KARTU MENUJU SEHAT

FAKTOR RISIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
(KMS FR-PTM)
IDENTITAS PRIBADI
No. Urut Pendaftaran : 001
Tanggal Kunjungan Pertama : 15/8/2022
No. Kartu Identitas (KTP) : 3208002408700002
Nama Lengkap : Erma Hermayanti
Tanggal lahir/ Umur (tahun) : 24/8/1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Mekarjaya RT 003/007
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah : AB

KUNJUNGAN PERTAMA
Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penuyakit Tidak menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes Melitus (Ya/ Tidak) Penyakit Diabetes Melitus (Ya/ Tidak)
Penyakit Hipertensi (Ya/ Tidak) Penyakit Hipertensi (Ya/ Tidak)
Penyakit Jantung (Ya/ Tidak) Penyakit Jantung (Ya/ Tidak)
Penyakit Stroke (Ya/ Tidak) Penyakit Stroke (Ya/ Tidak)
Penyakit Kanker (Ya/ Tidak) Penyakit Asma (Ya/ Tidak)
Thalasemia (Ya/ Tidak) Kolesteraol TInggi (Ya/ Tidak)
Penyakit PPOK (Ya/ Tidak)
Thalasemia (Ya/ Tidak)
Lupus (Ya/ Tidak)
Gangguan Penglihatan (Ya/ Tidak)
Gangguan Pendengaran (Ya/ Tidak)
Gangguan Mental (Ya/ Tidak)
Gangguan Emosional (Ya/ Tidak)
Disabilitas (Fisik/Netra/Tuli/Intelektual (Ya/ Tidak)
*Coret yang tidak perlu
 KUNJUNGAN BERKALA

2022 20…
Faktor Risiko Perilaku Kategori Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Intensitas Merokok (Lama merokok >30 Bungkus/tahun
dalam tahun x (jumlah batang rokok 20-30 Bungkus/tahun
(perhari/20)) < 20 Bungkus Pertahun
Tidak Merokok V

Napas Pendek ketika berjalan lebih Ya

cepat pada jalan datar atau jalan Tidak V
sedikit menanjak

Pernah dilakukan pemeriksaan Ya

Sprimetri atau peakflow meter Tidak V

Berdahak yang berasal dari paru Ya V

atau kesulitan mengeluarkan dahak Tidak
saat tidak flu

Batuk saat tidak mengalami Ya V

flu/selesma tidak

Menambahkan Gula pada Ya, Setiap Hari

Makanan/Minuman > 4 Sendok Ya, Tidak Setiap Hari V
makan dalam Sehari Tidak

Menggunakan garam pada Ya, Setiap Hari

makanan > 1 sendok teh dalam Ya, Tidak Setiap Hari
sehari Tidak V

Konsumsi Makanan yang diolah Ya, Setiap Hari V

dengan minyak/lemak/margarin > 5 Ya, Tidak Setiap Hari
Sendok Makan perhari Tidak

Makan Sayur dan Buah Ya, Setiap Hari

< 5 Porsi perhari Ya, Tidak Setiap Hari
Tidak V

Aktivitas Fisik Tidak

Ya, < 30 Menit perhati / V
< 150 Menit perminggu
Ya, < 30 Menit perhati /
< 150 Menit perminggu

Konsumsi Minuman Beralkohol Ya, Setiap Hari

dalam 1 bulan terakhir Ya, Tidak Setiap Hari
Tidak V
 PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kunjungan Berkala

Tahun/Bulan Tahun/Bulan
Tolak ukur Nilai 2022 20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Barat Badan
Tinggi Badan
>27 kg/m2
Indeks Masa tubuh 25-27 kg/m2
18,5-25,0 kg/m2

P≥90 cm, W ≥80 cm

Lingkar Perut
P<90cm, W<80 cm

Pengukuran Penglihatan
Visus Mata Kanan <6
6
Visus Mata Kiri <6
6

Pengukuran Pendengaran
Telinga Kanan Tidak Normal
Normal
Telinga Kiri Tidak Normal
Normal
 PEMERIKSAAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kunjungan Berkala
Tahun/Bulan Tahun/Bulan
Tolak Ukur Nilai 20..... 20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
≥ 140 mmHg
Tekanan darah 130-139/80-89 mmHg
<130/80 mmHg V

>200 mg/dL
Gula Darah
145-199 mg/dL
Sewaktu
80-144 mg/dL V

≥190 mg/dL
Kolesterol total 150-189 mg/dL
< 150 mg/dL V

L > 7 mg/dL,
P > 6 mg/dL
Asam urat
L (3.5 mg/dL – 7.0 mg/dL) V
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
KUNJUNGAN

N0 Masalah kesehatan yang ditentukan Saran dan Tindak Lanjut Tanggal dirujuk Alasan Rujukan

Batuk saat tidak flu/salesmas Cek BTA atau Rontgen

Edukasi untuk mengurangi gorengan

KOnsumsi minyak berlebih sebaiknya kurang dari 5 SDM/hari
Sebaiknya dihindari, konsumsi gula
Menambah Gula Pada makanan yang baik < 4 SDM/hari