FORMULIR

RAWAT JALAN
 Ringkasan Riwayat Poliklinik
 Assesmen Rawat Jalan
 Assesment Awal Rawat Jalan KSM Anak
 Assesment Awal Rawat Jalan KSM obgyn
 Assesment Awal Rawat Jalan KSM Bedah umum
 Assesment Awal Rawat Jalan KSM penyakit dalam
 Assesment Awal Rawat Jalan KSM Gigi & Mulut
 Instalasi Rehabilitasi Medik
 Assesment Pasien Rawat Jalan Keperawatan
 Triage Instalasi Gawat Darurat

Yang oleh MKI :

 Assesment Awal Rawat Jalan SMF Obgyn
 Assesment Awal Rawat Jalan Anak
 Assesment Awal Rawat Jalan Penyakit Dalam
 Assesment Awal Rawat Jalan Bedah umum

8
 RINGKASAN RIWAYAT POLIKLINIK
LABEL PASIEN

Nama :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM :
Alamat :

(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Status perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Janda □ Duda

Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha
Pekerjaan :
Nama Tempat Pekerjaan :
Alamat Tempat Pekerjaan :

Nama Ayah : Umur :Tahun Pekerjaan : □PNS □ SWASTA □ Lain-Lain

Nama Ibu : Umur :Tahun Pekerjaan : □PNS □ SWASTA □ Lain-Lain

Dokter yang mengirim :

Alamat / Telepon :

Perubahan Alamat : I.
II.
NO. REG TGL POLI YANG ALASAN DIAGNOSIS TINDAKAN KODE ALERGI TANDA
KUNJUNGAN DIKUNJUNG MASUK OPERASI DIAGNOSIS OBAT TANGAN
/OPERASI DOKTER
I

ASESSMENT PASIEN RAWAT JALAN

8
LABEL PASIEN
Nama : Risiko Tinggi : Klinik :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : □ Tidak
No. RM : □ ya : Tanggal :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) Jam :

DIISI OLEH DOKTER

Anamnesia : □ Autonamnesia □ Aloanamnesia :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang :

Hasil Pemeriksaan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa : □ Ya □ Tidak
Pengobatan/tindakan : □ Ya □ Tidak

Penerima Informasi & Edukasi Dokter

(……………………………………………) (……………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

PEMERIKSAAN GERIATRI
LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :

8
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH PERAWAT
Subyektif :

Obyektif :
BB : Kg Nyeri : Vas
T :mmHg ADL : □ Mandiri
RR : x/mnt □ Ketergantungan : □ Ringan □ Sedang □ Berat
TB :cm Kognitif : □ Baik □ Menurun
o
t :C
N :x/mnt
Gangguan penglihatan : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan pendengaran : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan berkemih : □ Tidak □ Ya ,□inkontinensia □ polyuria □ Oliguria □ Anuria
Gangguan daya ingat : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan bicara : □ Tidak □ Ya ,
Gangguan mobilisasi : □ Tidak □ Ya ,
Assesment :

Planning : Edukasi
□ Nutrisi : Diet Kalori
□ Exercise :
□ Kontrol :
□ Obat teratur :
Pemeriksaan penunjang :
HB Koles Total Lain-lain
AL LDL
AT HDL
SGOT Trigliserida
SGPT Na
Albumin K
Ureum CI
Creatinin Ca
As Urat GDS
EKG :

DIISI OLEH DOKTER

Subyektif :

8
Obyektif :

Assesment :

Planning :

Perawat Dokter

(............................................) (.........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN KSM SPESIALIS BEDAH

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :

8
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesia : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis :
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga)

PEMERIKSAAN
Status Lokalis :

Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

Hasil Pemeriksaan : □ Ya□ Tidak
Diagnosa : □ Ya□ Tidak
Pengobatan/tindakan : □ Ya□ Tidak
(............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Dokter

( )
Tanda Tangan & NamTerang

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN KSM GIGI DAN MULUT

LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

8
 DIISI OLEH DOKTER
Anamnesia : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis :
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga)

PEMERIKSAAN
M : Mahkota (Crown)
J : Jembatan (bridge)
X : Gigi Tidak ada
0 : Gigi sukar tumbuh
• : Gigi Tambalan
O : Gigi Berlubang
v : Sisa akar
□ : Gigi Palsu
_ : Karang Gigi

Elemen :
 Sondasis :

 Perkusi :

 Palpasi :

 Chioor Etil :

Oral Higiene :
Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

Hasil Pemeriksaan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa : □ Ya □ Tidak
Pengobatan/tindakan : □ Ya □ Tidak

8
 ( ............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang

Dokter

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN REHABILITASI MEDIK

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel : Tanggal :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
AMANNESIS :

8
PEMERIKSAAN FISIK
NECK ROM MMT
Fleksi
Ekstensi
Lateral fleksi
Rotasi

TRUNK Fleksi
Ekstensi
Lateral fleksi
Rotasi

EKSTREMITAS
SUPERIOR
Fleksi
Ekstensi
Adduksi
Shoulder
Adduksi
Rotasi internal
Rotasi eksternal
Fleksi
Ekstensi
Elbow
Pronasi
Supinasi
Fleksi
Ekstensi
Wrist
Deviasi ulnar
Deviasi radial
fleksi
Finger
Ekstensi
EKSTREMITAS
INFERIOR
Hip Fleksi
Ekstensi
Abduksi
Adduksi
Rotasi internal
Rotasi eksternal
Knee Fleksi
Eksternal
Ankie Fleksi
Ekstensi
Inversi
Eversi
Toes Fleksi
Ekstensi
8
STATUS LOKALIS :

TES KHUSUS / SPECIAL TEST :

DIAGNOSA KLINIS :

DIAGNOSA FUNGSIONAL :

PROBLEM REHABILITAS MEDIK :

PROGRAM REHABILITAS MEDIK :

Dokter

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

ASESSMENT AWAL RAWAT JALAN KEPERAWATAN

LABEL PASIEN ALERGI OBAT Risiko Tinggi :
Nama : 1. □ Tidak Ruang :
□Ya
Tanggal Lahir/Jenis Kel : 2. Tanggal :
No. RM : 3. Jam :
Alamat :
4.
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH REKAM MEDIS
Pendidikan : □ Sd □ Smp □ Sma □Diploma □ Sarjana □ Lain-Lain
Status Perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Janda □ Duda
Pasien Tinggal bersama : □ Istri □ Suami □ Anak Kandung □ Nenek/Kakek □ Yang Lain
Pekerjaan : □ PNS □ Swasta □ Wiraswasta□ Lain-Lain
Suku Bangsa :□ Jawa □ Sunda □ Madura □ Asing □ Lain- Lain
Agama/Kepercayaan : □ Islam □ Katholik □ Kristen □ Budha □ Hindu □ Lain- Lain

8
Kiriman dari : □ RS. Pemerintah □ Puskesmas □ Dokter □ RS. Swasta □ Bidan □ Lain-Lain
Status Pembayaran : □ Umum □ BPJS BPI □ BPJS NON BPI □ Jamkesda □ PKMS □ Lain- Lain
DIISI OLEH PERAWAT
PEMERIKSAAN FISIK :
KEADAAN UMUM :
Kesan Umum :
Skrinning Gizi, Berat Badan : Kg ; Tinggi Badan : CM ; IMT : Kg/m 2
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir □ Tidak □ Ya
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir □ Tidak □ Ya

TANDA VITAL KONSEP DIRI DAN KOGNITIF :

Tekanan darah :mmHgNadi :x/menit pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :
Temperatur : 0C Pernafasan :x/menit □ tidak tahu □ sedikit tahu
Nyeri □ mengerti dan memahami
Nyeri : □ Tidak □ Ya
Pencetus : Perawatan/tindakan yang dilakukan :
Kualitas : □ mengerti □ tidak mengerti
Lokasi :
Skala : Apakah ada perasaan :
Durasi : □ Putus asa □ Penderitaan
□ bersalah atau pengampunan □ kecewa

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif □Kerusakan Pertukaran gas □Pola napas tidak efektif □Nyeri
□ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas□ Risiko Cidera□ Kelebihan /kurang volume cairan
□ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak /perifer □ Gangguan mobilitas fisik□ Diare
□Konstipasi □Perubahan Nutrie Kurang/lebih dari kebutuhan □Resiko Infeksi /Sepsis
□Keseimbangan cairan & Elektrolit □Gangguan integritas kulit/jaringan □Hipertermia/Hipotermia
□Inkontinensia/Retensio urin □Gangguan Komunikasi Verbal □Kurang perawatan diri □Konflik peran
□Cemas □Gangguan Pola tidur □Harga diri rendah □Koping individu tidak efektif □Tumbuh kembang
□ Menyusui kurang efektif □Potensial Komplikasi syok anafilaktik □Pendarahan □ Risiko jatuh
□Diagnosa kebidanan :
□ Lain-lain :
IMPLEMETASI :

EDUKASI :

Dokter

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

8
 TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (1)
LABEL PASIEN Tanggal :Jam :
ALERGI OBAT INFEKSIUS
Nama :
1.
Tanggal Lahir/Jenis Kel : □ B. 20-24 □ HIJAU

No. RM : 2. □ B. 15 – 18 □ KUNING
Alamat : 3. □ J. 11 □
U. 04 MERAH
4. □ □
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) A. 15
HITAM
CATATAN TERINTEGRASI
DIISI OLEH PERAWAT
Tanggal & Jam Menghubungi RSDM (jika diirujuk) :
dibawa ke RSDM oleh : □ Keluarga □ Datang sendiri □ Polisi □Lain-lain :
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya :
Kesadaran : □ Sadar penuh □ Dengan suara/perintah □ Dengan rangsang nyeri □ tidak ada respon
8
GCS : E M V Total GCS :
TANDA VITAL
0
Tekanan darah :mmHg Nadi : x/menit Pernafasan :x/menit Suhu : C
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus : Durasi :
Lokasi :

□ 0 - < 1□bulan
LEBIH DARI 3 TAHUN□(Wong
1 BulanBaker’s
– 3 Tahun
combined numeric □ COMFORT
scale ) SCALE
(NIPS) (FLACC PAIN SCALE)□ 0 (tidak nyeri)
□ 0 (tidak nyeri) □ 3-4 (sedang) □ 0 (tidak nyeri) □ 4-6 (sedang) □ 9-18(tidak nyeri) □ 27-35 (sedang)
□ 1 - 3 (Ringan)
□ 1 - 2 (Ringan) □>4 (Berat) □ 1 - 3 (Ringan) □ 7-10 (Berat) □ 19 - 26 (Ringan) □ >35 (Berat)
□ 4 – 6 (sedang)
□ 7- 10 (Berat)
2
BB : Kg TB : cm IMT : (BB/TB(m) Status Gizi : □ Kurang □ Normal □ Lebih
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir □ Tidak □ Ya
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir □ Tidak □ Ya

KONSEP DIRI DAN KOGNITIF : Apakah ada perasaan :

pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : □ Putus asa □ Penderitaan
□ tidak tahu □ sedikit tahu □ bersalah atau pengampunan □ kecewa
□ mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :
□ mengerti □ tidak mengerti
RISIKO JATUH : □Rendah □ Sedang □ Tinggi

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Kerusakan Pertukaran gas □ Pola napas tidak efektif □ Nyeri
□ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas □ Risiko Cidera □ Diare
□ Koping Individu tidak efektif □ Gangguan Mobilitas fisik □ Tumbuh kembang □ Risiko jatuh
□ Risiko Infeksi/Sepsis □ Harga diri rendah □ Hipertermia / Hipotermia □ Cemas
□ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Gangguan integritas kulit / jaringan □ Kurang perawatn diri □ Per darahan
□ Inkontinensia /Retensio urin □ Gangguan komunikasi verbal □ Gangguan pola tidur □ Konstipasi
□ Menyusui kurang efektif □ Risiko Komplikasi syok anafiaktik □ Kelebihan /kurang
volume cairan

□ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak /perifer

□ Perubahan nutrisi K\kurang / lebih dari kebutuhan
□ Diagnosa Kebidanan :
□ Lain-lain

IMPLEMETASI :

Perawat

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

8
 TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (2)
LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :

Jam :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesia : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis :
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga)

Pemeriksaan Fisik:

Diagnosis :

Planning :

8
Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

Hasil Pemeriksaan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa : □ Ya □ Tidak
Pengobatan/tindakan : □ Ya □ Tidak
(............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Diteruskan Kepada dokter / KSM :

Dokter Jaga IGD

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

LABEL PASIEN
Nama : Ruang :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

TGL & JAM CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD

Start Dokter menulis Start Profesi Lain Menulis

8
TGL & JAM CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI NAMA & TTD
Start Dokter menulis Start Profesi Lain Menulis

8
8