ANGKET PROGRAM PTM

Bapak ibu saudara – sekalian, demi kemajuan Program

kami membutuhkan masukan dan saran dari bapak/ ibu/ saudara/ saudari

terhadap pelaksanaan kegiatan program yang kami laksanakan.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengisi angket ini :

(...............................................)

IDENTITAS
Nama :
Alamat :
TanggalKegiatan :
Jenis Kegiatan :
Tahun :

Angket PTM

a. Penyakit yang tidak dapat ditularkan kepada

orang lain
Menurut ibu/bapak apakah pengertian dari
1 b. Penyakit yang pada hewan saja
penyakit tidak menular ?
c. Penyakit keturunan
d. Penyakit kronis

a. Darah tinggi, kencing manis, jantung

Menurut ibu/bapak apa saja penyakit tidak b. Pilek, amandel, maag
2
menular itu ? c. Maag, Flu, darah tinggi
d. Flu, diare, darah tinggi

a. Sering buang air kecil terutama pada malam

hari, haus tanpa sebab, nafsu makan
meningkat
3 Apa saja keluhan utama dari kencing manis ? b. Sering kencing, kesemutan, sering ngantuk
c. Sering haus, sering ngantuk, berat badan
berlebih
d. semua jawaban benar
a. berolah raga teratur, istirahat cukup, pola
makan yang sehat
Bagaimana cara mencegah penyakit kencing
4 b. tidak minum manis-manis
manis ?
c. tidak sering minum gula
d. sering minum yang pahit-pahit
a. stroke, kebutaan, gagal ginjal
5 Apa bahaya dari penyakit kencing manis ? b. darah tinggi, bb menurun
c. luka tidak mudah sembuh

Menurut bapak/ibu apakah perawat pernah

a. Pernah
6 melakukan kegiatan pemeriksaan kesehatan
b. Tidak
dilingkungan tempat tinggal Bapak/Ibu ?
 a. Penting
Menurut bapak/ibu apakah pemeriksaan b. Tidak penting
7
kesehatan itu penting ? c. Biasa saja
d. Tidak perlu

Apaka bapak/ibu ikut serta dalam kegiatan a. Saya ikut serta

8 pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh b. Cuek
perawat ? c. Tidak iku

Apakah bapak/ ibu/ saudara/ saudari mendapat hambatan dalam mengikuti kegiatan ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….............................................................................................................

Apakah Usulan bapak/ ibu/ saudara/ saudari untuk peningkatan program ini ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...............................................................................................................

Berilah tanda warna kepuasan pada program ini sesuai dengan kartu dibawah ini dengan memberi kolom pada nomor.

jika Tidak Puas, alas an anda…………………………………………………………………………………………………………….................................

1. 2. 3.
PUAS CUKUP PUAS TIDAK PUAS