MEDICAL EXAMINATION FORM

(FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN)

Centang √ pada □
yang sesuai (Please put √ on choice □)
Full Name (Nama Lengkap) Fariawo Zendrato

Sex ( Jenis Kelamin ) □Male (Pria) □ Female (Wanita)

Date Of Birth (Tanggal Lahir) March 3, 1984 Age ( Umur) : 37 years 10 months
Desa Tarakhaini, Kel. Tarakhaini, Province (Provinsi) : North Sumatra
Address ( Alamat)
Kec. Gunungsitoli Alo’oa Nationality (Kebangsaan) : Indonesia
Phone Number ( Nomor Telepon ) 0813 3459 1012
Medical Record Number (RM) 041014
A. Anamnesis ( Anamnesa )
History of Diseases (Riwayat Penyakit)
1.Tuberculosis □ Yes □ No 9. Haemorrhoid □ Yes □ No
2. Allergy □ Yes □ No 10. Anemia □ Yes □ No
3. Epilepsy □ Yes □ No 11. Rheumatic Fever □ Yes □ No
4. Diabetes □ Yes □ No 12. Cardiac Diseases □ Yes □ No
5. Hepatitis □ Yes □ No 13. Mental Disorders □ Yes □ No
6. Asthma □ Yes □ No 14. Hypertension □ Yes □ No
7. Malaria □ Yes □ No 15. Congenital Disease □ Yes □ No
8. Renal Disease □ Yes □ No
History of Hospitalization : - Years (Tahun) : - Diseases (Penyakit) : -
(Riwayat dirawat dirumah sakit) : - Hospital (Rumah Sakit): -
Disability (Cacat Tubuh ) : No
Family History of Diseases / Ancestry : No
( Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan )
B. Physical Examinations ( Pemeriksaan Fisik )
Height (Tinggi Badan) : 167 cm Blood Pressure (Tekanan Darah) : 120/80 mmHg
Weight (Berat Badan) : 72 Kg Pulse Rate (Denyut Nadi) : 76 x/min, Reguler
Body Built : Well Developed Blood Type (Golongan Darah) : O/+
Eyesight : Dengan kacamata : - Tidak dengan kacamata : Normal
Strabismus □ Yes □ No
(Penglihatan) With glasess or contacts : - Without glasses : Normal
Hearing : (R) □ Normal □ Tidak (No) .......................... Speech □ Normal
(Pendengaran) : (Bicara) □ Tidak (No) ...................
(L) □ Normal □ Tidak (No) .........................
Neck : Thyroid Gland (Kelenjar Tiroid) □ Normal □ Tidak (No) .........................
(Leher) : Lymph Nodes ( Kelenjar Getah Bening) □ Normal □ Tidak (No) .........................
Chest : Heart ( Jantung ) □ Normal □ Tidak (No) .........................
( Dada) : Lung ( Paru-Paru ) □ Normal □ Tidak (No) .........................
Abdomen : Liver ( Hati )
( Perut ) : Spleen ( Limpa )
Arm ( Lengan) (R) □ Normal □ Tidak (No) ........... (L) □ Normal □ Tidak (No) ...........
Extremitas :
Leg (Kaki) (R) □ Normal □ Tidak (No) ............ (L) □ Normal □ Tidak (No) ............
Others ( Lain- Lain) .............................................................................................................................................................
C. X-ray Examinations (Pemeriksaan Rontgen)
Date (Tanggal) : 25 Januari 2022
Heart (Jantung) : Cast does not enlarge, normal sinuses and Lung (Paru-paru): Hilli Normal, Normal Bronchovascular
diaphragm pattern, No infiltrates were seen in both lung fields
Result (Hasil) : cor and pulmo within normal limits
Conclusion (Kesimpulan) :
The Abovenamed Person Physically FIT TO BE DUTY ON BOARD SHIP

Notes (Catatan) :

Validity :
Validity From : 26 Januari 2022
Validity Until : according to the relevant agency rules

Gunungsitoli , 26 Januari 2022

Physician (dokter pemeriksa)

( dr. Lilin Mei Yanti Zebua )

SIP 440/115/PSDK-SDMK/IX/2017