Format Skrining

Nama : No. NIK :

No. HP : Hari/Tanggal :
Alamat : Pemeriksa :

Riwayat penyakit
1. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Penyakit Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu
b. Penyakit Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
c. Penyakit jantung Ya Tidak Tidak Tahu
d. Penyakit stroke Ya Tidak Tidak Tahu
e. Penyakitkaker Ya Tidak Tidak Tahu
f. Thalasemia Ya Tidak TidakTahu

2. Riwayat Penyakit Pribadi

a. Penyakit Diabetes Ya Tidak Tidak Tahu
b. Penyakit Hipertensi Ya Tidak Tidak Tahu
c. Penyakit jjantung Ya Tidak Tidak Tahu
d. Penyakit stroke Ya Tidak Tidak Tahu
e. Penyakit Asma Ya Tidak Tidak Tahu
f. Penyakit kanker Ya Tidak Tidak Tahu
g. Kolesterol Tinggi Ya Tidak Tidak Tahu
h. PPOK Ya Tidak TidakTahu
i. Thalasemia Ya Tidak TidakTahu
j. Lupus Ya Tidak TidakTahu
k. Gangguan Penglihatan Ya Tidak Tidak Tahu
l. Gangguan Pendengaran Ya Tidak Tidak Tahu
m. Gangguan Mental Ya Tidak Tidak Tahu
n. Gangguan Emosional Ya Tidak Tidak Tahu
o. Disabilitas (fisik/Tuli/ Ya Tidak TidakTahu

FaktorResiko
1. Intensitas merokok
Tidak merokok 20 bungkus/tahun 20-30 bungkus/tahun >30bungkus
/tahun

2. Apakah peserta menggunakan gula pada makanan/minuman yang dikomsumsi> 4 sendok

makan dalam sehari
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari

3. Apa peserta menggunakan gram pada makanan yang dikonsumsi>1 sendok the dalam sehari ?
Tidak Ya,Tidaksetiaphari Ya,Setiap hari

4. Apakah peserta konsumsi makanan yang diolahd engan minyak /lemak/margarin . 5 sendok
makan dalam sehari ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya, Setiap hari

5. Apakah peserta makan sayur dan buah kurang dari 5 porsi sehari ?
Tidak Ya,Tidak setiap hari Ya,Setiap hari

6. Apakah peserta melakukan aktivitas fisik

Tidak Ya,< 30 menit per hariatau< 150 meni tperminggu
Ya, >= 30 menit per hariatau>= 150 menit per minggu
7. Apakah peserta konsumsi alcohol dalam waktu 1 bulan terakhir ?
Tidak Ya,Tida ksetiap hari Ya, Setiap hari
Pemeriksaan Kesehatan (1)
1. Antropometri 2. TekanDarah
a. Berat badan_______ (kg) a. Sistole (mm Hg)
b. Tinggi badan_______ (cm) b. Diastole (mm Hg)
Lingkarperut_______(cm) IMT =

Pemeriksaan Kesehatan (2)

1. Pemeriksaan Mata
a. Visus mata kanan <6 6 Tidak diperiksa
b. Katarak mata kanan Tidak Ya Tidak diperiksa
c. Glaukoma mat akanan Tidak Ya Tidakdiperiksa
d. Retinopati mata kanan Tidak Ya Tidakdiperiksa
e. Visus mata kir <6 6 Tidakdiperiksa
f. Katarak mata kiri Tidak Ya Tidakdiperiksa
g. Glaukoma mata kiri Tidak Ya Tidakdiperiksa
h. Retinopati mata kiri Tidak Ya Tidakdiperiksa

2. Pemeriksaan Teliga
a. Tajam pendengaran telinga kanan
Normal Tidak normal Tidak diperiksa
b. Presbikubis telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidak diperiksa
c. Serumen telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidakdiperiksa
d. Congek/nanah telinga kanan
Ada Tidak Ada Tidakdiperiksa
e. Tajam pendengaran telinga kiri
Normal Tidak normal Tidakdiperiksa
f. Presbikubis telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidakdiperiksa
g. Serumen telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidakdiperiksa
h. Congek/nanah telinga kiri
Ada Tidak Ada Tidakdiperiksa

Pemeriksaan kesehatan (3)

a. Guladarahsewaktu (mg/dl) b. Kolesterol total (mg/dl)

b. Kadar asam urat (mg/dl)

c. Profil Lipid (Orang Hipertensi dan DM >18 Thn)

d. Heamoglobin

Perilaku Merokok

1.Jika saudara merokok,Berapa usia kamu mulai merokok? ………

2. Berpaa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari? ………
3. Apakah ada anggota keluarga yang merokok? …….. sebutkan?.......
3. Apakah ada keinginan untuk berhenti merokok?.....
Untuk Perempuan Usia 30 – 35 Tahun (Yang Sudah Menikah)
1. Sudah Periksa Sadanis?
2. Sudah Periksa IVA?
2…….