CEKLIST QUETIONER

Penyusunan instrumen pengumpul data angket/kuesioner untuk mendapatkan informasi

tentang permasalahan kesehatan DM di suatu RW.
Berikan tanda silang pada Jawaban yang menurut Bapak/Ibu sesuai

No Variabel Sub Variabel Pertanyaan dalam Angket/ Kuesioner

Core
1 Sejarah Terbentuknya 1. Apakah di daerah ini banyak tempat-tempat
wilayah makan cepat saji, warung makan (warteg)?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya apakah dari dulu (>5 tahun terakhir) sudah
ada tempat makanan cepat saji seperti saat ini?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika Tidak apakah tempat makanan cepat saji
seperti saat ini dibangun?
a. 4 tahun terakhir
b. 3 tahun terakhir
c. 2 tahun terakhir
d. 1 tahun terakhir
e. <1 tahun terakhir
2 Demografi Usia 4. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak
menurut tingkatan usia?
a. 17-25 Tahun
b. 26-35 Tahun
c. 36-45 Tahun
d. 46-55 Tahun
e. 56-65 Tahun
f. >65 Tahun
Jenis Kelamin 5. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak
menurut Jenis Kelamin
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6. Jumlah penduduk penderita DM terbanyak
berdasarkan tingkatan pendidikan?
a. Tidak Sekolah/Tidak Tamat SD
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Diploma I/II/III
f. Sarjana (S1)
g. Magister (S2)
h. Doktor (S3)
Vital Statistik 7. Kematian akibat DM di RW ini tiap tahunnya?
a. Ya ada
b. Tidak Ada
3 Suku budaya Suku 8. Penderita DM terbanyak berdasarkan suku di RW
ini?
a. Jawa
b. Madura
c. Sunda
d. Bugis
e. Lainnya
 Perilaku 9. Penderita DM melakukan diet DM atau diet yang
lainnya?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
10. Kebiasaan minum alkohol
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
11. Kebiasaan minum kopi
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
12. Kebiasaan merokok
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak pernah
13. Biasa melakukan olahraga?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
14. Mencari informasi tentang penyakit DM?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
15. Melakukan kontrol penyakit DM ke fasilitas
kesehatan?
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
Sosial 16. Usaha yang telah lakukan untuk mengatasi
masalah DM?
a. Dibawa ke Fasilitas Kesehatan
b. Dibawa ke dukun
c. Didiamkan saja
17. Apakah anda mencari tahu tentang cara
penatalaksanaan diabetes mellitus (seperti; diet
yang baik, pengobatan yang teratur, olah raga
yang efektif, perawatan kaki)?
a. Ya
b. Tidak
18. Jika Ya, melalui media apa anda mendapatkan
informasi tersebut
a. Media Online (internet)
b. Media Cetak (Membaca buku, tabloit, majalah
kesehatan)
c. Media elektronik (TV, Radio)
d. Dokter atau tim kesehatan lainnya.
4 Value Kepercayaan 19. Bagaimana pandangan/persepsi tentang sakit DM
yang saat ini dialami?
a. Sebagai cobaan dari Tuhan
b. Sebagai kutukan
c. Sebagai kesalahan diri sendiri
d. Dampak dari lingkungan
20. Bagaimana tanggapan keluarga apabila ada
 anggota keluarga yang menderita sakit diabetes
melitus?
a. Dibawa ke Fasilitas Kesehatan
b. Dibawa ke dukun
c. Lain-lain,...
21. Bagaimana tanggapan keluarga mengenai
penyakit diabetes melitus dari sudut pandang
kepercayaan atau agama?
a. Sebagai cobaan dari Tuhan
b. Sebagai kutukan
c. Sebagai kesalahan diri sendiri
d. Lain-lain,...
Nilai-nilai 22. Bagaimana keterjangkauan biaya pelayanan
yang kesehatan dalam merawat anggota keluarga yang
berkembang menderita DM?
a. Terjangaku
b. Tidak terjangkau
23. Apakah masyarakat mengunakan layanan
kesehatan di komunitas?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah anggota keluarga sering menggunjungi
fasilitas kesehatan seperti puskesmas untuk
memeriksakan diri berkaitan sakit Diabetes Melitus
yang diderita?
a. Ya
b. Tidak
Agama 25. Adakah cara pengobatan/ritual khusus dalam
agama untuk mengobati DM?
a. Ya
b. Tidak
Subsistem
1 Lingkungan Fasilitas 26. Apakah terdapat lapangan/fasilitas olahraga yang
Fisik Umum memadai
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah ada kesulitan dalam menjangkau atau
memanfaatkan fasilitas tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
2 Pelayanan Layanan 28. Apakah ada pelayanan kesehatan yang diberikan
Kesehatan kesehatan langsung dirumah (kunjungan rumah dari petugas
kesehatan) terkait DM?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah ada pemeriksaan terkait DM di pelayanan
kesehatan tersebut?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah pelayanan kesehatan tersebut dapat
dijangkau?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah ada pemberian informasi seperti
 penyuluhan terkait DM di RW ini?
a. Ya
b. Tidak
Pelayanan 32. Adakah perkumpulan/ komunitas penderita DM di
Sosial RW/desa?
a. Ya
b. Tidak
3 Ekonomi Rumah 33. Apakah penderita DM di RW ini masih bekerja?
Tangga a. Ya
b. Tidak
34. Apakah penderita DM di RW ini memiliki pekerjaan
tambahan?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah penyakit DM mempengaruhi pengeluaran
tiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
36. Apakah ada prioritas pengeluaran untuk penyakit
DM ?
a. Ya
b. Tidak
37. Apakah ada orang / pihak lain yang membantu
biaya penyakit DM?
a. Ya
b. Tidak
4 Transportasi Keamanan 38. Apakah ada perlindungan untuk penderita DM,
& Keamanan misalnya disediakan sandal yang memiliki
bantalan/tidak keras ?
a. Ya
b. Tidak
5 Politik & Politik 39. Apakah ada kegiatan politik yang memberikan
Pemerintahan kontribusi pada penderita DM?
a. Ya
b. Tidak
Pemerintahan 40. Apakah ada organisasi yang peduli dengan
penderita DM?
a. Ya
b. Tidak
41. Apakah ada kebijakan terkait pelayanan untuk
penderita DM?
a. Ya
b. Tidak
6 Komunikasi Sumber 42. Darimana penderita DM mendapatkan informasi
Informasi mengenai DM?
a. Media online
b. Media Cetak
c. Media Elektronik
d. Petugas Kesehatan
e. Mendengar cerita dari tetangga
Cara 43. Apakah pernah mendapatkan informasi DM dari
Komunikasi petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
7 Pendidikan Jenis 44. Apakah ada tempat/fasilitas untuk melakukan
 penyuluhan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
45. Apakah pernah mengikuti penyuluhan kesehatan
tentang DM?
a. Ya
b. Tidak
46. Apakah penyuluhan tersebut memberikan
informasi tentang managemen DM?
a. Ya
b. Tidak