmisi lokal
Provinsi Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan
: Ya Tdk Tdk Tahu
kasus suspek / probabel covid
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak I Tgl Kontak Terakhir
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya Tdk Tdk Tahu
erat dengan kasus konfirmasi dan proble COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam : Ya Tdk Tdk Tahu
dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tdk Tdk Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai Gown
saat melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
Suspek/probable/konfirmasi FFP3
Kacamata pelindung (google)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan …......

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Hub. dg Alamat No HP/telp yang dapat Aktifitas kontak yang
Nama Umur JK
Kasus rumah dihubungi dilakukan
KETERANGAN :
* Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
INSTRUKSI :
* Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab.
* Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tdk Tahu", pilih salah satu jawaban saja.
LAMPIRAN 6.
Nama Fasyankes : PKM TELAGA BIRU
Nama Pewawancara : PEMY PANIGORO Tgl Wawancara : 11 Juli 2020
Tempat Tugas : PKM TELAGA BIRU HP Pewawancara : 85256831015
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : MIMU (344)
Kasus Probabel
Nomor ID : 7501102704760001 √ Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : MIMU (344)
Tgl Lahir : 4/27/1976 Umur : 44 tahun, …... Bulan √ Laki-laki

Pekerjaan: Karyawan Swasta
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Limboto Raya Kecamatan : Telaga Biru

RT/RW : I Kabupaten/Kota : Gorontalo
Desa/Kelurahan : Ulapato A Telepon/HP : 85256009266
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : -
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Diabetes : Ya √ Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √ Tdk
Penyakit Jantung : Ya √ Tdk Gagal Hati Kronis : Ya √ Tdk
Hipertensi : Ya √ Tdk PPOK : Ya √ Tdk
Keganasan : Ya √ Tdk Lainnya (sebutkan) : .....
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya √ Tdk

Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi) : Ya √ Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
Tanggal Tempat Tempat
Hasil Tanggal Pengambilan Hasil
Pengambilan Pmeriksaan Pmeriksaan
1. Nasopharyngeal (NP) Swab 7/3/2020 Prodia Positif 7/17/2020 GOR Negatif
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki Ya √ Tdk Tdk Tahu
Provinsi Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan : Ya Tdk √ Tdk Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya √ Tdk Tdk Tahu

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Jabatan tangan, ngobrol selama 1 jam di ruang
FN 38 L Saudara Desa Ulapato A
ber AC
CU 5 P Anak Desa Ulapato A Tinggal serumah
MT 36 L Aparat Desa Desa Ulapato A Jabatan Tangan
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : MMPA (484)
Kasus Probabel
Nomor ID : ….. **) √ Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK :
Tgl Lahir : …... / …... / …... Umur : 28 tahun, …... Bulan Laki-laki
Pekerjaan: Karyawan Swasta
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Telaga Biru

RT/RW : I Kabupaten/Kota : Gorontalo
Desa/Kelurahan : Desa Tuladenggi Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis

Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1. Nasopharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan: Ya Tdk √ Tdk Tahu
HHBY 368 Lumoli Kab.Pohuwato
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : √ Ya Tdk Tdk Tahu

HHBY 368 Lumoli Kab.Pohuwato Nakes
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam : √ Ya Tdk Tdk Tahu
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : √ Ya Tdk Tdk Tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai √ Gown
Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : MAGS (556)
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : MAGS
Tgl Lahir : …... / …... / …... Umur : 36 tahun, …... Bulan √ Laki-laki
Pekerjaan: PNS
Perempuan

RT/RW : Kabupaten/Kota : Gorontalo
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis

Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1. Nasopharyngeal (NP) Swab 7/5/2020 Prodia Positif 7/17/2020 GOR Negatif
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota
Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Jabatan tangan, ngobrol selama 1 jam di ruang
FN 38 L Saudara Desa Ulapato A
ber AC
CU 5 P Anak Desa Ulapato A Tinggal serumah
MT 36 L Aparat Desa Desa Ulapato A Jabatan Tangan
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : Maryam Kadir
Kasus Probabel
Kontak erat
Tgl Lahir : 12/3/1994 Umur : 28 tahun, …... Bulan Laki-laki

Pekerjaan: IRT
√ Perempuan

B. INFORMASI KLINIS
timbul gejala (onset) Lemah (malaise) : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Nyeri otot : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Demam , °C Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Batuk : Ya Tdk √ Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk √ Tdk Tahu Diare : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tdk √ Tdk Tahu Lainnya, sebutkan …......
Sesak napas : Ya Tdk √ Tdk Tahu
Sakit kepala : Ya Tdk √ Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : √ Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : √ Ya Tdk
Bila Ya, Nama RS terakhir : RS Ainun

tanggal masuk RS terakhir : 14 Juli
Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis
Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
1. Nasopharyngeal (NP) Swab 7/20/2020 RS Positif
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
Nama Fasyankes : PKM telaga Biru
Nama Pewawancara : Pemy Panigoro Tgl Wawancara : 22 Juli 2020
Tempat Tugas : PKM Telaga Biru HP Pewawancara :
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : KARTIN B. TAHA
Kasus Probabel
Nomor ID : **) √ Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Pekerjaan: Pensiunan
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Dusun II Kecamatan : Telaga Biru

RT/RW : ….. Kabupaten/Kota : Gorontalo
Desa/Kelurahan : Pentadio Barat Telepon/HP : 081340440822
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali :
Batuk : Ya √ Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya √ Tdk Tdk Tahu Diare : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : Ya √ Tdk Tdk Tahu Lainnya, sebutkan …......
Sesak napas : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : √ Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :

Hipertensi : √ Ya Tdk PPOK : Ya √ Tdk
Bila Ya, Nama RS terakhir : RS Ainun Habibi

tanggal masuk RS terakhir : 19 Juli 2020
Ruang rawat : …..
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya √ Tdk
- intubasi : Ya √ Tdk
- penggunaan EMCO ***) : Ya √ Tdk
Status pasien terakhir : Sembuh √ Masih Sakit Meninggal, tgl : …..

Diagnosis

Jika Ya, sebutkan : TB Paru

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 8/18/2020 RS Ainun Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tdk √ Tdk Tahu
Provinsi Kota
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak : Ya Tdk √ Tdk Tahu

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
Nama Pewawancara : Pemy Panigoro Tgl Wawancara : 15 Agustus 2020
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : ELHA I.N HAMZAH
Kasus Probabel
Kontak erat
Pekerjaan: Nakes RS Ainun
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Perum Asabri Kecamatan : Telaga Biru

Desa/Kelurahan : Ulapato A Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Sakit kepala : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :

Bila Ya, Nama RS terakhir :

tanggal masuk RS terakhir :
Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai √ Gown
Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : Risna Sungge
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : Fadliyanto koem

Pekerjaan:
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Perum Gria Ulapato Kecamatan : Telaga Biru

Desa/Kelurahan : Tinelo Telepon/HP : 085255536130
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis

Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 16 Juli 2020 Prodia Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota


Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Fadliyanto koem 42 L Suami Desa Tinelo Tinggal serumah
Miftahul jannah 19 P Anak Desa Tinelo Tinggal serumah
Marsya Rosyidah 15 P Anak Desa Tinelo Tinggal serumah
Ma' Rifatullah fadliyanto 12 L Anak Desa Tinelo Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : ISTIANA DJUMA
Kasus Probabel
Kontak erat
Pekerjaan: Nakes
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Dusun I Kecamatan : Telaga Biru

B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

saat melakukan perawatan pada pasien √ Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : SUPRIYANTO MOHAMMAD
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : SUPRIYANTO MOHAMMAD
Pekerjaan:
Perempuan

B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 7/20/2020 Gorut Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Pasien MRBS 453 Kwandang (Gorut) Teman

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
Nama Pewawancara : Pemy Panigoro Tgl Wawancara : 8/1/2020
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : Taufik Rahman Hiola
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : Petrus Hiola
Pekerjaan: Casis
Perempuan

Desa/Kelurahan : Lupoyo Telepon/HP : 089529439796
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : …..
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis

Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 29 Juli 2020 Polda Gorontalo Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Petrus hiola 44 L Ortu Lupoyo Tinggal serumah
Ningsi Akuba 43 P Ortu Lupoyo Tinggal serumah
Regina Hiola 19 P Adik Lupoyo Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : Ariyati
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : Ariyati
Pekerjaan:
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Lupoyo Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Batuk : √ Ya Tdk Tdk Tahu Nyeri abdomen : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Pilek : Ya Tdk Tdk Tahu Diare : Ya √ Tdk Tdk Tahu
Sakit kepala : √ Ya Tdk Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : √ Ya Tdk

Diabetes : √ Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √ Tdk

Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 21 Juli RS Aloe Sabue Negatif 23 Juli 2020 RS Aloe Sabue Negatif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
Nama Pewawancara : PEMY PANIGORO Tgl Wawancara : 15 Agustus 2020
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : SALMAWATY KASIM LASOMA
Kasus Probabel
Nomor ID : √ Kasus Konfirmasi
Kontak erat
Tgl Lahir : Umur : 20 tahun, …... Bulan Laki-laki

Pekerjaan: IRT
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Desa Lupoyo Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :

Bila Ya, Nama RS terakhir : RS Alue Saboe

tanggal masuk RS terakhir : 14 Agustus
Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis
Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Kasim Lasoma 51 L Ayah Desa Lupoyo Tinggal serumah
Maryam Djafar 47 P Ibu Desa Lupoyo Tinggal serumah
Vernanado kasim 24 L Kakak Desa Lupoyo Tinggal serumah
Megawati Kasim 21 P Kakak Desa Lupoyo Tinggal serumah
Tiara Kasim 12 P Adik Desa Lupoyo Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : MEILAN PAKAJA
Kasus Probabel
Kontak erat
Pekerjaan:
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Pentadio Barat Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 8/15/2020 GOR Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Kalsum Akuba Ipar Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Saharudin Pakaya Ayah Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Ramlah Pakaya Saudara Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Rizky Pakaya Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Sirajudin Hutuba Suami Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Fani Hutuba Anak Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Acel Daud Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
maryam Daud Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Aman Pakaya Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Yogi Pakaya Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : AMALINA BANO
Kasus Probabel
Kontak erat
Pekerjaan:
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Pantungo Telepon/HP : 082145198070
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 8/15/2020 GOR Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Sitmin Yusuf 56 Orang tua Desa pantungo Kec. 082145198070 Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : DWI RABIATUL ADWIYAH ALI
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : Muktamir S Ali
Pekerjaan: Nakes
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Desa Pentadio Barat Telepon/HP : 082293929397
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

saat melakukan perawatan pada pasien √ Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Muktamir Ali L Ayah Desa pentadio Barat 082293929397 Tinggal serumah
Trimurti Kadir P Ibu Desa pentadio Barat 082293929397 Tinggal serumah
Randan Ali L Adik Desa pentadio Barat 082293929397 Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : HAMZAH KADIR YUSUF
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : HAMZAH KADIR YUSUF
Pekerjaan: PNS
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Dusun III Kecamatan : Telaga Biru

Desa/Kelurahan : Desa Tuladenggi Telepon/HP : 082271197150
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab Prodia Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Eti Adam P Istri Desa Tuladenggi Tinggal serumah
Faisail R yusuf L Ankan Desa Tuladenggi Tinggal serumah
Windi P cucu Desa Tuladenggi Tinggal serumah
Rasya L cucu Desa Tuladenggi Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
Nama Pewawancara : PEMY PANIGORO Tgl Wawancara : 29 Agustus 2020
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : OYAN USMAN
Kasus Probabel
Kontak erat

Pekerjaan: IRT
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Dusun IV Kecamatan : Telaga Biru

B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


tanggal masuk RS terakhir : 26 Agustus 2020
Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis
Jika Ya, sebutkan : …................

Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Thaib Safari L Ayah Desa tulaenggi Tinggal serumah
Usman Abuba L Suami Desa tulaenggi Tinggal serumah
Ida Igirisa P Ipar Desa tulaenggi Tinggal serumah
Muis Usman L Kakak Desa tulaenggi Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : ACHMAD JOHAN AFFANDI
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : ACHMAD JOHAN AFFANDI
Pekerjaan: PNS
√ Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Perum Sultan II Kecamatan : Telaga Biru

Desa/Kelurahan : Desa Ulapato A Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 8/25/2020 Prodia Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Forina 34 P Istri Perum Sultana Blok B3 Tinggal serumah
Moh.Alfaris 7 L Anak Perum Sultana Blok B3 Tinggal serumah
Ikasan Maulana 2 L Anak Perum Sultana Blok B3 Tinggal serumah
Widyanto 70 L Ortu Perum Sultana Blok B3 Tinggal serumah
Mardiah 65 P Ortu Perum Sultana Blok B3
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : RATNA LASALENG
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : RATNA LASALENG
Pekerjaan:
√ Perempuan

Desa/Kelurahan : Desa Pentadio Barat Telepon/HP :
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :

Diabetes : √ Ya Tdk Gagal ginjal Kronis : Ya √ Tdk
Hipertensi : √ Ya Tdk PPOK : Ya √ Tdk

tanggal masuk RS terakhir : 28 Juli 2020
Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen

1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 8/5/2020 RS Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota

Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Nurdawangi 40 P Saudara Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Riyat Idris 36 L Anak Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
Rinto 30 L Ponakan Desa Pentadio Barat Tinggal serumah
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : MARSUDIN LAUDJE
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : MARSUDIN LAUDJE

Pekerjaan: Karyawan SPBU
Perempuan

B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 9/1/2020 SPBU Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota


Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Olan Harun 65 P Istri Tuladenggi 081340341565 Tinggal Serumah
Nova kamba 33 P Ponakan Tuladenggi 081340341565 Tinggal Serumah
Haryati Laudje 33 P Anak Tuladenggi 081340341565 Tinggal Serumah
Safira kamba 5 P cucu Tuladenggi 081340341565 Tinggal Serumah
Burhanundin N 56 L Rekan Kerja Limboto 08124490864 Rekan Kerja
Rahman B 35 L Rekan Kerja Timuato 082194958821 Rekan Kerja
Nur indah H 32 P Rekan Kerja Timuato 08113921988 Rekan Kerja
Ardendi Kadir 28 L Rekan Kerja Buhu 082293726130 Rekan Kerja
Irfan Didipu 29 L Rekan Kerja Sipatana 085343781848 Rekan Kerja
Alim Arif 48 L Rekan Kerja Timinto 085340108898 Rekan Kerja
Alfahri Habibi 36 L Rekan Kerja Tamalate 085342877722 Rekan Kerja
Awaludin Naewo 46 L Rekan Kerja Luhu 085254327849 Rekan Kerja
Adam Rahman 27 L Rekan Kerja Timuato 085254327849 Rekan Kerja
Andika Masili 26 L Rekan Kerja Timuato 081331255421 Rekan Kerja
Ferdian Jala 30 L Rekan Kerja Batudaa Pantai 082293331547 Rekan Kerja
Jainudin Kaluk 39 L Rekan Kerja Ulapato A 081340584129 Rekan Kerja
santi yusuf 32 P Rekan Kerja Timuato 085241565969 Rekan Kerja
sri maryam igirisa 32 P Rekan Kerja Timuato 082188313256 Rekan Kerja
fatma pakaya 44 P Rekan Kerja Ulapato A 082349797056 Rekan Kerja
hartati labantu 37 P Rekan Kerja Tuladenggi 085255333821 Rekan Kerja
iskandar ali 42 L Rekan Kerja Timuato 085240457557 Rekan Kerja
triyons amu 27 L Rekan Kerja Timuato 085394112505 Rekan Kerja
iwan habiebie 45 L Rekan Kerja Talumolo 085394112505 Rekan Kerja
ervina igirisa 31 P Rekan Kerja Paguyaman 081244433745 Rekan Kerja
sumiyati ibrahim 39 P Rekan Kerja Kota Timur 085256777775 Rekan Kerja
armin rajak 55 L Rekan Kerja Timuato 085256777775 Rekan Kerja
KETERANGAN :
INSTRUKSI :
LAMPIRAN 6.
A. IDENTITAS PASIEN
Kriteria* : Suspek
Nama Pasien : ZAINUDIN KALUKU
Kasus Probabel
Kontak erat
Nama Orang Tua/ KK : ZAINUDIN KALUKU

Pekerjaan: Karyawan SPBU
Perempuan

Desa/Kelurahan : Desa Ulapato A Telepon/HP : 081340584129
B. INFORMASI KLINIS
Kondisi Penyerta :


Ruang rawat : …..
- intubasi : Ya Tdk

Diagnosis


Jenis Pemeriksaan/
Spesimen
1.
Nasopharyngeal (NP) Swab 9/1/2020 SPBU Positif

3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan
Provinsi Kota


Tidak memakai APD

aerosol ?
Lain-lain, sebutkan

Nama Umur JK
Rahaya Dino 39 P Istri Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Abd.rahmat K 17 L Anak Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Rangga K 15 L Anak Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Aira Kaluku 5 P Anak Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Masti M 20 P Ponakan Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Arif nento 20 L Ponakan Desa Ulapato A 081340584129 Tinggal Serumah
Burhanundin N 56 L Rekan Kerja Limboto 08124490864 Rekan Kerja
Rahman B 35 L Rekan Kerja Timuato 082194958821 Rekan Kerja
Nur indah H 32 P Rekan Kerja Timuato 08113921988 Rekan Kerja
Ardendi Kadir 28 L Rekan Kerja Buhu 082293726130 Rekan Kerja
Irfan Didipu 29 L Rekan Kerja Sipatana 085343781848 Rekan Kerja
Alim Arif 48 L Rekan Kerja Timinto 085340108898 Rekan Kerja
Alfahri Habibi 36 L Rekan Kerja Tamalate 085342877722 Rekan Kerja
Awaludin Naewo 46 L Rekan Kerja Luhu 085254327849 Rekan Kerja
Adam Rahman 27 L Rekan Kerja Timuato 085254327849 Rekan Kerja
Andika Masili 26 L Rekan Kerja Timuato 081331255421 Rekan Kerja
Ferdian Jala 30 L Rekan Kerja Batudaa Pantai 082293331547 Rekan Kerja
Jainudin Kaluk 39 L Rekan Kerja Ulapato A 081340584129 Rekan Kerja
santi yusuf 32 P Rekan Kerja Timuato 085241565969 Rekan Kerja
sri maryam igirisa 32 P Rekan Kerja Timuato 082188313256 Rekan Kerja
fatma pakaya 44 P Rekan Kerja Ulapato A 082349797056 Rekan Kerja
hartati labantu 37 P Rekan Kerja Tuladenggi 085255333821 Rekan Kerja
iskandar ali 42 L Rekan Kerja Timuato 085240457557 Rekan Kerja
triyons amu 27 L Rekan Kerja Timuato 085394112505 Rekan Kerja
iwan habiebie 45 L Rekan Kerja Talumolo 085394112505 Rekan Kerja
ervina igirisa 31 P Rekan Kerja Paguyaman 081244433745 Rekan Kerja
sumiyati ibrahim 39 P Rekan Kerja Kota Timur 085256777775 Rekan Kerja
armin rajak 55 L Rekan Kerja Timuato 085256777775 Rekan Kerja
KETERANGAN :
INSTRUKSI :

Format 6 (Pe) Rev.5

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format 6 (Pe) Rev.5

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 6.

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDOMOLOGI

Alamat Jalan/Blok : ….. Kecamatan : …..

Hamil : Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : …..

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya Tdk Tdk Tahu

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Tempat Tanggal Tempat

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tdk Tdk Tahu

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan …......

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Tgl Lahir : 4/27/1976 Umur : 44 tahun, …... Bulan √ Laki-laki

Alamat Jalan/Blok : Limboto Raya Kecamatan : Telaga Biru

Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya √ Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : …..

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : …..

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya √ Tdk Tdk Tahu

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan …......

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Telaga Biru

Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya √ Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : …..

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : …..

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya √ Tdk Tdk Tahu

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Tempat Tempat

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan …......

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Telaga Biru

Hamil : Ya √ Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya √ Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : …..

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : …..

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau : Ya √ Tdk Tdk Tahu

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Tempat Tempat

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan : Ya Tdk, sebutkan …......

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Tgl Lahir : 12/3/1994 Umur : 28 tahun, …... Bulan Laki-laki

Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Telaga Biru

Hamil : √ Ya Tdk Gangguan imunologi : Ya √ Tdk

Apakah pasien dirawat di rumah sakit : √ Ya Tdk

Bila Ya, Nama RS terakhir : RS Ainun

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : …..

Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : …..

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)