FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : DINKES KAB. BANDUNG Tgl. Wawancara : 16/3/2022

Tempat Tugas : PUSKESMAS WARNASARI HP Pewawancara : 081224292394
Nama Pewawancara : MUHAMMAD ROFIQUL
MINAN,S.Kep.,Ners

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : DUDUNG Kriteria : Suspek

NIK : 3204151210690008 Kasus probable

Nama Orang
: DUDUNG  Kasus Konfirmasi
Tua/KK
Kontak Erat

 Laki-laki
Tanggal lahir : 12/10/1969 Umur : 53 Tahun, Bulan
Perempuan
Alamat Jalan / Blok : PASIRMALANG Kecamatan : PANGALENGAN
(Domisili)
RT / RW : 5/4 Kab/Kota : BANDUNG

Desa / Kel. : MARGALUYU Telepon / HP : 082220381793

Longitude : Latitude :

B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali : 16/3/2022 Lemah (Malaise) : Ya  Tidak Tdk Tahu
timbul gejala Nyeri Otot : Ya  Tidak Tdk Tahu
Demam ada  Riwayat Demam Mual atau muntah : Ya  Tidak Tdk Tahu
Batuk : √ Ya Tidak Tdk Tahu Nyeri Abdomen : Ya  Tidak Tdk Tahu
Pilek :  Ya Tidak Tdk Tahu Diare : Ya  Tidak Tdk Tahu
Sakit :  Ya Tidak Tdk Tahu Lainnya, sebutkan :
Tenggorokan
Sesak Nafas : Ya  Tidak Tdk Tahu
Sakit Kepala : Ya  Tidak Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : Ya  Tdk Gangguan imunologi : Ya  Tdk
Diabetes : Ya  Tdk Gagal ginjal kronis : Ya  Tdk
Penyakit jantung : Ya  Tdk Gagal hati kronis : Ya  Tdk
Hipertensi : Ya  Tdk PPOK : Ya  Tdk
Keganasan : Ya  Tdk Lainnya (Sebutkan) :
Diagnosis

Pneumonia : Ya  Tidak Tidak tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) : Ya  Tidak Tidak tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan : Ya  Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk
: Ya  Tidak Tidak Tahu
penyakit pernafasannya
Jika Ya, sebutkan :
Apakah pasien dirawat di rumah sakit : Ya  Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang Rawat : Dirawat di ICU : Ya Tidak
Tindakan perawatan : - Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO** : Ya Tidak
Jika ada, nama- namaRS sebelumnya :

Status Pasien terakhir : Selesai isolasi/sembuh Masih Sakit Meninggal

Tanggal :

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

 PENGAMBILAN SPESIMEN I PENGAMBILAN SPESIMEN II
JENIS PEMERIKSAAN /
NO.
SPESIMEN Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
pengambilan Pemeriksaan pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium Konfirmasi
RSUD AL-
1 Nasopharyngeal (NP) Swab 16/3/2022 POSITIF
IHSAN
RSUD AL-
2 Oropharyngeal (NP) swab 16/3/2022 POSITIF
IHSAN

3 Sputum

4 Serum

Pemeriksaan lain

1 Darah

2 Serum

3 Lain, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri :

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal :

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal :
Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: Ya  Tidak Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat

: Ya  Tidak Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19
Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Nama Alamat Hubungan
Pertama terakhir
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan
pneumonia membutuhkan perawatan rumah sakit) yang : Ya  Tidak Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan ?
Jika Ya, sebutkan : Anjing, Kucing, : Ya  Tidak Tdk Tahu
hewan lain sebutkan : ……………………
Apakah pasien seorang petugas Kesehatan : Ya  Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat : Gown Masker medis Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probable/konfirmasi?
FFP3
Kacamata pelindung (goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol : Ya Tidak, sebutkan :

Lain-lain, sebutkan :

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP / telp
Jenis Aktivitas kontak yang
Nama Umur Hub. dg kasus Alamat rumah yang dapat
Kelamin dilakukan
dihubungi