Fisik Visus

Tensi Nadi TB/BB

Dokter Jauh Dekat Urin Rontgen ECG

Pasien

Petugas

WAJIB DIISI OLEH KARYAWAN SEBELUM MEDICAL CHECK UP

Nama : Nama Perusahaan :

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Jabatan :

Tanggal Lahir : Lama Bekerja :

Status Pernikahan : Belum/Sudah

Nomor Telefon :

Apakah ada riwayat pekerjaan sekarang Anda bekerja berhubungan dengan hal-hal berikut ini (Beri tanda X)

Kebisingan : Jam/hari, selama…..Tahun - Perlu Ketelitian Warna : Jam/hari, selama…..Tahun

Kerja menggunakan tangan/jari : Jam/hari, selama…..Tahun - Pekerjaan Kantor : Jam/hari, selama…..Tahun

Kerja di Sekitar Mesin Bergerak : Jam/hari, selama…..Tahun - Pengoperasian Alat Berat : Jam/hari, selama…..Tahun

Debu/Asap : Jam/hari, selama…..Tahun - Mendorok Barang Berat : Jam/hari, selama…..Tahun

Mengangkat Berat : Jam/hari, selama…..Tahun - Bahan Kimia : Jam/hari,

selama…..Tahun

Suhu Sangat Panas/Dingin : Jam/hari, selama…..Tahun - Mengelolah Makanan : Jam/hari, selama…..Tahun

Kecelakaan Kerja : Tahun……..

RIWAYAT VAKSINASI

-BCG -DPT -POLIO -CAMPAK -TIFOID -TETANUS

- HEPATITIS B, Tahun - HEPATITIS A, Tahun - Lain-Lain……………

KEBIASAAN

Olahraga : ……….Kali/Minggu, Jenisnya Minum Alkohol : ……….Gelas/hari

Merokok : ……….Batang/Sehari Minum Kopi : ……….Gelas/hari

Pola Tidur :…………….Jam/sehari Obat-obatan yang digunakan :……………

KELUHAN SAAT INI

-Flu -Keluhan Perut -Sesak Nafas -Hemoroid(Wasir) -Keluhan Kulit -Nyeri Dada

-Pegal-Pegal -Hernia(Turun bero) -Nyeri Punggung -Lain-Lain……………

RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI SAAT INI

-Batuk Darah/TBC -Susah Buang Air Besar Ayan/Epilepsi -Stroke -Serangan Jantung

Asma -Tekanan darah tinggi - Alergi, sebutkan…………… -Wasir

-Susah Buang Air Kecil -Gangguan penglihatan -Gangguan pendengaran -Sakit pinggang

-Tumor/Cancer - Kencing manis/Diabetes - Pernah dirawat di Rumah Sakit, Kapan………., Jenis penyakit……….

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

-Penyakit jantung -Penyakit paru/Asma -Penyakit Kanker -Penyakit gangguan jiwa

-Penyakit darah tinggi -Penyakit ginjal -Stroke -Penyakit lainnya

-Kencing manis/Diabetes -Penyakit wasir

 Tinggi Berat Lingkar
BMI Nadi Tekanan darah
badan Badan Suhu Pernafasan perut

kg x/menit mmHg
cm C x/menit cm

Tanpa
Visus Buta Warna
kacamata/softlences Dengan kacamata/softlens
Kanan Kiri Kanan Kiri
Jauh
Dekat

Pemeriksaan Hasil Normal/Abnormal

Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
Kulit & Kuku
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi C= Caries Keterangan :
R=Radix
I=Impaxi
X=Missin
g
Mulut
Leher
Dada
Paru-Paru & Jantung
Abdomen
Genitalia Externa
Anus, Rectum,Perianal
Vertebra
Extremitas atas
Extremitas bawah
Syaraf dan fungsi luhur
Syaraf Otak
Kelenjar getah bening
Kesimpulan

Menerangkan bahwa:
Pernyataan yang saya berikan adalah Benar, apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
Perusahaan.
Saya bersedia memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah kesehatan kerja di perusahaan tempat saya bekerja, untuk
menyimpan, membaca, dan menganalisa hasil pemeriksaan kesehatan ini, sert melakukan evaluasi selanjutnya yang berkaitan dengan pekerjaan
saya.
Saya bersedia memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah kesehatan kerja untuk memberikan data kesehatan saya kepada
pihak manajemen perusahaan
……………….………..20….
(……………………………..)