FORMULIR PEMERIKSAAN RDT ANTIGEN

Nama Fasyankes : UPT PUSKESMAS LOANO

Tanggal Wawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Kriteria Suspek
NIK : Kasus Probable
Nama Orang tua/ KK : Kasus Konfirmasi
Kontak Erat
Tgl. Lahir :………./………/……… Umur : ….. Tahun….. Bulan Laki- Laki
Perempuan
Pekerjaan :
Alamat Domisili Jalan/ Blok : Kecamatan :
RT/ RW : Kab/ Kota :
Desa / Kelurahan : No. HP :
Longitude : Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tgl. Pertama kali :
timbul gejala

Demam :………°C Riwayat Demam Nyeri Otot : Ya Tidak Tdk Tahu

Batuk : Ya Tidak Tdk Tahu Mual atau Muntah : Ya Tidak Tdk Tahu
Pilek : Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Tenggorokan : Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya Tidak Tdk Tahu
Sesak Napas : Ya Tidak Tdk Tahu Anosmia : Ya Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tdk Tahu Ageusia : Ya Tidak Tdk Tahu
Lemah (malaise) : Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, Sebutkan

Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal Ginjal Kronis : Ya Tidak
Penyakit Jantung : Ya Tidak Gagal Hati Kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan :
C. RIWAYAT KONTAK
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki : Ya Tidak Tdk Tahu
kontak dengan kasus suspek/ probable COVID-19
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

: Ya Tidak Tdk Tahu

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki
kontak erat dengan kasus konfirmasi dan probable
COVID-19
Tgl Kontak Tgl Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir
Hasil Pemeriksaan Positif Negatif
*) Coret yang tidak perlu
Rekomendasi :

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa

dr. Bayu Utaminingtyas

NIP. 19870427 201502 2 001