Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Banjarsengon Tgl. Wawancara :

Tempat Tugas : No. Telp :
: Pewawancara
Nama Pewawancara

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Kriteria* : ☐ Suspek

☐ Kasus probabel
NIK :
☐ Kasus konfirmasi
Nama orang tua / KK : ☐ Kontak erat
☐ Laki-laki Pekerjaan :
Tgl. Lahir : Umur : tahun, bulan
☐ Perempuan
Jalan/Blok : Kecamatan :
Alamat
RT/RW : Kabupaten / Kota :
(domisili)
Desa/Kelurahan : Telepon / HP :
Longitude : Latitude :
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali :
timbul gejala Lemah (malaise) : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Nyeri otot : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Demam : oC ☐ Riwayat Demam
Mualatau muntah : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Batuk : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu Nyeri abdomen : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Pilek : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu Diare : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Sakit tenggorokan : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu Lainnya, sebutkan : ....
Sesak napas : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Sakit kepala : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Kondisi Penyerta :
Hamil : ☐ Ya ☐ Tdk Ganngguan imunologi : ☐ Ya ☐ Tdk
Diabetes : ☐ Ya ☐ Tdk Gagal ginjal kronis : ☐ Ya ☐ Tdk
Penyakit jantung : ☐ Ya ☐ Tdk Gagal hati kronis : ☐ Ya ☐ Tdk
Hipertensi : ☐ Ya ☐ Tdk PPOK : ☐ Ya ☐ Tdk
Keganasan : ☐ Ya ☐ Tdk Lainnya (sebutkan) ....

Diagnosis
Pneumonia (Klinis atau Radiologi : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratoty Distress Syndrome) : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Diagnosis lainnya, sebutkan ! : ...

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu

lain untuk penyakit pernafasannya? : ...
Jika Ya, sebutkan !
Apakah pasien dirawat dirumah sakit : ☐ Ya ☐ Tdk
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tanggal masuk RS terakhir :
Ruang rawat - dirawat di ICU : ☐ Ya ☐ Tdk
Tindakan perawatan - Intubasi : ☐ Ya ☐ Tdk
- penggunaan EMCO **) : ☐ Ya ☐ Tdk
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya : ...
Status terakhir pasien : ☐ Selesai isolasi/Sembuh ☐ Masih sakit
☐ Meninggal, tanggal : ...

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 184

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pengambilan Spesimen I Pengambilan Spesmen II

Jenis Pemeriksaan/
No.
Spesimen Tanggal Tempat Tanggal Tempat
Hasil Hasil
Pengambilan Pemeriksaan Pengambilan Pemeriksaan
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal
(NP) Swab
2. Oropharyngeal
(OP) Swab

3. Sputum

4. Serum

Pemeriksaan Lain

1. Darah

2. Serum

3. Lainnya, sebutkan

D. FAKTOR RIWAYAT PERJALANAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
perjalanan dari luar negeri ?

Negara Kota Tgl. Perjalanan Tgl. tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
perjalanan dari area transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tgl. Perjalanan Tgl. tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat

: ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
tinggal di area transmisi lokal ?

Provinsi Kota

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak

: ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
dengan kasus suspek / probable COVID-19?

Tgl. Kontak Tgl. Kotak

Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 185

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat
: ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
dengan kasus konfirmasi dan probable COVID-19?

Tgl. Kontak Tgl. Kotak

Nama Alamat Hubungan
Pertama Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan

pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
tidak diketahui penyebabnya?
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan? : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu
Jika Ya, sebutkan : ☐ anjing ☐ kucing
☐ hewan lain, sebutkan ....
Apakah pasien seorang petugas keesehatan? : ☐ Ya ☐ Tdk ☐ Tdk Tahu

Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai saat ☐ Gown ☐ Masker medis ☐ Sarung tangan
melakukan perawatan pada pasien ☐ Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
suspek/probabel/konfirmasi? ☐ FFP3
☐ Kacamata pelindung (goggle)
☐ Tidakmemakai APD

Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol? : ☐ Ya ☐ Tdk, sebutkan ...

Lain-lain, sebutkan:

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS**

No. HP/telp Aktifitas
Jenis Hub. dg.
Nama Umur Alamat rumah yang dapat kontak yang
Kelamin Kasus
dihubungi dilakukan

KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 186

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
 ***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban
saja

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 187

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5