Rekomendasi

Status Kes./ Pita: Catatan :

BANTUAN MEDIS TIM MEDIS ASY-SYIFAA (TMA) FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD Hari/ tanggal : Tempat : No. Med Rec : Kelompok* :

I. Identitas
Nama lengkap Umur Berat badan Tinggi badan Alamat : : : : : Jenis kelamin : L/P Golongan darah :

Telepon : Alamat dan no.telp yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat :

II. Riwayat penyakit dahulu

N o 1 2 3 4 5 6 7 Jenis Penyakit Alergi Asma DHF DM Epilepsi Fraktur Gastritis/ma ag Ya/ Tidak Waktu Penyebab Keterangan

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ginjal Hemorrhoid Hepatitis Hernia Herpes Jantung Malaria Migrain Operasi Rawat inap TBC Tifus

III. Keluhan utama/ riwayat penyakit sekarang

No Jenis Penyakit Waktu Gejala yang Timbul Obat yang Sedang Dipakai

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum
Kesadaran : komp.mentis/apatis/somnolen/stupor Kesan sakit : tidak/ ringan/ sedang/ berat Tek. darah : mmHg Respirasi : kali/menit (normal/ takipnea/ bradipnea) Nadi : kali/menit (reguler/irreguler,mollis/durus/normal) o Suhu : C

B. Kepala
Deformitas : ada/ tidak KGB : teraba/ tidak Tiroid : JVP : cmH2O Telinga : MATA Konjungtiva : anemis/ tidak Sklera : ikterik/ anikterik Pupil : miosis/ midriasis isokhor/ anisokhor

refleks cahaya + / (afebris/febris/hiperpireksia/hipotermi) Catatan: MULUT Bibir : sianosis/ tidak Tonsil : normal/ hiperemis Ukuran: Faring : tenang/ hiperemis Struktur gigi: Lidah : Catatan:

C. Thorax

Catatan:

Gerak : simetris/ asimetris Deformitas : tidak/ lordosis/ kifosis/ skoliosis Bentuk : normal/barrel/funnel/pigeon chest JANTUNG Ictus cordis : tampak/ tidak BJ : murni reguler/ tidak Bising : ada/ tidak PARU-PARU Pa : vocal fremitus kanan - kiri Pe : thympani/sonor/redup Au : vesikuler breath sound N / / Batas hepar: ICS V kanan Catatan:

D. Abdomen

Datar & lembut Hepar Lien Schuffner : Ruang traube Bising usus Appendiks Hernia Hemorrhoid Catatan:

: ya/ tidak : teraba/ tidak : teraba/ tidak : kosong/ terisi :N/ / : rovsing sign + / : ada/ tidak Bentuk : :

E. Ekstrimitas
Deformitas X Varices Edema Pes planus

: tidak/ bentuk O / bentuk : : : ada / tidak

Clubbing fingers: ada/ tidak Sianosis : ya/ tidak Tremor : tidak/ halus/ kasar Catatan:

V. Rekomendasi
Status kesehatan : I / II / III / IV Kesimpulan : Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Medis Asy-Syifaa, maka Nama : NPM/ No.Peserta : (layak/ tidak layak/ layak dengan catatan) untuk mengikuti kegiatan. _________________,_________________20__

Pemeriksa

Peserta