PHBS RUMAH TANGGA

No. Dokumen

DAFTAR No. Revisi

TILIK TanggalTerbit

Halaman 1- 2

UPT Puskesmas
dr. Dewi Susilowardani
Loano
NIP. 19790521 200604 2 008
Purworejo

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah melakukan koordinasi
dengan Kepala Desa, Bidan Desa/
Wilayah dan Kader?
2. Apakah kader PHBS dusun yang
sudah mendapatkan pelatihan tentang
survey PHBS sebelumnya mendatangi
rumah tangga yang akan di survey di
wilayah dusunnya?
3. Apakah kader melakukan wawancara
untuk menilai praktek PHBS semua
indikator dengan menggunakan
pedoman wawancara?
4. Apakah kader menyalin hasil
wawancara di kartu PHBS rumah
tangga, kemudian menentukan strata
PHBS dan status PHBS nya dan
memberikan warna sesuai hasil strata
PHBS di kartu PHBS dan
menempelkan kartu PHBS di masing-
rumah yang di survey?
5. Apakah kader memberikan edukasi
jika terdapat masalah praktek PHBS?
6. Apakah kader merekap hasil
pendataan dan melaporkan kepada
petugas promosi kesehatan
Puskesmas?
7. Apakah petugas promosi kesehatan
memasukan hasil pendataan PHBS di
PHBS tools dan dilaporkan secara
berjenjang
Jumlah

∑ Ya / ∑ ya + tidak x 100% Compliance

Rate (CR)
 PHBS RUMAH TANGGA

No. Dokumen

DAFTAR No. Revisi

TILIK TanggalTerbit

Halaman 2- 2

UPT Puskesmas
dr. Dewi Susilowardani
Loano
NIP. 19790521 200604 2 008
Purworejo

Purworejo, ………………………

Observer Tindakan

…………………………………….
NIP. ………………………………