Anda di halaman 1dari 1

Jl. WR. Supratman No.

10 Kota Malang
Jawa Timur Indonesia 65111
E : rslavalette.nsm@gmail.com
T : +62341-482612
F : +62341-470804
www.nusamed.co.id

Nama : ……………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………….

LEMBAR OBSERVASI UMUM GANGGUAN MENTAL

HASIL PEMERIKSAAN
NO. PEMERIKSAAN
YA TIDAK
1. Kelainan emosi

2. Kelainan isi pikiran

3. Gangguan Insight

4. Kelainan persepsi

5. Depersonalisasi

6. Gangguan Orientasi

KESIMPULAN :

Malang,
Dokter Pemeriksa,

dr. Ratri Istiqomah, Sp.KJ


SIP. 440.03/0547/35.73.406/2022

Anda mungkin juga menyukai