RSU BETHESDA GUNUNGSITOLI

Jl. Diponegoro No.375 C, Sifalaete Tabaloho, Gunungsitoli, Sumatera Utara

08126480577
E-mail : rs_bethesda@yahoo.com

PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. RM : 003776 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Kunjungan : 19/04/2024
Nama Pasien : RIRI FARDILA Tanggal Lahir : 06/02/1993 Informasi didapat dari : Autoanamnesis
I. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang : OS MENGLUH NYERI ULU HATISJK HRI INI SEBLM NYA OS SMPTT DIRWAT DG N KELUHN BAB CAIR BERWRNA
HITM,SLAIN ITU JG PNAS LPANG PERUT,MEGLUH MUNTAH TIAP MAKN

Riwayat Penyakit Dahulu : MELENA+GEA Riwayat Penggunaan Obat : INJK.RANITIDIN

OMEPRAZOLE PO

Status Kehamilan : Tidak Hamil, Gravida : , Para : , Abortus : , HPHT :

II. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Intrakranial : TAK Integumen : TAK Perdarahan : Tidak Ada, Jumlah : --, Warna : --
Pupil : Normal Turgor Kulit : Baik Intoksikasi : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada Mukosa Mulut : Lembab Neurosensorik / Muskuloskeletal : TAK
BAB : Frekuensi : 1x / SEHARI, Konsistensi : CAAIR, Warna : HITAM
Eliminasi :
BAK : Frekuensi : 3 x / SEHARI, Warna : KUNING, Lain-lain : -
III. RIWAYAT PSIKOLOGIS – SOSIAL – EKONOMI – BUDAYA – SPIRITUAL
a. Kondisi psikologis : Tidak Ada Masalah b. Gangguan Jiwa di masa lalu : Tidak c. Adakah perilaku : -, Dilaporkan Ke : --, Sebutkan : -- d. Hubungan
pasien dengan anggota keluarga : Harmonis e. Status pernikahan : MENIKAH f. Tinggal dengan : Suami / Istri, -- g. Pekerjaan : WIRASWASTA h.
Pembayaran : BPJS i. Bahasa sehari-hari : MADURA j. Agama : ISLAM k. Nilai-nilai kepercayaan/budaya yang perlu diperhatikan : Tidak Ada l.
Pendidikan pasien : - m. Pendidikan penanggung jawab : -, --- n. Edukasi diberikan kepada : Pasien, -

IV. PENGKAJIAN FUNGSI

a. Kemampuan aktifitas sehari-hari : Mandiri b. Aktifitas : Tirah Baring c. Alat bantu : Tidak, -- d. Cacat tubuh : TIDAK ADA

V. SKALA NYERI
Tidak Ada Nyeri, Penyebab : Proses Penyakit
Kualitas : Seperti Tertusuk ---
Wilayah : Lokasi ULU HATI, Menyebar : Tidak
Severity : Skala Nyeri 8, Waktu / Durasi : 14 Menit
Nyeri hilang bila : Minum Obat - Diberitahukan pada dokter ? Ya 00:34
VI. PENILAIAN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
No Hal-hal yang diobservasi Ya/Tidak Hasil : Tidak beresiko (tidak
Cara Berjalan : ditemukan a dan b)
a. 1. Tidak seimbang/sempoyongan/ limbung Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain) Tidak Dilaporkan ke dokter ? Ya 00:34

b. Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang Tidak
MASALAH KEPERAWATAN : RENCANA KEPERAWATAN :
Nyeri Akut, Pantau Ulang Skala Nyeri,

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal dan Jam Tanda Tangan dan Nama Perawat

Apr, 19/04/2024 12:55:42 WIB

MEIMAN HARAPAN HATI HULU, A.Md.Kep.