Jakarta, 04 Agustus 2022

Nomor : 1785 /A10000/2022-S0

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Standarisasi Template Resume Hasil Medical Check Up (MCU)

Kepada Yth.
Daftar Distribusi Terlampir

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi layanan medis, termasuk layanan Medical Check Up (MCU)
yang merupakan salah satu program unggulan dalam KPI Operasional Rawat Jalan, PBM IHC telah
menyusun standarisasi template hasil MCU yang berlaku di seluruh RS Pertamedika dan RS Anak
Perusahaan.

Bersama ini kami sampaikan Template Resume Hasil Medical Check Up (MCU) agar dapat
digunakan sebagai standar pelayanan MCU dan dimasukkan ke pelaporan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).

Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC

Direktur Medis,

dr. Asep Saepul Rohmat, Sp.PD, KGEH, FINASIM

Tembusan :
1. Direksi PT Pertamina Bina Medika IHC
2. Direktur PT RS Pelni
3. Direktur PT Krakatau Medika
4. Direktur PT RS Bakti Timah
5. Direktur PT RS Pelabuhan
6. Direktur PT Pelindo Husada Citra
7. Direktur PT Nusantara Medika Utama
8. Direktur PT Nusantara Sebelas Medika
9. Direktur PT Rolas Nusantara Medika
10. VP Product Development & Marketing
Daftar Distribusi :

No Direktur Rumah Sakit

1 Direktur RS Pusat Pertamina
2 Direktur RS Pertamina Jaya
3 Direktur RS Pertamina Balikpapan
4 Direktur RS Pertamina Cirebon
5 Direktur RS Pertamina Pangkalan Brandan
6 Direktur RS Pertamina Plaju
7 Direktur RS Pertamina Prabumulih
8 Direktur RS Pertamina Tarakan
9 Direktur RS Pertamina Tanjung
10 Direktur RS Pertamina Sorong
11 Direktur RS Pertamina Cilacap
12 Direktur RS Pertamina Balongan
13 Direktur RS Pertamina Dumai
14 Direktur RS Pertamina Rantau
15 Direktur RS Pertamina Royal Biringkanaya
16 Direktur Klinik Pertamina
17 Direktur RS Pelni
18 Direktur RS Krakatau Medika
19 Direktur RS Bakti Timah Pangkalpinang
20 Direktur RS Medika Stania Sungailiat
21 Direktur RS Bakti Timah Muntok
22 Direktur RS Bakti Timah Karimun
23 Direktur RS Pelabuhan Jakarta
24 Direktur RS Pelabuhan Cirebon
25 Direktur RS Pelabuhan Palembang
26 Direktur RS Port Medical Center
27 Direktur RS PHC Surabaya
28 Direktur RS Gatoel
29 Direktur RS Toeloengredjo
30 Direktur RS Perkebunan Jember Klinik
31 Direktur RS Medika Utama
32 Direktur RS Lavalette
33 Direktur RS Wonolangan
34 Direktur RS Djatiroto
35 Direktur RS Elizabeth
36 Direktur RS Kaliwates
37 Direktur RS Bhakti Husada
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

RESUME MEDICAL CHECK UP

PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :

Status Pekerja : Status Perkawinan :
Nomor Pegawai : Eselon :
Tempat Lahir : Alamat :
Tanggal Lahir :
Usia :

B. DATA MCU

Tahun MCU : Lokasi MCU :

Tanggal MCU : No Rekam Medis :

C. TERKAIT PEKERJAAN

Uraian Singkat Pekerjaan :

Risiko Lingkungan Kerja / Hazard :
Keluhan Berhubungan Dengan Pekerjaan :

D. ANAMNESIS

Keluhan Umum :
Riwayat Penyakit Dahulu
- Hipertensi :
- Diabetes :
- Jantung :
- Gangguan Ginjal :
- Gangguan Liver :
- Radang Sendi :
- Autoimmune :
- Asma :
- Tumor :
- Hernia :
- Haemorrhoid :
- Hepatitis :
- TBC :
- Pingsan / Kejang :
- Rawat Inap :
- Lainnya :
Riwayat Penyakit Keluarga
- Hipertensi :
- Diabetes Mellitus :
- Penyakit Jantung :
- Asthma Bronchiale :
- Penyakit Lainnya :
Riwayat Pengobatan/Obat Rutin :
Riwayat Alergi :
Riwayat Vaksin Dasar :
Halaman 1 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

Riwayat Vaksin Covid :

Riwayat Vaksin Lain :
Riwayat Kecelakaan :
Riwayat Operasi :
Riwayat Obsgyn :
Riwayat Kebiasaan
- Diet :
- Konsumsi Buah / Sayur :
- Olahraga :
- Merokok :
- Kopi :
- Alkohol :

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
- Kesadaran :
- Status Mental :
- Status Psikologis (SRQ24) : Tidak Dilakukan
- Antropometri
- Tinggi Badan : cm
- Berat Badan : kg
- Lingkar Pinggang : cm
- BMI :
- Status Gizi :
- Vital Sign
- Tekanan Darah : mmhg
- Frekuensi Nadi : x/menit
- Irama Nadi :
- Frekuensi Nafas : x/menit
- Suhu Badan : ° celcius

F. PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM

1. Kepala :
2. Mata
- Anamnesis Mata :
- Pemeriksaan Fisik Mata :
- Tonometri :
- Refraksi
- AVOD :
- AVOS :
- ADD :
- Buta Warna / Test Ishihara :
- Kesimpulan Pemeriksaan Mata :
- Saran :
3. THT
- Anamnesis THT :
- Pemeriksaan Fisik THT
- Telinga :

Halaman 2 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

- Hidung :
- Tenggorokan / Pharynx :
- Tonsil :
- Kesimpulan Pemeriksaan THT :
- Saran :
- Audiometri
- AD :
- AS :
- Kesimpulan Audiometri :
4. Sistem Kelenjar Getah Bening
- Leher :
- Axilla :
- Inguinal :
5. Gigi dan Mulut
- Anamnesis Gimul :
- Pemeriksaan Fisik Gimul : =
- Karang Gigi :
- Kelainan Jaringan :
- Saran :
6. Kardiovaskular
- Anamnesis KV :
- Tekanan Darah : mmHg
- Frekuensi Nadi : x/menit
- Irama Nadi :
- Ictus Cordis :
- Batas Jantung :
- Auskultasi :
- EKG :
7. Sistem Pernafasan
- Frekuensi Pernafasan : x/menit
- Inspeksi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
- Ronchi :
- Wheezing :
8. Payudara
- Inspeksi :
- Palpasi Mammae Dextra :
- Palpasi Mammae Sinistra :
- Kesimpulan :
- Saran :
9. Gastrointestinal
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Nyeri Tekan :
- Nyeri Lepas :
- Hepar :
- Lien :
- Hernia :

Halaman 3 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

- Haemorrhoid :
10. Genitourinaria
- Ginjal :
- Ballotement :
- Nyeri Ketok CVA :
11. Muskuloskeletal
- Tulang Belakang :
- Ektremitas Atas :
- Ektremitas Bawah :
- Reflex Fisiologis :
- Reflex Patologis :
12. Lain-lain :

G. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Foto Thorax :
USG Abdomen :
USG Mammae :

H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
- Hemoglobin g/dL L: 13.0 - 16.0 P: 12 - 14
- Eritrosit 10^6/uL
- Hematokrit % L: 40.0 - 48.0 P: 37 - 43
- Jumlah Leukosit 10^3/uL 5.0 - 10.0
- Basofil % 0.0 - 1.0
- Eosinofil % 0.0 - 3.0
- Stab %
- Segmen % 50.0 - 70.0
- Limfosit % 20.0 - 40.0
- Monosit % 2.0 - 9.0
- Jumlah Trombosit 10^3/uL 150 - 450
- Laju Endap Darah mm/jam L: 0 - 10 P: 0 - 20

Golongan Darah + Rhesus

- Golongan Darah
- Rhesus

Fungsi Ginjal 1
- Ureum
mg/dL 17 -43
- Kreatinin Darah
mg/dL L: 0.9 - 1.3 P: 0.6 - 1.1
- Asam Urat
mg/dL L: 3.4 - 7.0 P: 2.4 - 5.7

Fungsi Hati 1
- SGOT (AST) U/L L: 11 - 41 P: 11 - 36
- SGPT (ALT) U/L L: 10 - 41 P: 10 - 37
- Gamma GT U/L

Halaman 4 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

- Bilirubin Total mg/dL 0.10 - 1.20

- Bilirubin Direk mg/dL
- Alkali Fosfatase U/L L: 53 - 128 P: 42 - 98
- Kolinesterase kU/L/dL L: 3.5 - 11.4 P: 3.0 - 10.3

Fungsi Lemak
- Kolesterol Total mg/dL < 200
- Trigliserida mg/dL < 150
- Kolesterol HDL mg/dL >= 40
- LDL - Cholesterol mg/dL < 100
- Glukosa Puasa mg/dL 70 - 100
- Glukosa 2 Jam PP mg/dL 100 - 140
- Gliko Hb (HbA1c) % 6.5 - 8.0

Hepatitis
- Anti HCV (Rapid)
- HBsAg Non Reaktif
- Anti HBs
- HBeAg

Penanda Tumor
- CEA ng/mL 0.00 - 5.00
- PSA Total ng/mL 0 - 4.00

Serologi
- VDRL Non Reaktif
- TPHA Negatif

URINALISA
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih
- pH 4.5 - 8.0
- Berat Jenis 1.005 - 1.030
- Protein Negatif
- Glukosa (Urin) Negatif
- Keton Negatif
- Bilirubin Negatif
- Urobilinogen Normal
- Nitrit Negatif
- Darah Samar (Urin) Negatif
- Leukosit Esterase Negatif
- Sel Epitel
- Leukosit
- Eritrosit
- Silinder Negatif
- Kristal Negatif
- Bakteri Negatif
- Parasit Negatif
- Jamur Negatif

Halaman 5 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

PEMANTAUAN OBAT TERAPI

- Amphetamin Negatif
- Metamphetamin Negatif
- Opiat Negatif
- Cannabis Negatif
- Benzodiazepin Negatif
- Cocain Negatif

MORFOLOGI DARAH TEPI

- Eritrosit
- Leukosit
- Trombosit
- Kesan

I. PEMERIKSAAN TREADMILL

Ischemic Response :
ST Depression :
Ectopic Beat :
Fitness / Functional Class : /
Target Nadi Olahraga :
Exercise Time : "
Kesimpulan Dokter Jantung : . Fitness
Saran Dokter Jantung :

J. RESUME

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik :

Kesimpulan Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi : Foto Thorax :
USG Abdomen :
USG Mammae :
- Laboratorium :
- Papsmear :
- Spirometri : Tidak Dilakukan
Diagnosis (ICD 10) :
Diagnosis 2 (ICD 10) :
Diagnosis 3 (ICD 10) :

K. NASIHAT

Nasihat 1 :
Nasihat 2 :
Nasihat 3 :

L. SARAN

Saran 1 :
Saran 2 :
Saran 3 :

Halaman 6 dari 7
 Jl. WR. Supratman No. 10 Kota Malang Jawa Timur
Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id
 

M. KESIMPULAN FIT TO WORK

Resiko Kardiovaskular (JKS) :

Derajat Kesehatan :
(Khusus Pertamina menggunakan P1-P7) Kelaikan
Kerja :

N. LAMPIRAN-LAMPIRAN

Laboratorium Foto
Thorax USG
Abdomen
USG Mammae (Jika Dilakukan)
Papsmear (Jika Dilakukan) EKG

MALANG,
RUMAH SAKIT LAVALETTE
DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA

SK BINAWAS KETENAGAKERJAAN : dr. FRIDA ZORAYA PERMATAPUTRI

No. KEP. 5/209/AS.02.02/IV/2020 SIP : 446.DU/1630.1/35.73.302/2018

Halaman 7 dari 7