Tgl Pemeriksaan*: Alamat (Rt/Rw) : Tgl Pemeriksaan*: Alamat (Rt/Rw) :

NIK : No. HP : NIK : No. HP :

Nama Pasien : Status Pendidikan : Nama Pasien : Status Pendidikan :
Tgl Lahir* : Pekerjaan : Tgl Lahir* : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Status Menikah : Jenis Kelamin : Status Menikah :
Gol. Darah : Gol. Darah :
(Lingkari pada pilihan yang dialami pasien) (Lingkari pada pilihan yang dialami pasien)
1. Riwayat Penyakit pada keluarga : 1. Riwayat Penyakit pada keluarga :
a. Diabetes d. Stroke g. Kolesterol tinggi a. Diabetes d. Stroke g. Kolesterol tinggi
b. Hipertensi e. Kanker h. Benjolan abnormal dipayudara b. Hipertensi e. Kanker h. Benjolan abnormal dipayudara
c. Jantung f. Asma c. Jantung f. Asma
2. Riwayat Penyakit pada diri sendiri : 2. Riwayat Penyakit pada diri sendiri :
a. Diabetes d. Stroke g. Kolesterol Tinggi a. Diabetes d. Stroke g. Kolesterol Tinggi
b. Hipertensi e. Kanker h. Benjolan abmormal dipayudara b. Hipertensi e. Kanker h. Benjolan abmormal dipayudara
c. Jantung f. Asma c. Jantung f. Asma
3. Faktor risiko : 3. Faktor risiko :
a. Merokok a. Merokok
b. Kurang aktivitas fisik (olahraga ringan 30 mnit/hari) b. Kurang aktivitas fisik (olahraga ringan 30 mnit/hari)
c. Konsumsi gula lebih dari 4 sdm/hari c. Konsumsi gula lebih dari 4 sdm/hari
d. Konsumsi garam lebih dari 1 sdt/hari d. Konsumsi garam lebih dari 1 sdt/hari
e. Penggunaan minyak lebih dari 5 sdm/hari e. Penggunaan minyak lebih dari 5 sdm/hari
f. Kurang makan buah dan sayur f. Kurang makan buah dan sayur
g. Konsumsi alkohol g. Konsumsi alkohol
4. Pemeriksaan* ; 4. Pemeriksaan* ;
a. Tekanan darah : mmHg a. Tekanan darah : mmHg
b. Tinggi badan : cm b. Tinggi badan : cm
c. Berat badan : kg c. Berat badan : kg
d. Lingkar perut : cm d. Lingkar perut : cm
e. Gula darah sewaktu : mg/dl e. Gula darah sewaktu : mg/dl
f. Kolesterol : mg/dl f. Kolesterol : mg/dl
5. Konseling edukasi 5. Konseling edukasi
a. Gizi b. Aktifitas fisik a. Gizi b. Aktifitas fisik
6. Gangguan penglihatan 6. Gangguan penglihatan
a. Katarak : Mata kanan/ mata kiri a. Katarak : Mata kanan/ mata kiri
b. Kelainan refraksi : Mata kanan/ mata kiri b. Kelainan refraksi : Mata kanan/ mata kiri
7. Gangguan pendengaran 7. Gangguan pendengaran
a. Curiga tuli kongenital : Telinga kiri/ telinga kanan a. Curiga tuli kongenital : Telinga kiri/ telinga kanan
b. Congek : Telinga kiri/ telinga kanan b. Congek : Telinga kiri/ telinga kanan
c. Serumen : Telinga kiri/ telinga kanan c. Serumen : Telinga kiri/ telinga kanan
8. Pemeriksaan IVA/ Sadanis 8. Pemeriksaan IVA/ Sadanis
a. Positif b. Negatif a. Positif b. Negatif
9. UBM (upaya berhenti merokok) 9. UBM (upaya berhenti merokok)
a. Konseling b. CAR d. Rujuk UBM a. Konseling b. CAR d. Rujuk UBM