NAMA PESERTA : Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Terakhir :

SMA/D3/S1
Email
Jabatan HP/Direct Phone
Perusahaan Pribadi

NAMA PESERTA : Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Terakhir :

SMA/D3/S1
Email
Jabatan HP/Direct Phone
Perusahaan Pribadi

NAMA PESERTA : Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Terakhir :

SMA/D3/S1
Email
Jabatan HP/Direct Phone
Perusahaan Pribadi

We are The Accredited Training Provider

Of the following organizations

FORMULIR PENDAFTARAN PUBLIC TRAINING PETUGAS P3K

PENDAFTARAN : PERUSAHAAN PRIBADI

JUDUL TRAINING :
TANGGAL TRAINING : LOKASI TRAINING :
NAMA / PERUSAHAAN :

ALAMAT PERUSAHAAN :
KODEPOS :

ALAMAT PENGIRIMAN :
SERTIFIKAT (Jika Berbeda
dengan Alamat yang diatas) KODEPOS :

NO. TELEPON : EXT : FAX :

PIC TRAINING : JABATAN :
PIC FINANCE : JABATAN :
EMAIL PIC TRAINING : FINANCE :

1. Isi secara lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf capital, tidak diperkenankan menggunakan tulis tangan
2. Peserta atas sponsor Perusahaan, sertifikat akan dikirim ke Alamat Pengiriman Sertifikat
3. Peserta atas nama pribadi, sertifikat akan dikirim ke alamat Peserta
4. Formulir ini harap dikembalikan melalui email : info@phitagoras.co.id
5. Pengembalian Formulir dilampirkan dengan fotokopi KTP, fotokopi Ijazah terakhir dan sertifikat terkait training
yang Anda ikuti (jika ada)

Head Office :
PT. Phitagoras Global Duta
Ruko Golden Boulevard Blok Q19
Jl. Pahlawan Seribu - BSD City,
Serpong – Tangerang Selatan 15322
Phone : 021 – 53161424, 021 -- 53161425
Email : info@phitagoras.co.id
KETENTUAN PEMBAYARAN