LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Jam :
No. RM :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH DOKTER
3. Alergi Obat :
6. Diagnosa Kerja :
Page 1
Jika Ya :
Page 2
RINGKASAN MASUK KELUAR
LABEL PASIEN ALERGI OBAT INFEKSIUS
Nama : 1 □ B. 20-24
Tanggal Lahir/Jenis Kel : 2 □ B. 15 – 18
No. RM : J. 11
3 □
Alamat : U. 04
4 □
A. 15
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH REKAM MEDIS
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □Diploma □ Sarjana □ Lain-Lain
Dirawat di RSDM yang ke : □1 □2 □3 □4 □5
Dirawat Terakhir di RSDM tanggal : di ruang
Status Perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Janda □ Duda
Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ Wiraswasta□ Lain-Lain
Suku Bangsa :□ Jawa □ Sunda □ Madura □ Asing □ Lain- Lain
Agama/Kepercayaan : □ Islam □ Katholik □ Kristen □ Budha □ Hindu □ Lain- Lain
Kiriman dari : □ RS. Pemerintah □ Puskesmas □ Dokter □ RS. Swasta □ Bidan □ Lain-Lain
Status Pembayaran : □ Umum □ BPJS BPI □ BPJS NON BPI □ Jamkesda □ PKMS □ Lain- Lain
Keluarga Terdekat / Penanggung Jawab Pembayaran :
Nama :
Alamat :
Telepon/HP :
Hubungan : □ Ayah □ Ibu □ Anak □ Saudara Kandung □ Lain- Lain
Pekerjaan : □ PNS □ TNI □ POLRI □ Swasta □ Lain- Lain
DIISI OLEH REKAM MEDIS DIISI OLEH PETUGAS RUANG
Masuk Rumah Sakit Dipindah Keluar
Tgl : Tgl : Tgl :
Pukul : Pukul : Pukul :
SMF : SMF : SMF :
Ruang : Ruang : Ruang :
/Kamar /Kamar /Kamar
Kelas : Kelas : Kelas :
Lama dirawat :
DIISI OLEH DOKTER
Diagnosis Masuk :
Diagnosis Keluar :
Diagnosis Komplikasi :
Diagnosis lain : 1.
2.
3.
Penyebab kekerasan / keracunan / kecelakaan :
Morfologi neoplasma / PA :
Tindakan Operasi : 1.
2.
3.
Jenis Operasi :□Kecil □Sedang □Besar □Khusus □ Canggih
Dokter Operator : 1. Dokter Anastesi : 1.
Page 3
2. 2.
3. 3.
Infeksi yang didapat dari rumah sakit : □Tidak □ Ya □ CAUTI □ UAP □CLABSI □SSI
Riwayat Imunisasi : □ BCG □ Polio □ TT □ DPT □ DT □ Hepatitis □ Lain-lain......................................................
Keadaan keluar : □ Sembuh □Dalam Perbaikan □ Belum sembuh □ Cacat
□ Meninggal < 48 Jam □ Meninggal > 48 Jam
Cara keluar : □ Dipulangkan □Dirujuk □Atas Permintaan sendiri □ Lari
Dokter
( )
Tanda Tangan & Nama Terang
Page 4
PENGKAJIAN AWAL PEMERIKSAAN
LABEL PASIEN
Nama : Risiko Tinggi : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : □ Tidak
No. RM : □ ya : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :
Page 5
E. NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus :Kualitas :
Lokasi : Skala :Durasi :
□ 0 (tidak nyeri)
□ 1 - 3 (Ringan)
□ 4 – 6 (sedang)
□ 7 - 10 (Berat)
Keterangan :
P : Provokatif/Pencetus : yang memprovokasi nyeri →Apa yang menyebab terjadi nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q : Quality/Kualitas : seperti apa rasanya ? seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, panas seperti terbakar, dll ?
R : Regio/Lokasi : daerah nyeri → dimana rasa nyeri itu berada ? Menyebar
kemana?
S : Severity/Skala : Seberpa berat rasa nyeri yang dirasakan ? Pakai skala angka ) s/d
10
T : Timing/Durasi : waktu yang berkaitan dengan nyeri → kapan nyeri datang ?
Apakah rasa nyeri sakit itu datang dan pergi atau terus menerus ?
F. AKTIFITAS DAN LATIHAN KETERANGAN :
1) Mandi :□ 0. mandiri
2) BAB/BAK :□ 1. dibantu alat
2.dibantu orang lain
3) Berpakaian :□
3. dibantu alat & orang lain
4) Makan/Minum : □ 4. dibantu total
5) Mobilisasi :□
Tingkat ketergantungan ADL : □ mandiri □tergantung sebagian □tergantung total
G. SKRINNING GIZI
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m)2) LILA :..........cm
Dewasa (Berdasarkan Nutrional Risk Screening/NRS-2002)
1. Ada penurunan BB sebesar > 5% : □ Tidak □ Ya Skor
□ 3 bulan terakhir 1
□ 2 bulan terakhir 2
□ 1 bulan terakhir atau IMT < 18.5 kg/m 2
3
Atau ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya
Jika ya sebesar :
□ 25 % 1
□ 50 % 2
Page 6
□ 75 % 3
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi,
2. Ada penyakit berat/peningkatan kebutuhan : □ Tidak □ Ya...................................................Skor : .........
3. Umur Pasien :
□ < 70 Tahun 0
□ ≥ 70 Tahun 1
Total :..........
Risiko Malnutrisi : □ Tidak (Total skor 1 -2 ) □ Ya (Total skor ≥ 3)
Pasien beresiko mainutrisi dirujuk ke Dietisen/Ahl gizi : □ Tidak □ Ya
BB : .................kg TB :...............cm IMT : ...................(BB/TB (m)2) LILA :..........cm
Anak (Berdasarkan STRONG kids)
1. Apakah pasien tampak kurus SKOR
□ Tidak 0
□ Ya 1
Page 7
( ..................................... ) ( ..................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
ASUHAN GIZI
NUTRITION CARE PROCESS (NCP)
LABEL PASIEN
Nama : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :
INTERVENSI GIZI
Jenis Diet :
Bentuk makanan :
Dietisien
Page 8
( ..................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
Page 9