Head Office : Jl. Semeru No.

1 (Komplek PT Pindad) Turen Malang 65175 Indonesia

Tlp/Fax. : (62-341) 827295,824500 - Tlp/Fax. : (62-341) 827251, 824500

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama : Dokter Pemeriksa :

Umur (JK) : th (L/P) Tanggal MCU :

Nomor Tes : Jurusan/Instansi :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

1 Anamnesa :
Riwayat Penyakit :
 DM Ya/Tidak
 Hipertensi Ya/Tidak
 TBC Ya/Tidak
Ginjal Ya/Tidak
 Hepatitis Ya/Tidak
 Alergi Ya/Tidak, Bila Ya :
 Alkohol Ya/Tidak
 Narkoba Ya/Tidak
 Merokok Ya/Tidak
 Gangguan Kejiwaan Ya/Tidak, Bila Ya :
Ya/Tidak, Bila Ya :
 Riwayat Imunisasi
 Riwayat Penyakit Lain
 (Khusus Perempuan) : Hamil
Ya/Tidak, Bila Ya : G P A
Kontrasepsi
Ya/Tidak, Bila Ya :
Lama dan Jarang Haid

2 Fisik :
 Tinggi Badan Cm
 Berat Badan Kg
 BMI Kg/M2
 Tekan Darah mmHg
 Nadi x/menit
oC
 Suhu
3 Mata :
 Visus VOD/VOS
 Buta Warna
 Funduskopi
 Tonometri
4 Telinga :
 Kiri
 kanan

5 Hidung
6 Lidah
7 Pharing
8 Tonsil
9 Gigi

10 Thyroid
11 Jantung
12 Paru – Paru
13 Abdomen
14 Extremitas
 Atas
 Bawah

HASIL PEMERIKSAAN :

KESIMPULAN :

SARAN :

Turen, ............................. 20........

RUMAH SAKIT UMUM PINDAD

.............................................................