RM 01/UGD/Rev0/2018

ASESMEN GAWAT DARURAT

Tanggal : No. Rekam Medis

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : cara datang : ☐ ambulance

Tanggal Lahir : ☐ sendiri

Alamat : ☐ diantar

Jenis Kelamin : ☐L ☐P Agama :

Telepon/ HP : cara bayar : ☐ umum ☐ asuransi

IDENTITAS PENGANTAR PASIEN

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : ☐L ☐P

Hubungan : Alamat :

telepon/ HP :
SATUS TRIAGE

MERAH KUNING HIJAU HITAM FALSE EMERGENCY

TINDAKAN RESUSITASI

Jalan Napas: ☐ Hiperekstensi ☐ bersihkan jalan napas ☐ intubasi

Bantuan Napas : ☐ mulut ke mulut ☐ bag and mask ☐ bag and tube

Sirkulasi : ☐ message jantung luar ☐ balut dan tekan ☐ lainnya

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi : ☐ Ya : ☐ Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

keadaan umum :

GCS : E: V: M: Sat.O2 : %

Tek Darah : mmHg Resp Rate : x/m

Nadi : x/m Suhu. : 0

C, BB : TB :
STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

EKG :

Radiologi :

Lainnya :
DIAGNOSA KERJA

PENATALAKSANAAN

PERMINTAAN KONSUL

Konsul dokter/DPJP :

Jam Konsul : Jam Balasan Konsul :

Jawaban Konsul :

Dokter Konsulen/DPJP

(………………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas

TINDAK LANJUT

☐ Pulang : sembuh/perbaikan ☐ menolak rawat inap

☐ Rawan Inap di bagian ……………….. ☐ Meninggal : Hari : …………………… Jam : …………….

☐ Dirujuk ke RS ……………………….. Alasan :

Perawat IGD Dokter Jaga IGD

(………………………..) (…………………………)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas