LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

DI PUSKESMAS TUMPANG KABUPATEN MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Maternitas

Oleh:
ZIA SUFLAN HAKIM
NIM 190070300011023

KELOMPOK 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

NamaMahasiswa : Zia Suflan Hakim Tanggal Pengkajian : 26-10-2020

PENGKAJIAN ANTENATAL
NIM : 190070300011023 Ruangan : Poli KIA

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

1. Initial Klien : Ny. N No. RM : 05330
2. Status Obstetrik : G3P1001Ab1 Usia Kehamilan : 40-41 mgg
3. Diagnosa Medis :
4. Usia : 26 tahun
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan Terakhir : SMA
9. Alamat : Jeru RT 05/RW 01
10. Inisial Suami : Tn. M
11. Usia : 30 tahun
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Wiraswasta
14. Pendidikan Terakhir : SMA
15. Alamat : Jeru RT 05/RW 01

Keluhan Utama : Klien mengatakan pinggang terasa pegal, perut terasa lebih

kencang, mulas hilang timbul sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Kesehatan Saat Ini : Klien mengatakan sudah seminggu ini perut terasa lebih kencang

dan mulas hilang timbul. klien rutin periksa ANC ke Puskesmas Tumpang
Riwayat Kesehatan Umum:

1. Riwayat Operasi : tidak ada

2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan Infeksi (TORCH):tidak ada
3. Riwayat Alergi : tidak ada alergi
4. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan : Tidak ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat Penyakit Keturunan (DM, HT, Asma,dll): Mertua Klien memiliki riwayat hipertensi
 Riwayat Gangguan Psikiatri: tidak ada

Riwayat Obstetrik dan Ginekologi

A. Data Kehamilan saat ini
a. Kehamilan direncanakan (ya/tidak) : Klien mengatakan kehamilian ini memang direncanakan
b. HPHT : 18 – 01 - 2020
c. Hari Perkiraan Lahir (HPL) : 27 – 10 – 2020
d. Pemeriksaan ANC :
Jumlah kunjungan ANC hingga saat ini: 6 kal (teratur/tidak teratur), jika tidak teratur,:
Alasannya
e. Gerakan janin dirasakan pertamausiakehamilan 20minggu
f. Riwayat imunisasi TT: ya / tidak, berapakali: 4x

B. Riwayat Obstetric
a. UsiasaatMenarche : 15 tahun
b. Lama Menstruasi : 7 hari
c. Siklus menstruasi : 1 kali perbulan, teratur / tidakteratur
d. Keluhan saat Menstruasi : tidak ada keluhan
e. Kebiasaan ganti pembalut dalamsehari: 3-4 kali sehari

C. Riwayat Ginekologi
1. Riwayat keputihan sebelumnya, ya / tidak, jika ya:
a. Warna (jernih, putih susu, kekuningan, kehijauan):
b. Bau (ya / tidak)
c. Gatal (ya / tidak)
 2. Perdarahan diluar siklus haid: (ya / tidak)
3. Penyakit ginekologi: (ya / tidak), jika ya, sebutkan
4. Riwayat Kuretase (ya / tidak), jikaya,sebanyak 1 kali,tahun 2018
penyebab: Klien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengalami keguguran
saat usia kehamilan 5 bulan

Masalah Masalah
Jenis Jenis Usia anak Lama
No. Tahun Penolong selama dalam
persalinan
D. Riwayat kelamin yanglalu
Kesehatan dan Persalinan sekarang menyusui
kehamilan menyusui
1 2014 Normal Bidan P Tidak ada 6 Tahun 2 Tahun Tidak ada

2 2020 Hamil ini

E. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi(alamiah/hormonal/mekanik/operasi)

Lama Pemakaian Efek

No. Jenis KB Tahun Mulai Pemakaian
(Tahun) Samping/Keluhan
1 Pil 2014 3 Tahun Tidak ada
2
3
4
5

F. Data Umum Kesehatan SaatIni

KeadaanUmum : k/u baik, wajah tampak segar

Kesadaran : Composmentis 4-5-6
a. Tanda-tanda vital
TD saat ini : 130/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu : 36,4 oC
Pernafasan: 22 x/menit
b. Golongan Darah : A / B / AB / O
c. Antropotmetri

 BB Sekarang : 66 kg, B sebelu hamil : 58 kg

B m
 TB : Cm
158
 LILA : 27 Cm

d. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala Leher
a. Kepala: Kesimterisan (ya / tidak), sebaran rambut: merata / rontok / kebotakan,
Nyeri kepala (ya / tidak)
b. Wajah : (tidak ada gangguan / edema / choasmagravidarum)
c. Mata : Ketajaman visual (normal / myopia / presbiopi / silinder / pandangan
Kabur), konjungtiva (anemis / normal)
d. Hidung : Simetris (ya / tidak), deformitas (ya / tidak), perdarahan (ya / tidak)
e. Mulut dan gigi : mukosa bibir (kering / lembab), warna mukosa (merah / pucat /
Kebiruan), caries dentis (ya / tidak), stomatitis (ya / tidak)
f. Telinga : bentuk (normal / tidak), kebersihan (bersih / kotor),gangguan
Pendengaran (ya / tidak)
g. Leher : pembesaran vena jugularis (ya / tidak), posisi trakea (simetris / tidak),
Pembesaran kelenjar tiroid (ya / tidak, nyeri telan (ya / tidak)
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher: tidak ditemukan masalah

2.Thorak
a. Jantung : suara jantung (normal / suara tambahan)
b. Paru : suara nafas (bersih / suara tambahan), jenis suara tambahan
(ronki / wheezing / crackels / pleural friction rub)
c. Payudara
 PuttingSusu:
Kanan : menonjol / datar / terbenam / pecah / terlalu kecil / terlalu besar
Kiri : menonjol / datar / terbenam / pecah / terlalu kecil / terlalu besar
 Pengisian ASI : teraba keras /tidak
 Pengeluaran ASI / Kolostrum: ya / tidak, jika ya, sejak
Masalah Khusus dalam pemeriksaan fisik thorak: tidak ditemukan masalah
 3.Abdomen
a.Uterus
 Pigmentasi : linea nigra (ya / tidak), linea alba (ya / tidak), striagravidarum
(ya / tidak)
 Nyeri pinggang : (ya /tidak)
 Kontraksi : (ya / tidak), jika ya,mulai dirasakan 32-34 minggu
 Pemeriksaan manuverleopold:
Leopold I : kepala / bokong/kosong TFU: 29 cm
Leopold II:
Kanan : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Leopold III: kepala / bokong / kosong. Masuk PAP (sudah / belum)
Leopold IV : bagian masuk PAP (konvergen / sejajar / divergen)
 Taksiran berat janin: 3.410 gram
b. Fungsi Pencernaan
 Mual : ya / tidak, jika ya,frekuensimual: kali
 Muntah, ya / tidak, jika ya,frekuensimuntah: kali
 Bising usus : 10 kali/menit
 Eliminasi

BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi 8-10 x/hari -
Jumlah Urin ± 100cc/x BAK
Warna Urin Kuning jernih / keruh / darah Kuning jernih / keruh / darah
BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi 1x -
Konsistensi lunak / keras / diare / berdarah lunak / keras /diare / berdarah
Konstipasi ya / tidak ya / tidak
  Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan baik / kurang / tidak ada -
Pola Makan 3-4x -
Jenis Makanan Nasi, sayur, daging, tempe, tahu
Asupan Nutrisi
Di rumah Di RS
Jumlah minum 6-8 gelas -
Jenis minuman Air putih, susu

Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen : tidak ditemukan masalah

4. Perineum dan genital

a. Kebersihan vagina: area genitalia bersih
b. Keluaran vagina: tidak ada / darah / keputihan
Warna :-
Konsistensi :-
Jumlah :-
Bau :-
c. Hemorrhoid: ya / tidak, jika ya,
maka Derajat :-
Berapa lama :-
Nyeri : ya / tidak
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital: tidak ditemukan masalah

5.Ekstremitas
 Ekstremitasatas:
 Kesimetrisan : simetris / tidak simetris
 Edema : ya / tidak, jika ya, maka
Jenis edema : pitting / non-pitting
Derajat pitting edema : +1 / +2 / +3 / +4
  Ekstremitasbawah
 Kesimetrisan : simetris / tidak simetris
 Edema : ya / tidak, jika ya,maka
Jenisedema : pitting / non-pitting
Derajat pitting edema : +1 / +2 / +3 / +4
 Varises : ya /tidak
 Reflekpatella : + / -, jika positif: +1 / +2 / +3 / +4
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstremitas: tidak ditemukan masalah

6. Istirahat dan kenyamanan

a. Kebiasaan tidur : lama±6-7 jam,frekuensi, 2-3 kali, pola tidur saat ini: tidak teratur
b. Keluhan ketidak nyamanan : ya / tidak, jika ya, maka
Lokasi: waktu muncul keluhan: saat perut terasa mules dan sering bangun untuk
BAK saat malam hari
Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: Gangguan rasa nyaman

7. Keadaan mental
a. Perasaan ibu dengan kehamilan saat ini : Klien mengatakan bahagia dengan
kehamilannya saat ini
b. Penerimaan keluarga terhadap kehamilan saat ini: Klien mengatakan keluarga
menerima kehamilan saat ini dan
sudah menantikan kelahiran anaknya
c. Harapan ibu dengan kehamilan saat ini: Klien mengatakan ingin persalinannya
lancar dan bayinya lahir sehat
Masalah khusus dalam keadaan mental: tidak ditemukan masalah

8. Kebiasaan yang meningkatkan risiko kehamilan:

a. Perokok aktif: ya / tidak; minum alkohol: ya / tidak; obat-obatan terlarang: -
b. Masalah khusus dalam kebiasaan yang meningkatkan risiko kehamilan: -
 9. Persiapan kehamilan dan persalinan
a. Edukasi selama kehamilan (diisi dengan √, jika sudah pernah mendapatkan
Informasi tersebut)

No Jenis Edukasi Ya Tidak Sumber Informasi

1 Tanda bahaya kehamilan √ Dokter dan Bidan
2 Nutrisi ibu hamil √ Dokter dan Bidan
3 Senam ibu hamil
4 Persiapan persalinan √ Dokter dan Bidan
5 Menyusui / ASI Eksklusif √ Dokter dan Bidan
6 Lain-lain, sebutkan: perawatan bayi baru lahir √ Dokter dan Bidan

b. Rencana tempat melahirkan: Puskesmas

c. Persiapan perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: perlengkapan ibu dan bayi telah
disiapkan keluarga
d. Rencana Perawatan bayi: bayi akan dirawat oleh Klien sendiri
e. Rencana menyusui: 6 bulan AsI eksklusif dan PASI setelahnya selama 2 tahun

10. Terapi / suplemen yang dikonsumsi saat ini:

FE 1 x 1
Kalk 1 x 1
11. Hasil pemeriksaan penunjang (hasil lab, USG, skrining HIV):
Hb: 12.8 Test HIV: Non reaktif Protein Urin: Negatif
GDA: 116 HbsAg: Negatif Rapid tes Covid-19: Non Reaktif
Sifillis: Non reaktif
12. Diagnosa Medis:

13. SKOR PUDJI ROHYATI (Skrining Kehamilan Berisiko): Hasil Rincian

Skor :2
Total Skor :2
Interpretasi : Kelompok risiko tinggi
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Daftar Masalah Keperawatan:

Masalah keperawatan yang didapat dari hasil pengkajian pada Ny.R dengan diagnosa
G3P1001Ab1 UK 40-41 mgg

Ditemukan masalah keperawatan:

1. Gangguan Rasa Nyaman

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

NO
(DS & DO) (BAGAN) KEPERAWATAN
1 DS: Trimester III Gangguan Rasa Nyaman
 Klien megatakan ↓
pinggang terasa pegal Perubahan fisiologis
 Klien mengatakan ↓
sudah seminggu ini Pembesaran uterus
dan mulas hilang ↓ ↓
timbul Menekan menekan saraf
 Klien mengatakan vesica urinaria lumbal
istirahat tidur klien ↓ ↓
terganggu saat perut Peningkatan merangsang
terasa mules dan klien frekuensi BAK reseptor nyeri
sering bangun untuk
BAK saat malam hari
aktivitas dan istirahat terganggu
DO : ↓
- Perasaan tidak nyaman
↓
Gangguan rasa nyaman
 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

DAFTAR PRIORTAS DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan adaptasi

kehamilan ditandai dengan mengeluh tidak nyaman, mengeluh sulit tidur
 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o
1 Gangguan rasa setelah dilakukan intervensi Edukasi Perawatan Kehamilan
nyaman keperawatan selama 1x30 menit Observasi:
pemahaman untuk mempertahankan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
status kenyamanan meningkat ditandai informasi
dengan:  Identifikasi pengetahuan tentang perawatan masa
 Keluhan tidak nyaman kehamilan
meningkat
 Kesulitan tidur menurun Terapeutik:
 Pola eliminasi membaik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi:
 Jelaskan perubahan fisik dan psikologis masa
kehamilan saat ini
 Jelaskan ketidaknyamanan saat kehamilan
 Jelaskan persiapan persalinan
 Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan selama
kehamilan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWAT
AN
1. Gangguan rasa  Mengidentifikasi kesiapan S:
nyaman dan kemampuan menerima  Klien mengatakan
informasi memahami penjelasan
 mengkaji pengetahuan perawat tentang penyebab
ibutentang perawatan masa ketidaknyamanan selama
kehamilan kehamilan ini
 menjelaskan pada pasiem  Klien mengatakan
perubahan fisik dan memahami penjelasan
psikologis masa kehamilan perawat bagaimana cara
saat ini mengatasi ketidaknyamanan
 menjelaskan penyebab selama kehamilan ini
ketidaknyamanan saat  Klien mengatakan akan
kehamilan ini mengikuti anjuran yang
 mengajarkan Klien cara diberikan
mengatasi ketidaknyamanan O:
selama kehamilan  Klien dapat menyebutkan
 Menjelaskan persiapan penyebab dan cara
persalinan mengatasi ketidaknyamanan
selama kehamilan
A: Tujuan tercapai

P: Intervensi dihentikan