TUGAS KELOMPOK

INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

(DIABETES MELLITUS)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen Komunitas

Oleh :
KELOMPOK 2
1. Enah Nurjanah
2. Sirila Ngesti P
3. Vinsensius Joko
4. Erik Medianto
5. Candra Maslika
6. Emma Drakel
7. Rossyta
8. Dimas Dwi Adi
(190070300011010)
(190070300011011)
(190070300011017)
(190070300011022)
(190070300011025)
(190070300011030)
(190070300011040)
(190070300011042)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 CEKLIST WAWANCARA

A. Wawancara Ketua RW.

1. Core
a. Bagaimanakah awal mula/sejarah terbentuknya komunitas?
b. Sudah berapa lama komunitas terbentuk ?
c. Apakah dari dulu sudah ada tempat makanan cepat saji seperti saat ini ?
d. Apakah di daerah ini banyak tempat-tempat makan cepat saji, warung
makan (warteg) ?
e. Berapa jumlah penduduk penderita DM menurut tingkatan usia?
f. Berapa jumlah penderita obesitas?
g. Berapa jumlah penduduk penderita DM menurut jenis kelamin?
h. Berapa jumlah penduduk penderita DM berdasarkan tingkatan
pendidikan?
i. Berapa jumlah kelahiran bayi resiko tinggi DM di daerah ini tiap tahunnya?
j. Berapa jumlah kematian akibat DM di RW ini tiap tahunnya?
k. Berapa prevalensi penyakit DM di RW ini setiap tahunnya?
l. Terdiri dari suku apa sajakah penderita DM di RW ini ?

2. Lingkungan Fisik
a. Bagaimana keadaan cuaca diwilayah RW, apakah memiliki suhu ekstrim
(terlalu dingin/panas)?
b. Seperti apa denah RW, batas-batas wilayah RW?

3. Pelayanan Kesehatan Sosial

a. Pelayanan kesehatan apakah yang terdapat pada daerah RW?
b. Ada berapa banyak pelayanan kesehatan di RW?
c. Adakah pemberian informasi seperti penyuluhan terkait DM di RW?
d. Adakah perkumpulan/ komunitas penderita DM di RW/desa?

4. Ekonomi
a. Jenis industri apa saja yang ada di komunitas (pabrik, pasar dsb)
b. Bagaimana skala industri yang ada di komunitas?
 c. Bagaimana pengelolaan limbah idustri?

5. Keamanan dan transportasi.

a. Apakah kondisi jalan menunjang untuk keselamatan?
b. Apakah ada perlindungan untuk penderita DM, misalnya disediakan
sandal yang memiliki bantalan/tidak keras ?
c. Jenis layanan perlindungan keamanan apa saja yang tersedia ?

6. Politik dan Pemerintahan

a. Apakah ada kegiatan politik yang memberikan kontribusi pada penderita
DM ?
b. Bagaimanakan peran partai politik dalam pelayanan kesehatan pada
penderita DM?
c. Seperti apa struktur organiasasi pemerintahan di RW/desa ?
d. Apakah ada bagian/ bidang dalam struktur organisasi yang menangani
masalah kesehatan masyarakat?
e. Apakah ada organisasi peduli DM ?
f. Apakah ada kebijakan terkait pelayanan untuk penderita DM ?

7. Komunikasi
Sarana informasi kesehatan apakah yang telah disediakan khususnya
berkaitan dengan masalah DM?

8. Pendidikan
Apakah ada tempat/fasilitas untuk melakukan penyuluhan kesehatan ?

9. Rekreasi
a. Apa saja jenis rekreasi yang ada di wilayah RW?
b. Bagaimana kualitas dari tempat rekreasi yang ada

B. Wawancara PKM (Puskesmas)

1. Angka Kelahiran
a. Berapakah jumlah kelahiran di komunitas selama setahun terakhir
b. Bagaimana statistik kelahiran (lahir hidup, lahir mati, prematur)
 2. Angka Kematian
a. Bagaimanaka angka kematian di komunitas setahun terakhir, terutama
karena kasus DM ?
b. Bagaimana statistik kematian (mati usia lansia, mati karena penyakit,
kecelakaan dll)
a. statistik kematian berdasarkan usia ?

3. Angka Kesakitan
Bagaimana statistik angka orang yang menderita DM di wilayah?

4. Pelayanan kesehatan
a. Apakah ada pelayanan kesehatan yang diberikan langsung dirumah
(kunjungan rumah dari petugas kesehatan )?
b. Ada berapa banyak tenaga kesehatan yang ada di dalam pelayanan
kesehatan tersebut?
c. Adakah pemeriksaan terkait DM di pelayanan kesehatan tersebut?
d. Bagaimana sistem rujukan di pelayanan kesehatan tersebut?
e. Pasien dengan keluhan apa sajakah yang dominan datang ke pelayanan
kesehatan tersebut?
f. Bagaimana pendapat perawat tentang masalah DM di RW tersebut?

C. Wawancara KADER.
1. Program kerja seperti apakah yang terdapat di pelayanan kesehatan
tersebut?
2. Pelayanan kesehatan apa yang pernah diterima ?
3. Berapa lama kader ini berjalan ?
4. Seperti apa kegiatan yang dilakukan oleh kader ?
5. Setiap satu kader memegang berapa wilayah atau jumlah KK?
6. Sudahkah mendapatkan pelatihan kader? Seperti apa pelatihan yang
didapat?
7. Bagaimana cara kader mendapatkan data? Dan bagaimana system
melaporkannya?
 8. Seberapa rutin kader mendapatkan data? Dan seberapa rutin
mendapatkannya?
9. Kepada siapa kader bertanggungjawab?
10. Apakah reward dan punishment yang diperoleh kader selama ini?
CEKLIST SURVEY / KUESIONER

Penyusunan instrumen pengumpulan data angket/kuesioner untuk mendapatkan

informasi tentang permasalahan kesehatan DM di suatu RW.
Berikan tanda silang pada Jawaban yang menurut Bapak/Ibu sesuai

No Variabel Sub Variabel Pertanyaan dalam Angket/ Kuesioner

Core
1 Sejarah Terbentuknya 1. Apakah di daerah ini banyak tempat-
wilayah tempat makan cepat saji, warung makan
(warteg)?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya apakah dari dulu (>5 tahun
terakhir) sudah ada tempat makanan
cepat saji seperti saat ini?
a. Ya
b. Tidak
2 Demografi Usia 3. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak
menurut tingkatan usia?
a. 17-25 Tahun
b. 26-35 Tahun
c. 36-45 Tahun
d. 46-55 Tahun
e. 56-65 Tahun
f. >65 Tahun

Jenis Kelamin 4. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak

menurut Jenis Kelamin
a. Laki-Laki
b. Perempuan

5. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak

berdasarkan tingkatan pendidikan?
a. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
b. SD
c. SMP
 d. SMA
e. Diploma I/II/III
f. Sarjana (S1)
g. Magister (S2)
h. Doktor (S3)
Vital Statistik 6. Kematian akibat DM di RW ini tiap
tahunnya?
a. Ya ada
b. Tidak Ada

3 Suku budaya Suku 7. Penderita DM terbanyak berdasarkan

suku di RW ini?
a. Jawa
b. Madura
c. Sunda
d. Bugis
e. Lainnya
Perilaku 8. Penderita DM melakukan diet DM atau
diet yang lainnya?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
9. Kebiasaan minum alkohol
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
10.Kebiasaan minum kopi
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
11.Kebiasaan merokok
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
12.Biasa melakukan olahraga?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
13.Mencari informasi tentang penyakit DM?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
14.Melakukan kontrol penyakit DM ke
fasilitas kesehatan?
1. Selalu
 2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
Sosial 15.Usaha yang telah lakukan untuk
mengatasi masalah DM?
a. Dibawa ke Fasilitas Kesehatan
b. Dibawa ke dukun
c. Didiamkan saja
16.Apakah anda mencari tahu tentang cara
penatalaksanaan diabetes mellitus
(seperti; diet yang baik, pengobatan
yang teratur, olah raga yang efektif,
perawatan kaki)?
a. Ya
b. Tidak
17.Jika Ya, melalui media apa anda
mendapatkan informasi tersebut
a. Media Online (internet)
b. Media Cetak (Membaca buku, tabloit,
majalah kesehatan)
c. Media elektronik (TV, Radio)
d. Dokter atau tim kesehatan lainnya.
4 Value Kepercayaan 18.Bagaimana pandangan/persepsi tentang
sakit DM yang saat ini dialami?
a. Sebagai cobaan dari Tuhan
b. Sebagai kutukan
c. Sebagai kesalahan diri sendiri
d. Dampak dari lingkungan
19.Bagaimana tanggapan keluarga apabila
ada anggota keluarga yang menderita
sakit diabetes melitus?
a. Dibawa ke Fasilitas Kesehatan
b. Dibawa ke dukun
c. Lain-lain,...
20.Bagaimana tanggapan keluarga mengenai
penyakit diabetes melitus dari sudut
pandang kepercayaan atau agama?
a. Sebagai cobaan dari Tuhan
b. Sebagai kutukan
c. Sebagai kesalahan diri sendiri
d. Lain-lain,...
Nilai-nilai 21.Bagaimana keterjangkauan biaya
yang pelayanan kesehatan dalam merawat
berkembang anggota keluarga yang menderita DM?
a. Terjangaku
 b. Tidak terjangkau
22.Apakah masyarakat mengunakan layanan
kesehatan di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
23.Apakah anggota keluarga sering
menggunjungi fasilitas kesehatan seperti
puskesmas untuk memeriksakan diri
berkaitan sakit Diabetes Melitus yang
diderita?
a. Ya
b. Tidak
Agama 24.Adakah cara pengobatan/ritual khusus
dalam agama untuk mengobati DM?
a. Ya
b. Tidak
Subsistem
1 Lingkungan Fasilitas 25.Apakah terdapat lapangan/fasilitas
Fisik Umum olahraga yang memadai
a. Ya
b. Tidak
26.Apakah ada kesulitan dalam menjangkau
atau memanfaatkan fasilitas tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
2 Pelayanan Layanan 27.Apakah ada pelayanan kesehatan yang
Kesehatan kesehatan diberikan langsung dirumah (kunjungan
rumah dari petugas kesehatan) terkait
DM?
a. Ya
b. Tidak
28.Apakah ada pemeriksaan terkait DM di
pelayanan kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
29.Apakah pelayanan kesehatan tersebut
dapat dijangkau?
a. Ya
b. Tidak
30.Apakah ada pemberian informasi seperti
penyuluhan terkait DM di RW ini?
a. Ya
b. Tidak
Pelayanan 31.Adakah perkumpulan/ komunitas
Sosial penderita DM di RW/desa?
 a. Ya
b. Tidak
3 Ekonomi Rumah 32.Apakah penderita DM di RW ini masih
Tangga bekerja?
a. Ya
b. Tidak
33.Apakah penderita DM di RW ini memiliki
pekerjaan tambahan?
a. Ya
b. Tidak
34.Apakah penyakit DM mempengaruhi
pengeluaran tiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
35.Apakah ada prioritas pengeluaran untuk
penyakit DM ?
a. Ya
b. Tidak
36.Apakah ada orang / pihak lain yang
membantu biaya penyakit DM?
a. Ya
b. Tidak
4 Transportasi Keamanan 37.Apakah ada perlindungan untuk penderita
& Keamanan DM, misalnya disediakan sandal yang
memiliki bantalan/tidak keras ?
a. Ya
b. Tidak
5 Politik & Politik 38.Apakah ada kegiatan politik yang
Pemerintaha memberikan kontribusi pada penderita
n DM?
a. Ya
b. Tidak
Pemerintahan 39.Apakah ada organisasi yang peduli
dengan penderita DM?
a. Ya
b. Tidak
40.Apakah ada kebijakan terkait pelayanan
untuk penderita DM?
a. Ya
b. Tidak
6 Komunikasi Sumber 41.Darimana penderita DM mendapatkan
Informasi informasi mengenai DM?
a. Media online
b. Media Cetak
c. Media Elektronik
 d. Petugas Kesehatan
e. Mendengar cerita dari tetangga
Cara 42.Apakah pernah mendapatkan informasi
Komunikasi DM dari petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7 Pendidikan Jenis 43.Apakah ada tempat/fasilitas untuk
melakukan penyuluhan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
44.Apakah pernah mengikuti penyuluhan
kesehatan tentang DM?
a. Ya
b. Tidak
45.Apakah penyuluhan tersebut memberikan
informasi tentang managemen DM?
a. Ya
b. Tidak

CEKLIST OBSERVASI
Ceklist observasi komunitas dengan kasus Diabetes Militus

Hasil
No. Komponen Variabel observasi
ya tidak

1. Lingkungan fisik
a. Kondisi hunian/perumahan :
- Jarak antar rumah berdempetan/terlalu dekat
- Akses jalan antar perumahan naik turun/terjal
- Jenis rumah semi permanen
- Jenis rumah permanen
- Keluarga memiliki tanaman obat keluarga (TOGa)
b. Kesehatan lingkungan :
- Terdapat sumber polusi udara
- Lingkuman rumah merupakan daerah industry
- Ada kebiasaan membuang sampah secara sanitary
landfill ?
- Jenis sumber air yang digunakan air sumur
- Jenis sumber air yang digunakan PDAM
- Kualitas air yang digunakan berbau
- Kualitas air yang digunakan berwarna
a. Fasilitas umum (tempat ibadah) :
b. lingkungan sekitar tempat ibadah bersih ?
c. Ada tempat penampungan air, tertutup
d. Ada kegiatan rutin untuk membersihkan atau petugas khusus
yang bertanggungjawab.

2. Pelayanan kesehatan sosial

a. Ada kegiatan layanan kesehatan di komunitas
b. Layanan kesehatan terjangkau

3. Keamanan dan Transportasi

a. Kondisi jalan menunjang keselamatan
b. Akses transportasi menuju ke layanan kesehatan mudah
terjangkau
4. Komunikasi
a. Adanya papan informasi di tempat umum akses mudah
dijangkau
b. Terdapat informasi tentang manajemen Diabetes Militus
5. Rekreasi
a. Ada tempat rekreasi
b. Ada penjual/warung makanan di dekat lingkungan komunitas
(terkait diit DM)