SELF ASSESSMENT/PENGAWASAN SARANA PENYELENGGARA

PEMERIKSAAN KESEHATAN CPMI

A. IDENTITAS
1. Nama Sarana Kesehatan : Rumah Sakit Lavalette
2. Alamat Lengkap : Jl. W.R. Supratman No.10 Kec. Klojen Kota Malang
3. Telp. & Fax : (0341) 470805
4. Email : rslavalette.nsm@gmail.com
5. Pemilik : PT. Nusantara Sebelas Medika (IHC Group)
6. Alamat Lengkap : Jl. Rajawali No.29, Krembangan Selatan. Surabaya, Jawa Timur
7. Telp. & Fax : (031) 99093430, fax (031) 99220740
8. Email : koordinator@nusamed.co.id
9. Perizinan
a. Jenis Perizinan : Rumah Sakit
b. Sifat Perizinan Usaha
10. Akreditasi
a. Jika sudah, oleh siapa : KARS
b. Diakreditasi tahun : 2021
c. Masa Berlaku Akreditasi: 24 Mei 2022 (saat ini dalam proses reakreditasi)
11. Kemampuan Pelayanan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan jiwa
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan Radiologi
- Audiometri
- Spirometri
- Treadmill
12. Penanggungjawab/Pemilik RS/Klinik : Dokter
Nama : dr. Mariani Indahri, M.MRS

B. PENGORGANISASIAN
1. Bagan Struktur Organisasi sarana Kesehatan
2. Bagan/alur pemeriksaan Kesehatan
3. Alur pemeriksaan Kesehatan dapat memastikan pemeriksaan CPMI terpisah dari
pemeriksaan pasien umum

C. KETENAGAAN
1. Penanggungjawab Sarana Kesehatan/Medical Check Up Unit :
Nama : dr. Frida Zoraya Permataputri
 Pendidikan : S1 Profesi Dokter
SIP : No. 446.DU/1630.1/35.73.302/2018
Frekuensi kehadiran : Sesuai jadwal dinas
Hari/jam : Senin - Sabtu / 07.00 -14.00
2. Tenaga Teknis
3. Tenaga Teknis lainnya
4. Tenaga non teknis

D. SARANA PRASARANA DAN ALAT

1. Apakah ada dalam struktur organisasi yang bertanggungjawab terhadap pengelolaan sarana
prasarana dan alat Kesehatan : Ada
2. Apakah data sarana prasarana dan alat Kesehatan di update melalui aplikasi ASPAK secara
rutin sesuai Peraturan Menteri Kesehatan : Ya
3. Apakah data tersebut divalidasi oleh dinas Kesehatan melalui aplikasi ASPAK sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan : Ya

E. PELAPORAN
KETERSEDIAAN
JENIS PELAPORAN KETERANGAN
Lengkap Tidak Ada
1. Kelengkapan untuk mencatat dan
melaporkan pemeriksaan Kesehatan
CPMI kepada dinas Kesehatan
kab/kota 1 (satu) bulan sekali
2. Kelengkapan untuk melaksanakan
penginputan data hasil pemeriksaan
CPMI pada Sistem Online Pelayanan
Kesehatan CPMI (SIK CPMI)
3. Kelengkapan untuk melaksanakan
pencetakan hasil pemeriksaan pada
Sistem Online Pelayanan Kesehatan
CPMI (SIK CPMI)

F. PEMERIKSAAN FISIK DAN PSIKIATRIK/JIWA

1. Sarana
KONDISI
NO
JENIS RUANG JUMLAH LUAS TERPISAH DG
. TERGABUNG
RUANG LAIN
1. R. Pimpinan
2. R. Tunggu
3. R. Administrasi
4. R. Periksa
 5. R. Rekam Medis
6. Toilet pasien
7. Toilet petugas

2. Prasarana
NO. PRASARANA ADA TIDAK KETERANGAN
1. Instalasi listrik V
2. Pencahayaan V
3. Air, memiliki wastafel V
4. Tata udara V
5. Genset V
6. Pengelolaan limbah:
a. IPAL V
b. TPS B3 V

3. Peralatan
a. Alat Teknis
NO KETERSEDIAAN
NAMA ALAT
. ADA TIDAK
1. Snellen chart V
2. Senter V
3. Ischiara test V
4. Otoskop V
5. Speculum hidung V
6. Tongue spatel V
7. Stetoskop V
8. Reflex Hammer V
9. Sphygmomanometer V
10. Thermometer V
11. Pengukur tinggi badan V
12. Timbangan V

NO KALIBRASI
NAMA ALAT
. RUTIN TIDAK RUTIN TIDAK DIKALIBRASI
1. Sphygmomanometer V
2. Thermometer V
3. Timbangan V

b. Alat Non Teknis

NO. NAMA ALAT ADA TIDAK ADA JUMLAH
1. Meja V
2. Kursi V
3. Lemari V
4. Telepon/fax V
5. Computer dengan printer V
6. Internet V
7. Peralatan pendataan biometric (system V
online)
G. PEMERIKSAAN
1. Fisik
PELAKSANAAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN TIDAK BISA
. BISA DILAKSANAKAN
DILAKSANAKAN
1. Visus V
2. Pemeriksaan mata V
3. Tes buta warna V
4. Pemeriksan telinga V
5. Pemeriksaan hidung V
6. Tenggorokan, gigi dan mulut V
7. Paru, jantung, abdomen V
Pemeriksaan reflek fisiologis
8. V
dan patologis
9. Pemeriksaan tekanan darah V
10. Pemeriksaan suhu badan V
11. Tinggi badan V
12. Berat badan V

2. Jiwa
PELAKSANAAN
NO
JENIS PEMERIKSAAN BISA TIDAK BISA
.
DILAKSANAKAN DILAKSANAKAN
Menilai penampilan umum ditunjukkan
1. V
melalui sikap, perilaku, dan psikomotor
Menilai mood/afek (suasana
2. V
perasaan/ekspresi wajah)
Menilai pembicaraan: spontan/tidak,
pelan/keras, jelas/tidak, banyak/sedikit,
3. V
meloncat-loncat/tidak, lambat/cepat dan
sebagainya
Menilai persepsi: halusinasi visual/auditorik
4. V
(penglihatan/pendengaran)
Menilai proses dan isi pikiran: waham, ide
5. V
meloncat-loncat, dan sebagainya
Menilai pengendalian impuls;
6. V
verbal/motoric
Menilai fungsi kognitif: kesadaran, memori,
7. V
konsentrasi, visuospatial
Menilai kemampuan dalam menilai realitas
8. V
(Reality Testing Ability) : terganggu/tidak
9. Menggunakan mini ICDX V

H. PELAYANAN
1. Jam buka : 24 jam
2. Jenis Pelayanan :
- Pemeriksaan Kesehatan TKI
- Medical Check Up
- Rawat Inap
- IGD 24 jam
- Poliklinik Spesialis
 - Fisioterapi
- Radiologi
- Farmasi
- Radioterapi
- Hemodialisa
- ESWL
- Treatmill

I. PENCATATAN DAN PELAPORAN

KETERSEDIAAN
JENIS DOKUMEN KETERANGAN
LENGKAP TIDAK ADA
1. SK Organisasi V
2. Referensi (Pedoman, peraturan
V
dan lain-lain)
3. Jadwal dokter V
4. Catatan pemeliharaan/kalibrasi
V
alat
5. Buku pemeriksaan V
6. Buku laporan V
7. Buku rujukan V

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Sarana dan Prasarana
a. Sarana
KONDISI
NO
JENIS RUANG JUMLAH LUAS TERPISAH DG
. TERGABUNG
RUANG LAIN
1. R. Administrasi 1 V
2. R. Pengambilan Spesimen 1 V
3. R. Pemeriksaan 1 V

b. Prasarana
KONDISI
NO. PRASARANA KETERANGAN
CUKUP/BAIK KURANG
1. Instalasi Listrik V
2. Pencahayaan V
3. Air, memiliki wastafel V
4. Tata udara V
Pengelolaan limbah (safety
box/penghancur jarum/tempat
5. V
sampah infeksius dan non
infeksius)

2. Organisasi
a. Struktur organisasi laboratorium (Bagan) : Ada
b. Bagan/alur pelayanan laboratorium : Ada
 c. Alur pelayanan laboratorium dapat memastikan pemeriksaan CPMI terpisah dari
pemeriksaan pasien umum : Ya
3. Tenaga
a. Penanggungjawab Laboratorium
FREKUENSI
LAMA TEMPAT
KEHADIRAN
NAMA PENDIDIKAN BEKERJ TUGAS
(JADWAL
A LAINNYA
PRAKTIK)
dr. Maimun Z.A. Sp.PK S3 Doktor 8 th 3x/minggu RSSA,RS.
WAVA
Didit Sulistyono DIII Analis 19 th Setiap hari -
Kesehatan

b. Tenaga Teknis Laboratorium

FREKUENSI TEMPAT
LAMA
NAMA PENDIDIKAN KEHADIRAN TUGAS
BEKERJA
(JADWAL PRAKTIK) LAINNYA
Arif Khakim DIII Analis Kesehatan 16 th Sesuai jadwal dinas -
Dwi Bambang DIII Analis Kesehatan 17 th Sesuai jadwal dinas -
Lilis Ida W. DIII Analis Kesehatan 12 th Sesuai jadwal dinas -
Tony
DIII Analis Kesehatan 10 th Sesuai jadwal dinas -
Andriyanto
Riefendra Yoga DIII Analis Kesehatan 7 th Sesuai jadwal dinas -
Arga Andrikana DIII Analis Kesehatan 7 th Sesuai jadwal dinas -
Dewi Ratnasari DIII Analis Kesehatan 5 th Sesuai jadwal dinas -
Anita Kusuma DIII Analis Kesehatan 4 th Sesuai jadwal dinas -
Yuliatin DIII Analis Kesehatan 3 th Sesuai jadwal dinas -
Kartika Agustina DIII Analis Kesehatan 4 th Sesuai jadwal dinas -
Farizal L. DIII Analis Kesehatan 2 th Sesuai jadwal dinas -
Dwi furi DIII Analis Kesehatan 3 th Sesuai jadwal dinas -

c. Tenaga Administrasi
FREKUENSI TEMPAT
LAMA
NAMA PENDIDIKAN KEHADIRAN (JADWAL TUGAS
BEKERJA
PRAKTIK) LAINNYA
Tri Sulistyanto SMK 15 th Sesuai jadwal dinas -
M. Fadhil C. SMA 10 th Sesuai jadwal dinas -

4. Pencatatan dan Pelaporan

a. Dokumen
ADA
TIDAK
JENIS DOKUMEN TIDAK KETERANGAN
LENGKAP ADA
LENGKAP
1. Instruksi kerja V
2. Spesifikasi alat V
3. Tabel kalibrasi V
4. Nilai rujukan V
5. Bagan/alur kerja V
6. Buku pelaporan: V
 - Buku induk V
- Rujukan V
- Pemantapan V
mutu internal

b. Pemantapan Mutu
ISI REKAMAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Form hasil pemeriksaan V
2. Rekaman kalibrasi V
3. Dokumen pendukung
a. Kartu stok V
b. Kartu pemeliharaan alat V
c. Catatan kondisi specimen V
d. Grafik PMI V
e. Sertifikat PME V

c. Prosedur
ISI PROSEDUR ADA TIDAK KETERANGAN
a. Pengadaan bahan/reagen V
b. Pengadaan peralatan V
c. Penerimaan reagen/peralatan V
d. Penyimpanan reagen dan V
peralatan
e. Pengeluaran reagen dan V
peralatan
f. Pemantapan mutu V
g. Kesehatan dan keselamatan V
kerja
h. Penanganan limbah V

5. Pemeriksaan Laboratorium
NO. JENIS PEMERIKSAAN KEMAMPUAN MAMPU TIDAK MAMPU
1. HEMATOLOGI
Kadar Hb Hematology analyzer V
Hitung Leukosit Hematology analyzer V
Hitung Trombosit Hematology analyzer V
Hitung Eritrosit Hematology analyzer V
Hitung jenis Leukosit Mikroskopis V
Laju Endap Darah Westerngreen V
Gol. Darah ABO dan Rh Aglutinasi V
Nilai Hematokrit Hematology analyzer V
 2. URINALISIS
Benda keton Carik celup, urin analyzer V
Berat jenis Carik celup, urin analyzer V
Bilirubin Carik celup, urin analyzer V
Darah samar Carik celup, urin analyzer V
Glukosa Carik celup, urin analyzer V
Ph Carik celup, urin analyzer V
Protein Carik celup, urin analyzer V
Sedimen Mikroskopis V
Urobilinogen Carik celup, urin analyzer V
Warna, bau, kejernihan Makroskopis V

3. MIKROBIOLOGI
Sputum BTA Mikroskopis V

4. KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu Semi automatic V
SGOT Semi automatic V
SGPT Semi automatic V
Kreatinin Semi automatic V
Ureum Semi automatic V

5. SEROLOGI
HBsAg Elisa V
TPHA Aglutinasi V
VDRL Aglutinasi V

6. Tes Kehamilan Rapid V

test/imunokromatografi
7. NAPZA
Opiat Rapid V
test/imunokromatografi
Methamphetamine Rapid V
test/imunokromatografi
Canabis Rapid V
test/imunokromatografi

a. Perlengkapan dan Keselamatan Laboratorium

JUMLAH
NO. JENIS PERLENGKAPAN ADA TIDAK ADA
MINIMAL
1. Alat bantu pipet/bulb 2 buah V
2. Alat pemadam api (di setiap 1 buah V
ruangan)
3. Desinfeksi (kaporit, kapas, Secukupnya V
alcohol)
4. Lab jas (kerah shanghai, tangan Sesuai V
panjang dibawah lutut) jumlah
petugas
5. Masker 1 buah V
6. Pemotong jarum dan wadah 1 buah V
pembuangan
7. Perlengkapan PPPK 1 set V
8. Pipet container/tempat 1 buah V
merendam pipet habis pakai
9. Sarung tangan Secukupnya V
 10. Klem tabung (tube holder) 1 buah V
11 Wastafel untuk cuci tangan 1 buah V
12. Eye washer 1 buah V

b. Pemantapan Mutu
1. Pemantapan Mutu Eksternal (lampirkan hasil)
NO. BIDANG TAHUN PENYELENGGARA PARAMETER HASIL
1. Hematologi 2021 PDS-PATKLIN SEMUA BAIK
2. NAPZA - - - -
3. Kimia klinik 2021 PDS-PATKLIN SEMUA BAIK
4. Serologi - - - -
(Imunologi)
5. Mikrobiologi - - - -
6. Urinalisis - - - -

2. Pemantapan Mutu Internal

ISI REKAMAN ADA TIDAK KETERANGAN
1. Protap
a. Persiapan pasien V
b. Pengambilan dan V
pengolahan specimen
c. Kalibrasi peralatan V
d. Uji kualitas air V
e. Uji kualitas reagen V
f. Uji kualitas antigen dan V
antisera
g. Uji ketelitian dan V
ketepatan
h. Pencatatan dan pelaporan V
2. Form Hasil pemeriksaan V
3. Rekaman kalibrasi V
4. Dokumen pendukung
a. Kartu stok V
b. Kartu pemeliharaan alat V
c. Catatan kondisi specimen V
d. Grafik PMI V
e. Sertifikat PME V

K. PELAYANAN RADIOLOGI
1. Pengorganisasian
a. Struktur organisasi radiologi (bagan) : Ada
b. Bagan/alur pelayanan radiologi : Ada
c. Alur pelayanan radiologi dapat memastikan pemeriksaan CPMI terpisah dari
pemeriksaan pasien umum : Ya

2. Administrasi
a. Pelayanan dilakukan atas permintaan tertulis dari dokter : Ya
b. Pembacaan dilakukan oleh dokter spesialis radiologi : Ya
 c. Setiap pasien memiliki catatan medik tersendiri : Ya
d. Tata usaha mencatat data tentang jumlah dan jenis pelayanan radiodiagnostik : Ya
e. Hasil pembacaan telah diterima dalam waktu kurang dari 24 jam : Ya

3. Perizinan
a. Perizinan pelayanan dari Dinkes Kab/Kota : Ya
b. Perizinan pemanfaatan alat dari BAPETEN : Ya

4. Sarana dan Prasarana

NO SESUA TIDAK
JENIS RUANG JUMLAH,LUAS & SPESIFIKASI
. I SESUAI
a. Ruang Foto 1. Ketebalan dinding
- Bata merah dengan ketebalan 25
cm dan kerapatan jenis 2,2
g/cm3 atau beton dengan
ketebalan 20 cm atau setara
dengan 2 mm timah hitam (Pb)
sehingga tingkat radiasi di sekitar
ruangan pesawat sinar-X tidak
melampaui Nilai Batas Dosis 1
mSv/tahun
2. Pintu dan ventilasi
- Pintu ruangan pesawat sinar-X
dilapisi dengan timah hitam
dengan ketebalan tertentu
sehingga tingkat radiasi di sekitar
ruangan pesawat sinar-X tidak
melampaui Nilai Batas Dosis 1
mSv/tahun
- Ventilasi setinggi 2 meter dari
lantai sebelah luar agar orang di
luar tidak terkena paparan
radiasi
- Di atas pintu masuk ruang
pemeriksaan dipasang lampu
merah yang menyala pada saat
pesawat dihidupkan sebagai
tanda sedang dilakukan
penyinaran (lampu peringatan
tanda bahaya radiasi)
3. Pada tiap-tiap sambungan Pb dibuat
tumpeng tindih/overlapping
4. Ukuran ruangan:
- Alat dengan kekuatan s/d 125 KV
: 4m (p) x 3m (l) x 2,8 m (t)
- Alat dengan kekuatan >125 KV :
6,5m (p) x 4m (l) x 2,8m (t)
b. Ruang Baca - Terpisah dengan ruang pemeriksaan
Hasil - Luas : disesuaikan dengan
kebutuhan, minimal 2m (p) x 2m (l)
x 2,7m (t)
- Dapat menampung : 1 buah meja
kerja, 2 buah kursi, dan 1 buah
lemari
 - Perlengkapan : light box
c. Ruang 1. Ukuran
penempatan - Automatic Processing :
Automatic Film sebaiknya bujur
Processor sangkar luas 7 m2 ,
tinggi 2,8 m
2. Lantai
- Tidak menyerap air dan
tahan terhadap cairan
processing
- Tidak licin dan mudah
dibersihkan
3. Dinding
- Warna cerah : seperti
merah jambu, krim, dll
- Mudah dibersihkan
- Tidak menyerap
air/keramik

d. Ruang ganti 1 ruangan, luas : disesuaikan dengan

kebutuhan, minimal 1m (p) x 1,5m (l) x
2,7m (t) dan dilengkapi dengan lemari
baju/locker

5. Ketenagaan
a. Penanggungjawab Pelayanan Radiologi
FREKUENSI TEMPAT
LAMA
NAMA PENDIDIKAN KEHADIRAN TUGAS
BEKERJA
(JADWAL PRAKTIK) LAINNYA

b. Tenaga Teknis Radiologi

FREKUENSI TEMPAT
LAMA
NAMA PENDIDIKAN KEHADIRAN TUGAS
BEKERJA
(JADWAL PRAKTIK) LAINNYA

c. Tenaga Administrasi
TEMPAT
LAMA FREKUENSI
NAMA PENDIDIKAN TUGAS
BEKERJA KEHADIRAN
LAINNYA

6. Peralatan
JUMLAH
NO. ALAT ADA TIDAK ADA
MINIMAL
1. X-ray Fixed Unit an 1 buah
 computerize/digital radiography
2. Kelengkapan:
- Viewing box 1 unit
- Safe light 1 unit
3. Proteksi radiasi:
- Lead apron, tebal 0,25-0,5 Sesuai kebutuhan
mmPb
- Thermoluminescent Sesuai jumlah
dosimeter pekerja radiasi

7. Sistem Pencatatan dan Pelaporan

ADA TIDAK
1. Pencatatan jumlah pasien
a. Harian
b. Bulanan
c. Kejadian akibat kecelakaan radiasi
2. Pencatatan peralatan (daftar inventarisasi peralatan)
radiodiagnostik

8. Keamanan Kerja Radiologi

a. Tabir mobile (Screen Lead Glass) minimal 200 cm (t) x 100 cm (l) setara 2 mm Pb,
ukuran kaca sesuai kebutuhan, tebal 2 mm Pb :
b. Lampu indicator radiasi (Save Light) :
c. Alat pemadam kebakaran
d. Alarm :

9. Penanganan Limbah
a. KSO dengan institusi lain :
b. Punya sendiri, digabung dengan penanganan limbah cair sarana pemeriksaan CPMI
yang bersangkutan :

10. Pemantapan Mutu

a. Pelatihan dokter radiologi 2 tahun terakhir :
b. Pelatihan pemantapan mutu radiographer 2 tahun terakhir :
c. Kalibrasi alat :
d. Dokumen perawatan alat :
e. Nama penanggungjawab alat :
f. Peralatan Quality Control

11. Dokumen yang Harus Dilampirkan

1. Umum 1. Surat Perizinan Berusaha Fasyankes (RS/Klinik Utama)
2. Penanggungjawab
- SIP penanggungjawab
- Bukti penunjukan sebagai penanggungjawab sarana
kesehatan
3. Sertifikat akreditasi
 4. Copy Struktur Organisasi + Foto
5. Copy bagan/alur pemeriksaan keseluruhan
6. Self Assessment informasi umum yang telah diisi
2. Fisik dan Jiwa 1. Copy struktur organisasi di bagian pemeriksaan fisik dan
jiwa
2. Tugas pokok dan fungsi tenaga di bagian pemeriksaan
fisik dan jiwa
3. Alur pemeriksaan di bagian fisik dan jiwa
4. Fotocopy SIP Dokter Spesialis Penyakit Dalam
5. Fotocopy SIP Dokter lainnya di bagian pemeriksaan fisik
dan jiwa
6. Fotocopy STR/SIK tenaga Kesehatan lainnya di bagian fisik
dan jiwa
7. Fotocopy ijazah bagi seluruh tenaga teknis di bagian fisik
dan jiwa
8. Fotocopy tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis
9. Perjanjian Kerjasama pengolahan limbah bagi sarana
Kesehatan yang tidak memiliki IPAL
10. Self Assessment berkas pemeriksaan fisik dan jiwa yang
telah diisi
3. Laboratoriunm 1. Copy struktur organisasi di bagian pemeriksaan
laboratorium
2. Tugas pokok dan fungsi tenaga di bagian laboratorium
3. Alur pemeriksaan di bagian laboratorium
4. Fotocopy SIP Dokter Spesialis Patologi Klinik
5. Fotocopy SIP Dokter lainnya di laboratorium
6. Fotocopy STR/SIK tenaga Kesehatan lainnya di
laboratorium
7. Fotocopy ijazah bagi seluruh tenaga teknis di
laboratorium
8. Fotocopy tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis
9. Sertifikat hasil Pemantapan Mutu Ekternal (PME) yang
diikuti
10. Fotocopy prosedur :
a. Pengadaan bahan/reagen
b. Pengadaan peralatan
c. Penerimaan reagen/peralatan
d. Penyimpanan reagen dan peralatan
e. Pengeluaran reagen dan peralatan
f. Pemantapan mutu
g. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
11. Self Assessment berkas pemeriksaan laboratorium yang
telah diisi
4. Radiologi 1. Copy struktur organisasi di bagian radiologi
2. Tugas pokok dan fungsi tenaga di bagian radiologi
3. Alur pemeriksaan di bagian radiologi
4. Fotocopy SIP Dokter Spesialis Radiologi
5. Fotocopy SIP Dokter lainnya di bagian Radiologi
6. Fotocopy STR/SIK tenaga Radiographer
7. Fotocopy SIB bagi PPR
8. Fotocopy ijazah bagi seluruh tenaga teknis di radiologi
9. Fotocopy tanda bukti pelatihan PPR
10. Fotocopy tanda bukti pelatihan bagi tenaga teknis
11. Fotocopy izin pemanfaatan alat dari Bappeten
12. Fotocopy prosedur :
13. Self Assessment berkas pemeriksaan radiologi yang telah
diisi
5. Profil Organisasi