PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN CLINICAL PATHWAY

SIROSIS

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners

Departemen Keperawatan Menajemen

Disusun oleh:

Anastasia Intan Pradana

NIM: 190070300011045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2020
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
SIROSIS
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan sirosis
2 Assessmen 1. Distensi Abdomen ( hepatomegali, splenomegali, asites)
Keperawatan 2. Perdarahan (perdarahan gusi, varises esofagus)
3. BB naik atau turun
4. input dan ouput cairan
5. suara nafas
6. suara jantung
7. Tingkat kesadaran
8. Status GI ( mual, muntah, anoreksia, diare)
9. Warna kulit, turgor, membran mukosa dan sklera
10. tanda jaundice, bruising, spider angiomas
11. hematemesis
12. Melena
13. Kelemahan
14. Riwayat penggunaan alkohol atau suntikan jangka
panjang, penyakit hati alkoholik
3 Diagnosis Keperawatan 1. Defisit Nutrisi
2. Hypervolemia
3. Resiko Infeksi
4. Gangguan Intergritas Kulit
5. Pola Nafas Tidak Efektif
6. Resiko Perdarahan
7. Resiko Perfusi Gastointestinal Tidak Efektif
8. Resiko Konfusi Akut
9. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
4 Krieria Evaluasi 1. Status nutrisi membaik
- Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
- Berat badan membaik
- IMT membaik
- Nafsu makan membaik
-Membran mukosa membaik
2. Keseimbangan cairan meningkat
-Keluaran urin meningkat
- Edema menurun
- Asites menurun
-Membran mukosa membaik
-Turgor kulit membaik
3. Tingkat infeksi menurun
- Demam menurun
-Kemerahan menurun
-Bengkak menurun
-Kadar sel darah putih membaik
4. Intergritas kulit meningkat
- Kerusakan lapisan kulit menurun
5. Pola nafas membaik
- Dispnea menurun
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Pernapasan cuping hidung menurun
- Frekuensi napas membaik
6. Tingkat perdarahan menurun
- Hematemesis menurun
 -Distensi abdomen menurun
- Hemoglobin membaik
-Hematokrit membaik
7. Perfusi gastointestinal meningkat
-Mual menurun
-Muntah menurun
-Nyeri abdomen menurun
-Bising usus membaik
8. Tingkat konfusi menurun
- Tingkat kesadaran meningkat
9. Manajemen kesehatan meningkat
- Menerapkan program perawatan meningkat
- Aktivitas sehari-hari efektif memenuhi tujuan kesehatan

5 Intervensi keperawatan 1. Manajemen nutrisi: monitor asupan makanan,BB

2. Manajemen hipervolemia: Periksa tanda dan gejala
hipervolemia, Monitor intake dan ouput cairan, Kolaborasi
pemberian diuretik
3. Pencegahan infeksi: Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sitemik
4. Perawatan intergritas kulit: indentifikasi penyebab
gangguan intergritas kulit
5. Manajemen jalan napas: mnitor pola napas, bunyi napas,
Posisikan semi-fowler –fowler
6. Pencegahan perdarahan: Monitor tanda dan gejala
perdarahan, Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan
7. Manajemen perdarahan: Periksa adanya darah paa
muntah,dan feses, Kolaborasi pemberian cairan
8. Manajemen peyalahgunaan zat dan alkohol: Periksa tanda
dan gejala intoksikasi
9. Pemantauan neurologis: Monitor tingkat kesadaran
10 Pemantauan tanda-tanda vital
11.Dukungan pengambilan keputusan kesehatan: Motivasi
mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
6 Informasi dan edukasi 1. Balance cairan
2. Pengontrolan infeksi
3. Pengontrolan perdarahan
4. informasi tanda dan gejala hypovolemia atau hypervolemia
5. Mencegah kerusakan intergritas kulit
6. Edukasi terhadap pasien dan keluarga tentang proses
penyakit, prognosis, bantuan perawatan dan mencegah
komplikasi yang terjadi
7. Dukungan psikologis pasien dan keluarga terhadap
perawatan
8. Edukasi nutrisi untuk mempertahankan nutrisi yang
adekuat
9. Edukasi progam pengobatan
10. Edukasi meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi
terhadap penyakitnya
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan standar
luaran serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8 Kepustakaan 1.Doenges. (2019). Nursing Care Plan: Guidelines for

Imdividualizing Client Care Across the Life Span
(10thedition). F.A Davis Company
2. Marilyn.S.S. (2019). Davis’s Diseases and Disorders: a
Nursing Therapeutics Manual. F.A Davis Company
3. PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik (Edisi 1). Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat PPNI
4. PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (Edisi 1, cetakan II).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
5. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan (Edisi 1, cetakan II).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI
 CLINICAL PATHWAY

No. RM :
Tn L : 48
Nama Pasien : BB
Kg
Laki-Laki : 153
Jenis Kelamin : TB
Cm
1 Mei 1956 Tgl. Masuk : 13/07/20
Tanggal Lahir :
Jam : 19
Serosis Hepatis Tgl. Keluar : 19/07/20
Diagnosa Masuk RS :
Jam : 19
Serosis Hepatis Kode ICD :
Penyakit Utama :
Lama rawat : 6 Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta : 6 hari
Rencana rawat :
Kode ICD :
Komplikasi : /
R. Rawat/Kelas :
Mengurangi acites, Kode ICD :
Tindakan :
mengatasi mual muntah Rujukan : Ya/Tidak
Dietary Counseling and :
: Kode ICD
Surveillance

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

1 2 3 4 5 6 7

1. ASSESSMENT AWAL
a. ASSESMENT AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS
Dokter Spesialis

b. ASSESMENT AWAL Perawat Primer: Dilanjutkan dengan

KEPERAWATAN Alasan utama masuk rumah sakit, assessment bio-psiko-sosial-
riwayat penyakit, keluhan, spiritual-dan budaya
pemeriksaan fisik, tingkat
kesadaran, tanda-tanda vital, nyeri,
riwayat alergi, status fungsional:
bartel index, status psikologis,
metal, sosial, ekonomi dan budaya,
resko jatuh, kebutuhan edukasi dan
discharge planing

2. LABORATORIUM Hematologi

Faalginjal (Ur/Cr)

Faal Hemostasis

Faal Hati
 Elektrolit

Immunoglobulin

3. RADIOLOGI / IMAGING USG abdomen

Biopsy liver

X-ray Thorax

4. KONSULTASI Penyakit dalam

5. ASSESMENT LANJUTAN
a. ASSESMENT MEDIS Dokter DPJP Visite harian/ follow up

Dokter non DPJP/ dr. ruangan Atas indikasi / Emergency

b. ASSESMENT TTV, tingkat kesadaran, status Dilakukan dalam 3 shift

KEPERAWATAN nutrisi, status GI, mual, muntah,
balance cairan, monitor asites,
perdarahan, warna kulit dan sclera

c. ASSESMENT GIZI

d. ASSESMENT FARMASI

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Serosis hepatis

b. DIAGNOSIS Hipervolemia Masalah keperawatan yang

KEPERAWATAN dijumpai setiap hari dibuat
Defisit nutrisi oleh perawat penanggung
jawab
Resiko infeksi
Resiko perfusi gastrointestinal tidak
efektif

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE PLANNING Informasi terkait pathogenesis Program pendidikan pasien

serosis hepatis dan keluarga

Rencana dan tujuan pengobatan dan

menerapkan pada pasien tentang
penyakitnya

Mengurangi atau mencegah

komplikasi

Dorong keterlibatan keluarga dalam

ancaman peyalahgunaan alkohol

Informasi pasien dan keluarga

pengobatan, nutrisi, pencegahan
infeksi penyakitnya, mencegah
komplikasi

8. EDUKASI TERINTEGRASI
 a. EDUKASI / INFORMASI Penjelasan diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
MEDIS berdasarkan kebutuhan dan
Rencana terapi juga berdasarkan discharge
planning
Informed consent

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

c. EDUKASI Pengisian formulir informasi

KEPERAWATAN a. Pencegahan infeksi dan edukasi terintegrasi oleh
pasien dan atau keluarga
b. Edukasi nutrisi untuk
mempertahankan nutrisi yang
adekuat

c. Informasi tanda dan gejala

hipervolemia

d Edukasi terhadap pasien dan

keluarga tentang penyakit dan
mencegah komplikasi yang
terjadi

e. Informasi pasien dan keluarga

pengobatan penyakitnya

f. Informasi pasien dan keluarga

monitor acites dan mencegah
kerusakan intergritas kulit

h. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN FORMULIR Lembar edukasi terintegrasi DTT Keluarga/ pasien

INFORMASI DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS

c. OBAT ORAL

d. OBAT ANASTESI

10. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)

a. TLI MEDIS

b. TLI KEPERAWATAN Manajemen hipervolemia Mengacu pada SIKI

Manajemen nutrisi

Pencegahan infeksi

Pemantauan tanda-tanda vital

Pencegahan perdarahan

Pemantauan cairan

c. TLI GIZI
 d. TLI FARMASI

11. MONITORING & EVALUASI (Monitor PerkembanganPasien)

a. DOKTER DPJP Assessment ulang dan review
verifikasi rencana asuhan

b. KEPERAWATAN Monitoring status nutrisi Mengacu pada SLKI

Monitoring keseimbangan cairan

Monitoring tingkat infeksi

Monitoring perfusi gastointestinal

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian dan mandiri

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME / HASIL

a. MEDIS Menguangi acites
Menormalkan tekanan darah
Mengatasi mual muntah
Menambah nafsu makan

b. KEPERAWATAN Status nutrisi membaik Mengacu pada SLKI yang

dilakukan pada 3 shift
Keseimbangan cairan meningkat

Tingkat infeksi menurun

Perfusi gastointestinal meningkat

c. GIZI

e. FARMASI

14. KRITERIA PULANG TTV normal Keadaan umum baik, TTV

normal, asites menurun,
Acites menurun status nutrisi membaik,
sesuai dengan SLKI

Nafsu makan meningkat

Sesuai SLKI

15. RENCANA Resume medis dan keperawatan Pasien membawa resume

PULANG/EDUKASI perawatan/ surat rujukan/
 PELAYANAN LANJUTAN Penjelasan umum pasien surat control/ homecare saat
pulang
Surat pengantar control

VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

Keterangan :
Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan