B. Informasi Pasien
Nama Pasien :… Kriteria Pasien: Suspek
Nik Pasien :… Probable
Nama Orang Tua/ KK :… Konfirmasi
No. HP :…
Tgl Lahir Pasien : ..… / …... / …… Umur : … tahun, …. bulan
Jenis Kelamin Pasien : Laki-laki Perempuan Informan dalam Pasien sendiri
Pekerjaan Pasien : Tenaga Lainnya, sebutkan wawancara ini Keluarga pasien
Kesehatan ………………………………
Alamat Domisili Pasien Jalan/Blok :… Kecamatan :…
RT/RW :… Kabupaten/Kota :…
Desa/Kelurahan :… Telepon/HP :…
F. Riwayat Vaksinasi
Apakah memiliki Riwayat vaksin cacar (smallpox) : Ya Tidak Tidak Tahu
G. Riwayat Pajanan
Dalam 21 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan dari : Ya Tidak Tidak Tahu
negara/wilayah terjangkit yang sedang terjadi KLB/melaporkan kasus
Monkeypox/ endemis?
Negara Kota Tanggal Perjalanan Tgl tiba di Indonesia
Dalam 21 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus : Ya Tidak Tidak Tahu
probable/konfirmasi?
Bila memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/probable, apakah memiliki aktivitas setelah kasus bergejala?
paparan tatap muka (tms petugas tanpa APD)………………………..
kontak fisik langsung (kulit/lesi kulit, cairan)………………..
kontak fisik langsung (kontak seksual)………………..
kontak dengan benda terkontaminasi………………………………………….
kontak dengan hewan liar atau domestic (cairan/lesi/konsumsi daging), sebutkan jenis…………………. Tanggal
kontak………………..
lain-lain, sebutkan
Apakah ada orang lain yang mengalami sakit yang sama di rumah, : Ya Tidak Tidak Tahu
tetangga, tempat kerja atau keluarga yang lain? Jika Ya, lengkapi keterangan orang yang
dimaksud
Nama Umur Jenis Hubungan Alamat No HP/telp yang Tanggal Jenis kontak
Kelamin dengan Kasus Rumah dapat dihubungi kontak
terakhir
G. Riwayat Pajanan
CATATAN (jika ada data, informasi apa saja yang dianggap perlu silakan ditulis
Perjalanan Penyakit
(waktu paparan, timbul gejala, pemeriksaan pendukung, rujukan dan sebagainya) digambarkan dalam garis waktu
berikut:
2
3
4
5
Ket: *diisi jika kriteria suspek, probable dan konfirmasi