DETEKSI DINI PENYAKIT TIDAK MENULAR

Fasyankes : NIK :
Nama : Alamat :
Umur/TTL :

Keterangan KET
No Penyakit Tdk No Penyakit
Ya tdk Ya tdk
Tahu
A RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 8 Apakah peserta menggunakan garam pada
1 Penyakit Diabetes makanan peserta > 1 sendok teh dalam
sehari?
2 Penyakit Hipertensi
3 Penyakit Jantung 9 Apakah p[eserta mengkonsumsi makanan
4 Penyakit Stroke yang diolah dengan minyak > 5 sendok
makan dalam sehari?
5 Penyakit Asma
6 Penyakit Kanker 10 Apakah p[eserta mengkonsumsi makanan
7 Kolesterol Tinggi yang diolah dengan minyak > 5 sendok
makan dalam sehari?
8 PPOK
9 Thalasemia 11 Apakah peserta makan sayur dan atau buah
10 Lupus kurang dari 500 gr sehari?
11 Gangguan Penglihatan 12 Apakah peserta melakukan aktifitas fisik
12 Gangguan endengaran kurang dari minimal 30 mnt/ hr atau
minimal 150 menit per minggu?
13 Gangguan Mental
14 Disabilitas (fisik/ Netra/ Tuli/ Intelektual 13 Apakah peserta mengkonsumsi alkohol dlm
15 Gangguan Emosional waktu 1 bulan terakhir?

D ANTROPOMETRI
B RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI 1 Berat Badan Kg
1 Penyakit Diabetes 2 Tinggi Badan cm
2 Penyakit Hipertensi 3 Lingkar Perut cm
3 Penyakit Jantung E TEKANAN DARAH
4 Penyakit Stroke 1 Sistole mmHg
5 Penyakit Asma 2 Diastole mmHg
6 Penyakit Kanker F PEMERIKSAAN MATA
7 Kolesterol Tinggi 1 Visus Mata kanan 1 2 3 4 5 6
8 PPOK 2 Katarak mata kanan Tidak Ya
9 Thalasemia 3 Glaukoma mata kanan Tidak Ya
10 Lupus 4 Retinopati mata kanan Tidak Ya
11 Gangguan Penglihatan 5 Visus Mata kiri 1 2 3 4 5 6
12 Gangguan endengaran 6 Katarak mata kiri Tidak Ya
13 Gangguan Mental 7 Glaukoma mata kiri Tidak Ya
14 Disabilitas (fisik/ Netra/ Tuli/ Intelektual 8 Retinopati mata kiri Tidak Ya
G PEMERIKSAAN TELINGA
15 Gangguan Emosional 1 Tajam pendengaran telinga kanan Normal tidak
2 Presbikusis telinga kanan ya tidak
C FAKTOR RESIKO 3 Serumen telinga kanan ada tidak
1 Intensitas Merokok 4 Congek/ nanah telinga kanan Normal tidak
Tidak Merokok atau < 20 bungkus per tahun 5 Tajam pendengaran telinga kiri Normal tidak
6 Presbikusis telinga kiri ya tidak
20 - 30 bungkus per tahun 7 Serumen telinga kiri ada tidak
> 30 per tahun 8 Congek/ nanah telinga kiri Normal tidak
2 Apakah peserta pernah merasa napas H GULA DARAH
pendek ketika peserta berjalan lebih cepat
pada jalan yang datar atau pada jalan yang
1 Gula darah sewaktu (GDS) mg/dl
sedikitmenanjak? 2 Gula darah puasa (GDP) mg/dl
3 Gula Darah 2 jam PP (mg/dl) mg/dl
4 HbA1C %
3 Apakah peserta biasanya mempunyai dahak I KOLESTEROL DARAH DAN ASAM URAT
yang berasal dari paru atau kesulitan
mengeluarkan dahak saat peserta sedang
1 Kolesterol Total mg/dl
tidak menderita selesmas/flu? 2 HDL mg/dl
3 LDL mg/dl
4 Trigliseride mg/dl
4 Apakah peserta biasanya batuk saat 5 Kadar Asam Urat mg/dl
peserta sedang tidak menderita
selesmas/flu? J KANKER
1 Pemeriksaan IVA
5 Apakah dokter atau tenaga medis lainnya Negatif
pernahmeminta peserta untuk melakukan
pemeriksaan spirometri atau peak flow Positif
meter (meniup ke dalam suatu alat) untuk
mengetahuifungsi paru peserta?
 pernahmeminta peserta untuk melakukan
pemeriksaan spirometri atau peak flow
meter (meniup ke dalam suatu alat) untuk 2 Pemeriksaan Sadanis Payudara Kanan
mengetahuifungsi paru peserta? Tidak Teraba Benjolan
Teraba Benjolan
3 Pemeriksaan Sadanis Payudara Kiri
6 Apakah peserta terpapar asap rokok orang Tidak Teraba Benjolan
lain dalam waktu 1 bulan terakhir?
Teraba Benjolan
7 Apakah peserta menembahkan gula pada
makanan / minumnan peserta > 4 sendok
makan dalam sehari?
ANTROPOMETRI

Berat Badan
Tinggi
Badan
Lingkar
Perut
TEKANAN DARAH
Sistole
Diastole
PEMERIKSAAN MATA

Visus Mata
kanan

Katarak
mata kanan

Glaukoma
mata kanan

Retinopati
mata kanan
Visus Mata
kiri
Katarak
mata kiri
Glaukoma
mata kiri
Retinopati
mata kiri
PEMERIKSAAN TELINGA

Tajam
pendengara
n telinga
kanan

Presbikusis
telinga
kanan

Serumen
telinga
kanan

Congek/
nanah
telinga
kanan
 Tajam
pendengara
n telinga kiri

Presbikusis
telinga kiri

Serumen
telinga kiri

Congek/
nanah
telinga kiri
GULA DARAH

Gula darah
sewaktu
(GDS)

Gula darah
puasa (GDP)

Gula Darah
2 jam PP
(mg/dl)
HbA1C
KOLESTEROL DARAH
DAN ASAM URAT
Kolesterol
Total
HDL
LDL

Trigliseride
Kadar Asam
Urat
KANKER
Pemeriksaa
n IVA
Negatif
Positif

Pemeriksaa
n Sadanis
Payudara
Kanan

Tidak
Teraba
Benjolan
Teraba
Benjolan
Pemeriksaa
n Sadanis
Payudara
Kiri

Tidak
Teraba
Benjolan
Teraba
Benjolan